В современную эпоху значительно возросло количество так называемых «горячих точек», природных и антропогенных катастроф в различных регионах планеты. Наша земля буквально охвачена эпидемиями тяжких и жестоких преступлений против личности. Эти ситуации характеризуются, прежде всего, катастрофически разрушительным воздействием на психику человека вызывая у него травматический стресс, психологические последствия которого в крайнем своем проявлении выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве, возникающем как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Иными словами посттравматическое стрессовое расстройство - это комплекс психических нарушений, возникающих в связи с экстремальными ситуациями, развивающийся после острой реакции человека на стресс, которая может характеризоваться растерянностью, страхом, психомоторным возбуждением или ступором, паническими реакциями, сужением сознания, мнестическими нарушениями, а также нарушениями, отражающими характер экстремального воздействия.
Таким образом, в основе ПТСР, лежит психическая травма, определяемая как «экстраординарное событие» для конкретной личности, способная вызвать тяжелый психический стресс и сопровождаться негативным спектром эмоций (интенсивным страхом, чувством беспомощности или ужасом и др.).
Наиболее серьезные катастрофические последствия для экономики и демографии, и в отдельности для психики человека, представляет самое страшное общемировое явление, свойственное человеческой популяции, неотъемлемый бич человечества во все времена – война, или как принято в современности обозначать так называемые «локальные конфликты». Война наносит травмы всему обществу, каждой личности как бы далеко от непосредственных военных действий человек ни находился, как бы он ни делал вид, что это его не касается. Но наиболее уязвимыми при этом всегда становятся самые незащищенные – это дети. Травматические события оставляют неизгладимый след в психике ребенка. На глубинном уровне происходит трансформация психики, развивающейся личности, изменяется вся ее структура. Способности, убеждения, ценности, идентичность – меняется все. Выражаясь метафорически можно сказать, что личность «разбивается на осколки». Поэтому большинство детей, получивших психологические травмы в результате ведения военных действий в Чеченской Республике, делят свою жизнь на «до» и «после» травматического события. То есть воспоминания о психотравматическом прошлом, сами собой образующие синдром повторного репереживания, обладают наибольшей устойчивостью и становятся детерминантами патопсихологической картине индивидов.
Поэтому, исходя из вышеперечисленного, главной целью проведенного нами исследования стало изучение синдрома интрузии (повторения) в структуре посттравматического стрессового расстройства на примере учащихся старших классов средних школ Чеченской Республики.
Гипотезой исследования стали положения о том, что синдром повторения посттравматического расстройства является наиболее устойчивой категорией, сохраняется длительное время и служит пусковым механизмом обострения болезненного состояния.
Для решения поставленных задач нами использовались следующие методы:
- Теоретический анализ психологической литературы по проблеме исследования.
- Клинико-психологический метод.
- Статистический метод.
Обследование школьников проводилось с использованием Мюнхенской диагностической анкеты (МДА) по DSM-III-R [Hiller et al, 1990]. Указанный опросник базируется на диагностических критериях ПТСР, изложенных в 3-ем исправленном издании Американской Психиатрической Ассоциации "Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям" 1987 года [Каплан Г.И., Сэдок Б.Д., 1994].
Данный диагностический инструмент имеет структуру дерева принятия решений, с пропусками и переключениями в необходимых точках на другие разделы и позволяет дифференцировать симптоматику ПТСР на текущую и предшествующую моменту обследования, что представляется важным в лонгитюдных исследованиях. Анкета принята Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в систему инструментов МКБ-10 и может быть использована как основа стандартизованного психиатрического интервью [Хавенаар И. М., 1996].
Указанный диагностический стандарт широко применяется Чеченской Республике при реализации различных социальных программ. Исследование проводилось с 2007 по 2008 года.
