В статье обосновывается применимость понятия «парадигмы» в медицинском дискурсе. Освещаются исторические факты, повлиявшие на формирование парадигмальных связей в структуре профессионального медицинского дискурса. Отмечается обусловленная прогрессом в науке коррекция единиц языка и речи.
Ключевые слова: медицинский дискурс, парадигма, нозологическая парадигма, клиническая парадигма.
Освоение представителями социума различных профессиональных сфер речевого общения и соответствующих им стереотипов социального поведения сыграло важную роль в исследовании процесса диалогового взаимодействия участников институциональных дискурсов. Научные достижения лингвистов основаны, главным образом, на материалах политического (А. В. Олянич, Е. И. Шейгал и др.), рекламного (В. И. Карасик, А. В. Олянич, Е. Ю. Ильинова, Т. Н. Колокольцева и др.), религиозного (Л. В. Балашова, Н. Н. Розанова и др.) дискурсов. Активно исследуются вопросы, отражающие функционирование языка в текстах СМИ (Е. В. Какорина, М. А. Кормилицина и др.). Не обходят вниманием исследователи и проблемы, связанные с функционированием языка в профессиональном общении медиков. Число работ, посвящённых исследованию медицинского дискурса, стремительно возрастает. В центре внимания учёных оказываются лингвопрагматический и когнитивный аспекты (С. В. Вострова, Ю. В. Рудова, Э. А. Столярова), проблемы медицинского терминообразования (С. И. Маджаева, О. В. Нашиванько, В. Ф. Новодранова), вопросы изучения речевого поведения врача в определённом круге ситуаций (Э. В. Акаева, Т. М. Багдасарян, М. И. Барсукова). Весьма ценным и продуктивным представляется аспект исследования, ориентированный на выявление закономерностей продуцирования устного медицинского дискурса врачом и пациентом, отражённых в дискурсивном знании врача (Л. С. Бейлинсон, Р. Водак, Н. В. Гончаренко, В. В. Жура). В рамках данного направления была сделана попытка определить экстралингвистическую, когнитивную, эмотивную и лингвистическую специфику медицинского дискурса, а также основные источники коммуникативных помех в нём. Несмотря на множество направлений, существующих при изучении медицинского дискурса, в работах учёных почти не освещаются вопросы, связанные с методологией данной науки.
Цель настоящей статьи — представить исторические факты, способствовавшие формированию парадигмальных связей в структуре профессионального медицинского дискурса.
Т.Кун в работе «Структура научных революций» пишет, что «формирование парадигмы <…> является признаком зрелости развития любой научной дисциплины» [1, с.36]. Медицинский дискурс как неотъемлемая часть медицинской практики должен обнаруживать прямую зависимость от современной ему научной парадигмы. В теоретически обобщённом виде возможно говорить о наличии двух исторических парадигмах: нозологической и клинической (включающей и деонтологическую).
Нозологическая парадигма. В настоящее время универсальным методом диагностики, применяемым во всех областях медицины, является сбор анамнеза. В медицинской науке анамнез определяется как «совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого и/или знающих его лиц. Изучение анамнеза, как и расспрос в целом, не просто перечень вопросов и ответов на них. От стиля беседы врача и больного зависит та психологическая совместимость, которая во многом определяет конечную цель — облегчение состояния пациента» [5, с. 53]. Очевидно, что основополагающим для составления картины заболевания и достижения терапевтической цели выступает медицинский дискурс, то есть живое непосредственное речевое взаимодействие врача и пациента. Следует отметить, что данный принцип медицинской науки наших дней явился результатом длительного процесса формирования современной научной парадигмы. Как утверждает французский врач и крупнейший философ XX века Мишель Фуко (1926–1984), «принцип, согласно которому медицинское знание формируется у самой постели больного, датируется не ранее чем концом XVIII века» [4, с.93].
Как известно, в древности болезнь представлялась наказанием богов либо внедрением в организм человека некоей сущности или враждебного духа, вызывающего различные нарушения. Подобные детали мифологической картины мира сохранились в формах суеверий и народной медицины (знахарства). Впервые мистическая природа болезни была отвергнута Гиппократом, который противопоставил ей учение о болезни как последствии естественных факторов, связанных с нарушением питания, привычек или характера человека. В произведениях косской школы, известных как «корпус Гиппократа», появляются первые описания течения заболевания. Пытаясь найти причину патологии, Гиппократ назначал лечение, заключавшееся в создании режима, при котором организм сам бы справился с болезнью. При этом лечение должно было сопровождаться наблюдением за больным.
Сочинения Аристотеля, касающиеся медицины и составляющие корпус «Parva naturalia» («Малые сочинения о природе»), посвящены темам сна, бодрствования, сновидений, памяти, чувственного восприятия, дыхания, продолжительности жизни, старения и физической смерти. Аристотель напрямую не занимался проблемой патологических процессов в человеческом организме, однако естественнонаучная парадигма, заложенная в его трудах, вместе с учением Гиппократа оказала огромное влияние на исследования Галена (II в. н. э.). Гален положил начало анатомическому изучению человеческого тела и фармакологии, а также систематизировал все представления и достижения античной медицины в виде единого учения, которое сформировало парадигму медицинской науки средневековья.