Итак, глубокий социально-экономический и политический кризис, начавшийся в России 1991 г., принял крайние формы в ЧР. Сепаратистские настроения руководства республики того периода привели к открытому конфликту с федеральным центром, который вылился в масштабные военные действия с использованием военной авиации, артиллерии и тяжелой бронетехники. Активные военные действия проходили в два этапа. Первый этап – с декабря 1994 г. до сентября 1996 г., второй этап – с сентября 1999 г. до 2004 г. В итоге население ЧР почти 13 лет жило в условиях антропогенной чрезвычайной ситуации. За этот период, по разным оценкам, погибло от 150 до 200 тысяч человек. Оказались полностью разрушенными г. Грозный и сотни других населенных пунктов (в том числе и г. Аргун), разрушена вся социальная инфраструктура и производственный комплекс. Более 250 тысяч человек, спасаясь от войны, выехали за пределы ЧР, и в течение четырех лет жили в лагерях беженцев в сопредельных с Чечней регионах. Многие годы большинство жителей республики были лишены элементарных условий жизнеобеспечения: газа, электрического освящения, чистой водопроводной воды. Все это позволяет считать, что население Чеченской Республики длительное время находилось под воздействием комплекса военных, социально-экономических и психологических патогенных факторов, способных вызвать значительные расстройства психического здоровья. Однако данные о частоте этих расстройств, в том числе ПТСР, их структуре и выраженности отсутствовали, что потребовало проведения специального исследования по изучению состояния психического здоровья населения ЧР.
Для реализации поставленной цели, нами было обследовано 154 человека - учащихся старших классов (10-11 классы) общеобразовательных учреждений (СШ№№2-4) г. Аргун, в возрасте от 15 до 17 лет. Поскольку данный населенный пункт находится в центре ЧР, через него проходят основные «артерии», ведущие в разные направления республики, в нем разворачивались наиболее драматические события. Город Аргун – третий по административной значимости населенный пункт после Грозного и Гудермеса, с населением около 35-40 тысяч человек. Несмотря на то, что население города, длительное время подвергалось воздействию психотравмирующих факторов военного времени, здесь не проводилось никаких психосоциальных программ учащимися общеобразовательных школ, а частота и структура имеющихся проблем психического здоровья оставалась неизученной. Но и сами люди, прежде всего, заботясь о сохранении физического здоровья, не уделяли должного внимания своему психическому состоянию, не представляя, что может быть по другому.
В ходе первой военной компании 1994-1996гг. большинство жителей покинуло город, как только начались военные действия. В результате первой кампании городу был нанесен серьезный ущерб. В ходе второй военной кампании 1999-2004 гг. многие жители остались в городе, а большинство тех, кто покинул город, вернулись обратно, как только федеральные войска заняли город. Однако желаемое спокойствие в город так и не пришло. Начиная с 2000 по 2004гг. в городе ежедневно происходили убийства, внесудебные казни, террористические акции, взрывы, обстрелы и, жесткие зачистки с многочисленными нарушениями прав человека. Многие из старшеклассников, которых мы обследовали в рамках психодиагностической работы по ПТСР, являются прямыми свидетелями и жертвами тех жестоких событий. В тот период им было примерно от 10 до 13 лет, и учились они соответственно в 4-6 классах. Как показывают многочисленные исследования, этот возраст наиболее восприимчив к психотравмирующим ситуациям, и имеет тенденцию к сохранению травматического опыта, который начинает влиять на становление и развитие личности. К тому же нельзя не учитывать влияние социального фактора иного рода – это то, что показывает Анна Фрейд в книге «Война и дети» - важность эмоциональных реакций родителей и способы передачи их эмоций ребенку. Родители, которые оставались относительно спокойными во время травматического события, защищали, таким образом, ребенка от травматизации. В то время как родители, громко выражающие свои отчаяния, брали на себя риск передать свой ужас детям Фрейд А., 1943. А как могли вести себя чеченские родители, не владеющие специальными психологическими знаниями и навыками не трудно догадаться. Если в семье были взрослые дети мужского пола, то степень волнения и переживания родителей была крайне высокой, в то время как семьи с малолетними детьми могли находиться в относительном спокойствии на период, пока их детям не исполнилось 17-18 лет.
Для более наглядной иллюстрации сложившейся картины, мы вывели полученные результаты обследования школьников в общую диаграмму:
Диаграмма1
Распространенность частоты симптомов ПТСР среди учащихся СШ №№2/4
г. Аргун (n=154) (%)
B – 35.75%
C – 23.85%
D – 25.66%
Результаты обследования учащихся обеих школ (СШ №2/4, 154 старшеклассника) по показателям кластеров B-C-D в целом идентичны, при 48.7% (А) психотравмированных школьников, доминирующим является синдром вторжения травмы или репереживания.
Анализ результатов обследования симптоматики ПТСР в обеих школах г. Аргун, показывает, что пограничная или клиническая картина ПТСР характерна для 8.44% обследованным учащимся. В то же время примерно у 20% учащихся старших классов выявлен субклинический уровень ПТСР, менее сильно сказывающийся на социально-личностной, когнитивной, поведенческой, эмоциональной и волевой сферах учащихся, по сравнению учащимися с клиническим уровнем ПТСР.
Выявлены следующие общие показатели выраженности симптомов синдрома вторжения травмы по критерию B: у 42% обследованных школьников отмечается возврат неприятных воспоминаний о событии; у 40% - повторяющиеся навязчивые сны о ситуации; у 34% старшеклассников выявлено интенсивная психологическая подавленность в событиях, напоминающих какой-либо аспект травмирующего события и 27% обследованных испытывают внезапные действия или чувства, как будто травмирующая ситуация случилась заново.
В целом, на основе проведенного исследования в обеих школах, о синдроме репереживания, можно сказать, что экстремальное прошлое «держит» примерно от 30 до 40% обследованных старшеклассников путем тяжелых и ярких психотравматических воспоминаний, навязчиво всплывающих иногда в памяти. Это говорит о вероятности, что любые внешние стимулы, схожие с негативными психотравмирующими событиями прошлого могут спровоцировать возобновление переживания травматического опыта и даже заставить пережить психотравму заново. Следствием такого состояния, длящегося от нескольких секунд до нескольких часов – сильнейший стресс, такой же или почти такой же силы, какой был при первичной травматизации. Человек с подобным течением симптоматики синдрома вторжения травмы, неосознанно стремится к повторному проигрыванию пережитых ситуаций. Поскольку травматическое событие, которое пережили испытуемые, были связаны с насилием. То соответственно вторичное проигрывание этих событий, так же будет сопровождаться актами насилия, проявляемого как в отношении самого больного, так и в отношении окружающих его людей.
Как показано в диаграмме 1, следующим по выраженности у обследованных старшеклассников отмечен синдром избегания (блок C), с доминантным по распространенности симптомом - попытки избегания деятельности или ситуаций, вызывающих воспоминания о травме – отмечен у 36% обследованных. Это говорит о том, что указанный процент обследованных старшеклассников, реализует тип реагирования через сознательное вытеснение травматического опыта из сознания. Испытуемые порой могут предпринимать титанические усилия по избеганию мыслей, чувств, разговоров, мест, людей, связанных с источником психотравмы. Одним из механизмов достижения подобной цели, служит выявленная у 14% учащихся обеих школ, так называемая психогенная амнезия – состояние, когда важные аспекты травмы блокируются. Воспоминания носят несвязанный, отрывочный характер, в них много провалов и не стыковок.
34% и 31% обследованных школьников характеризуются симптоматикой синдрома гиперактивности - раздражительностью или вспышками гнева и преувеличенной реакцией на какую-либо неожиданность. А трудности при засыпании (беспокойный сон) и повышенный уровень бодрствования отмечены у 26% и 24% школьников. Подобная посттравматическая симптоматика сопряжена такими психическими нарушениями, как расстройства сна и раздражительность - как основные проявления тревоги, состояния схожие с паническим расстройством, агрессивность, безудержность, расстройства памяти, повышенная бдительность (не далекая при сильной выраженности от развернутой паранойи), которые более отягощено, прослеживаются при пограничных состояниях посттравматического стрессового расстройства.