Идея Галена была подхвачена Авиценной (Абу Али Хусейн ибн Абдаллах ибн Сина, X-XI вв.), основоположником оздоровительной физкультуры. Находя причину заболеваний в механическом дряхлении мышц, связок и нервов, Авиценна рекомендовал больным физические упражнения, формирующие «глубокое дыхание», закаливание, массаж, фармакологические препараты, соблюдение гигиены. Под лечением в системе Авиценны понималась профилактика заболеваний в современном её понимании. Индивидуального подхода к пациенту ещё не существовало, при назначении лечения учитывался лишь возраст (молодость или старость) больного, а надлежащий курс лечения мог получить только состоятельный больной, социальный статус которого позволял бы ему пользоваться услугами врача.
Учения Аристотеля, Галена и Авиценны были положены в основу средневековой медицины. Только на рубеже XV-XVI вв. этой парадигме была противопоставлена «спагирическая» медицина Парацельса (Филиппа Ауреола Теофраста Бомбаста фон Гогенхайма), базой которой послужил «корпус Гиппократа». В учении о человеке как микрокосме Парацельс сформировал принцип подобия, лежащий в основе современной гомеопатии, а в медицинской практике отдавал предпочтение фармакологии. Болезнь, считал Парацельс, есть следствие дисбаланса в теле человека неорганических веществ, образующих все прочие тела природы. Эта идея восходит к гиппократовскому учению о соотношении четырёх жидкостей («соков») в человеческом организме, формирующих тип темперамента, от которого, согласно «отцу медицины», зависела предрасположенность к той или иной болезни. Медицина эпохи Возрождения обязана Парацельсу актуализацией учения Гиппократа, способствовавшего обновлению научной парадигмы.
Из вышесказанного мы можем заключить, что на протяжении двух с половиной тысяч лет объектом медицины было тело человека, знания о котором ещё не были сведены в стройную систему и которое рассматривалось в отрыве от индивидуального психоэмоционального опыта пациента. «Корпус Гиппократа» способствовал становлению медицинской этики и деонтологии, совершенствованию хирургических инструментов, развитию жанра «истории болезни», описанного Гиппократом как последовательность стадий до кризиса и, в случае выживания, после него. Однако при обследовании больного методы Гиппократа, применяющиеся и поныне, — перкуссия, аускультация и пальпация — не подкреплялись сбором анамнеза.
Таким образом, парадигма медицинской науки вплоть до эпохи Просвещения была преимущественно нозологической, опыт врача основывался на своде знаний о той или иной болезни, нарушающей здоровье организма, о структурно-функциональных взаимосвязях нарушений при патологии, о причинах и механизмах развития болезней, выздоровления или смерти. «Но то, что модифицировалось беспрестанно, это решётка, следуя которой, опыт проявлялся, артикулировался в анализируемых элементах и находил дискурсивную формулировку. Не только названия болезней, не только объединение симптомов не оставались прежними, но менялись также фундаментальные перцептивные коды» [4, с.93]; «рассмотренная в своей целостности клиника появляется как новое состояние (для опыта врача) осязаемого и излагаемого: новое распределение дискретных элементов телесного пространства» [4, с.20].
Клиническая парадигма. Антропологизм культуры Нового времени оказал безусловное влияние на появление социокультурного феномена клиники: «в этой культуре медицинская мысль по полному праву заняла статус философии человека» [4, с. 295]. По утверждению М. Фуко, «Антропологическая структура» послужила «философской коннотацией для организации позитивной медицины» [4, с. 294]; «отсюда определяющее место медицины в архитектуре совокупности гуманитарных наук: более чем другие, она близка всех их поддерживающей антропологической диспозиции. Отсюда же и её авторитет в конкретных формах существования; здоровье замещает спасение — говорил Гардиа» [4, с. 294–295]. Предъявленные размышления учёного свидетельствуют о появлении новой научной парадигмы. В его работе «Рождение клиники» переход от нозологической парадигмы к клинической характеризовался следующими факторами: «реорганизация элементов, образующих патологический феномен (грамматика знаков заменила ботанику симптомов), определение линейных серий болезненных событий (в противоположность запутанному клубку нозологических видов), артикулирование болезни в терминах организма (исчезновение общих заболеваний, группировавших симптомы в логическую фигуру к выгоде идеи status localis, размещавшей бытие болезни с её причинами и результатами в трёхмерном пространстве)» [4, с.21].