Страх, как известно, порождает агрессию. Высокие показатели распространенности раздражительности или вспышек гнева, и как следствие агрессивности, свидетельствуют о паранойяльных реакциях и признаках параноидного поведения, связанного с постоянной гипербдительностью и подозрительностью. Параноидное поведение в свою очередь возникает вследствие перенесения способов поведения, которые были естественны и адекватны в экстремальной ситуации, в мирную жизнь. В результате складывается мироощущение и, своего рода, мировоззрение, задающее постоянный поиск врагов и осмысляющее людей и мир как опасный и угрожающий. Это может свидетельствовать о том, что обследованные нами школьники имеют риск потерять способность абстрагировать значимое от не значимого, а, значит, умения гибко реагировать на изменения окружающей среды, с вероятной реализацией и формированием дезадаптивного типа поведения. Пребывание в состоянии постоянной гипербдительности, напряжения и страха порождает серьезные трудности в обучении, усвоении любой новой информации, освоении любых новых навыков, и, что еще печальнее, ведет к утрате ранее приобретенных умений. Этому могут еще способствовать и депрессивные тенденции, формирующиеся под воздействием негативных факторов. Перечисленные сложности в обучении, в усвоении новой информации, связаны также с затруднениями в концентрации внимания и некоторыми нарушениями памяти. Трудности с концентрацией внимания являются также следствием депрессивности. К тому же нельзя забывать и о наиболее выраженном синдроме репереживания, еще больше отягощающего травмированную психику формирующейся личности школьника.
Хотя обе обследованные нами школы, располагались г. Аргун ситуация вокруг школ по частоте психотравмирующих событий была совершенно разной. Одна школа – СШ.№4 – была в эпицентре различных ситуаций, жители этого района в целом и дети, посещающие эту школу, в частности значительно чаще подвергались серьезной опасности, чем учащиеся школы №2, которая находилась в относительно «мирном» районе. Даже здание школы №4 подверглось более сильным разрушениям, что являлось дополнительным патогенным фактором на психическое здоровье учащихся.
Таким образом, была обнаружена «небольшая» разница (обусловленная различным уровнем частоты травматизации на относительно небольшом пространстве, хотя и в пределах одного населенного пункта), в ходе проведенного одновременного исследования двух школ г. Аргун, расположенных на сравнительно небольшом расстоянии друг от друга в распространенности и выраженности среди школьников комплекса симптомов повторного переживания травмы при ПТСР. В СШ.№4 были отмечены наиболее высокие показатели распространенности симптоматики синдрома интрузии, по сравнению со СШ.№2. В школе №4 среди обследованных учащихся частота распространенности симптоматики синдрома повторного репереживания достигала до 40.85%, в то время как в СШ.№2 она составляла 32.5%. В то же время показатели распространенности симптоматики других синдромов ПТСР, в частности синдромов избегания и физиологической гиперактивности были относительно одинаковыми - 21.77% и 24.51% среди обследованных старшеклассников СШ.№4, против, соответственно 24.71% и 25.83% их сверстников в СШ.№2.
На сегодняшний день в городе наладился мир и порядок, вечером не стреляют, люди могут днем и ночью выходить на улицу, прекратились зачистки, уже давно не было таких инцидентов, как артобстрелы, терракты и т.п. Жизнь людей вернулась нормальное мирное русло. Однако это не значит, что тем или иным работникам служб задействованных в социально-реабилитационных мероприятиях следует замедлять темп работы или успокаиваться (хотя следует признать, что полноценной реабилитационной работы вовлечением всех слоев населения Чеченской Республики по проблемам посттравматического характера ни после первой, ни после второй военных кампаний не проводилось). Как показывает мировая практика, прекращение воздействия патогенных факторов экстремального характера не решает проблемы, возникшие в результате предшествующей травматизации психики. Поскольку основным условием проявления стрессовых реакций является посттравматический период жизни травмированной личности, так как симптомы ПТСР могут возникать и после длительного времени с момента первоначальной психотравмы, а психотравмированная личность уже не способна бывает адаптироваться к изменившимся в качественно лучшую сторону условиям уже мирной жизни, будучи бессознательно фиксированной, на первичной травме.
Итак, основываясь на результатах проведенного клинического исследования, мы можем констатировать:
- Распространенность ПТСР по критериям DSM-III-R составила 8.44% среди обследованных учеников старших классов общеобразовательных учреждений г. Аргун.
- Симптоматика, относящаяся ко всем кластерам диагностического инструментария, но не длящееся более одного месяца отмечена примерно у 20% обследованных школьников, что свидетельствует о субклинической форме посттравматического стрессового расстройства.
- Наиболее устойчивым среди синдромов ПТСР оказался кластер B – синдром повторного переживания травматической ситуации.
- Выявлены особенности в восприимчивости психотравматическому воздействию экстремальных ситуаций в зависимости от гендерных различий. У девочек чаще развивается ПТСР, при одинаковой частоте воздействия психотравмирующих событий.
- Выявлено различие в выраженности уровня травматизации и комплекса симптомов ПТСР среди обследованных учащихся школ г. Аргун, не смотря на сравнительно общую территориальную расположенность обследованных учебных заведений и районов проживания. Наибольшая распространенность травмированности и симптоматики ПТСР отмечена у учащихся СШ№4 г. Аргун.
Таким образом, опираясь на результаты экспериментальных данных, мы можем утверждать, что гипотеза о синдроме повторения ПТСР, который является наиболее устойчивой категорией, сохраняется длительное время и служит пусковым механизмом обострения болезненного состояния, полностью подтверждена.
В конце анализа, проведенного нами исследования, ограниченного только диагностикой ПТСР, хочется заострить внимание на главной цели специалистов данной области – это психокоррекция, которая должна быть направлена на редукцию всех симптомов ПТСР. В связи с тем, что кластер B в структуре ПТСР имеет значительную устойчивость и может оживлять болезненные состояния, необходимо использовать специальные приемы для снижения болезненности повторных переживаний. К этим методам могут относиться когнитивно-поведенческие подходы, релаксационные методы и методы переконструирования из нейро-лингвистического программирования.
Одним из наиболее важных мероприятий после диагностики ПТСР – это реабилитационные мероприятия, которые должны осуществляться и по отношению к взрослым, и по отношению к детям, переживших психотравмирующие события.
Важно отметить, что в этой работе нельзя допускать отставаний и промедлений. Каждый просроченный день закладывает все больше трудностей в реабилитационной работе и отдаляет ее положительный результат.
Список использованной литературы:
- И. Брязгунов. Посттравматическое стрессовое расстройство. Конспект врача. Научный центр здоровья детей РАМН. Наука № 58. 99.
- Идрисов К.А. Влияние биологических факторов на развитие ПТСР у населения Чеченской республики в условиях длительной локальной войны. Материалы научно-практической конференции «Чечня на рубеже веков: состояние и перспективы развития», 27 марта 2004, Грозный
- Идрисов К.А. Динамика ПТСР у гражданских лиц, переживших угрозу жизни в зоне локального военного конфликта. (Статья). Журнал «Социальная и клиническая психиатрия», №3, 2002, Москва
- Идрисов К.А. Распространенность ПТСР среди населения Чеченской республики в условиях локальной войны. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы психического здоровья населения» 22 декабря 2003, Краснодар, С.445-449
- Социально-психологическое обследование детей ЧР, получивших психологические травмы вследствие ведения военных действий. ЮНИСЕФ. Назрань. 2006.
- Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. – М.: МЕДГИЗ, 1960.
- Тарабрина Н.В. Практикум по психологии ПТСР. СПб., «ПИТЕР», 2001.
- Э. Фоа, Т. Кина и М. Дж. Фридман. Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства. М.: «Когито-Центр», 2005.
Источники из интернет:
- Ахмедова Х.Б. Оказание медико-психологической помощи гражданским лицам, имеющим посттравматические стрессовые расстройства адаптации. http://psyinfo.ru/
- Давлетшина М.В. Посттравматическое стрессовое расстройство – актуальная проблема XXI века. http://humanities.edu.ru/
- Екатерина Хмельницкая. ПТСР: определение, структура, последствия. Аналитический обзор. http://www.demos-center.ru
- Зеленова М.Е. Характер посттравматической адаптации и особенности смысложизненных ориентаций у ветеранов боевых действий в Афганистане. http://www.follow.ru/
- Л.Н. Юрьева. Факторы, потенцирующие риск развития ПТСР http://www.psyhelp.ru/
- Маклаков А.Г. и др. Проблемы прогнозирования психологических последствий локальных военных конфликтов. http://www.aquarun.ru/
- Н. Тарабрина. Критерии диагностики ПТСР. http://psychology.net.ru/
- Портнова А.А., и др. Агрессия у детей и подростков в структуре ПТСР. http://www.otrok.ru/
- Тарабрина Н.В. Психологические последствия войны. http://psychology.net.ru/
- Тарабрина Н.В.Критерии диагностики ПТСР. http://psychology.net.ru/
- Юрьева Л.Н. Кризисные состояния. http://www.krotov.info/