Появление клиники как исторического факта, подчёркивал М. Фуко, «должно быть удостоверено системой этих реорганизаций. Эта новая структура отмечается, но, конечно, не исчерпывается, мелким и решительным изменением, замещающим вопрос: “Что с Вами?”, с которого начинался в XVIII веке диалог врача и больного с его собственной грамматикой и стилем, другим, в котором мы узнаём игру клиники и принцип всего дискурса: “Где у Вас болит?”. Начиная с этого момента, все связи означающего и означаемого перераспределяются на всех уровнях: между симптомами, которые означают, и болезнью, которая означается; между описанием и тем, что оно описывает; между событием и тем, что оно прогнозирует; между повреждением и болью, которая о нём сигнализирует, и т. д». [4, с.21].
Для нас весьма существенным представляется перераспределение речевых средств в соответствии с новой системой знаний, на которое обращает внимание М. Фуко. Так, в некоторых художественных произведениях сохранились фрагменты диалогов доктора с больным, из которых очевидно, что до появления клиники в общении врача с пациентом преобладали фатические речевые жанры, речевой жанр медицинского предписания, речевой жанр доказательства (в частности, по отношению к авторитету медицины), речевой жанр сентенции, речевой жанр постановки диагноза, иногда мнимонаучного, оформленного с помощью терминов средневековой медицины. Речь доктора изобиловала греческими и латинскими терминами — наименованиями болезней и анатомической лексикой, что считалось признаком «учёности» и, следовательно, профессиональной компетенции. По мнению М. Фуко, это придавало профессии «некоторый медицинский эзотеризм <…> что заставлял говорить на латыни медиков Мольера: тогда речь шла только о том, чтобы не быть понятым и сохранять на уровне доходов языкакорпоративные привилегии профессии…» [4, с. 178].
В период становления парадигмы Нового времени невозможно говорить и о сугубо институциональном дискурсе, поскольку, как правило, при посещении врача имел место бытовой дискурс с элементами профессионального, относящимися к этиологии, патогенезу и идентификации болезни согласно общепринятой номенклатуре и классификации. Подобная доминировавшая нарративно-нозологическая модель речевого поведения врача безусловно не отвечала достижениям медицины Нового времени и требованиям, выдвигаемым новой парадигмой. В связи с этим отношение к доктору-нозологу становилось ироническим, а иногда даже сатирическим (например, в сцене постановки диагноза в IX явлении пьесы Мольера «Мнимый больной»). Отсутствие сложной схемы анамнеза исключало возможность тесного сотрудничества между доктором и пациентом. При этом игнорирование собственных патологических переживаний больного, неучитывание имманентной стороны патологического процесса предполагало полную пассивность пациента и, независимо от доверия или недоверия к доктору, вверение своего здоровья его профессиональной компетенции. Вопрос, типичный для пациента XVII века, был не «Чем я болен?», а, например, известный нам по упомянутой пьесе Мольера: «Скажите, доктор, как вы меня находите?». Такой элемент псевдоинституционального дискурса свидетельствует о том, насколько нозологически описательной была медицина до становления клиники.
Становлению института клиники в Европе способствовали социальные изменения в эпоху французской Республики. Это было связано не только с наследием деятелей Просвещения, тенденцией к антропологизму и развитием естественнонаучных, следовательно, и медицинских знаний, но и с официальной антиклерикальной политикой. Были упразднены «богоугодные заведения» при монастырях — в отличие от частнопрактикующих врачей, это было единственное место, где населению оказывалась медицинская помощь, пусть даже не вполне квалифицированная. На смену им пришли муниципальные госпитальные учреждения, позволившие наблюдать, диагностировать и оказывать лечение множеству пациентов, находящихся на лечении одновременно и сгруппированных по болезням одного типа, что значительно увеличило статистическую обработку историй болезни и результативность лечения. Благодаря тому, что при таких больничных учреждениях стали располагать и морги, анатомы впервые получили возможность делать вскрытие непосредственно после факта смерти и получать бесценные сведения о морфологии человека и патоморфогенезе, недоступные ранее вследствие исчезновения либо редукции многих признаков в процессе естественного распада. Таким образом начали устанавливаться причинно-следственные связи между различными сферами медицинского знания. Как отмечает М.Фуко, «Эту реформу характеризует то, что новое уравновешивание медицины вокруг клиники коррелирует в ней с теоретически расширенным обучением. В тот момент, когда формируется практический опыт, приобретённый путём исследования самого больного, необходимо связать частное знание с общей системой знаний» [4, с. 117]. В процессе патоморфологических исследований выяснилось, что одно следствие (например, локализованная боль) может иметь не одну причину (например, патологические процессы в разных органах и тканях), и что каждая болезнь имеет аутентичную конфигурацию симптомов. Выявлению этих симптомов должна была служить уже не нозология и не патологическая анатомия, а анамнез. В рассматриваемую эпоху стал актуален принцип: «Лечить надо не болезнь, а человека». Объектом исследования отныне является «знание на уровне непосредственного использования чувств» [4, с. 186]. Усиливается внимание к невербальным признакам патологии до их вербализации; этим, по мнению М. Фуко, определяется «истинно глубокая реорганизация не только медицинских взглядов, но и самой возможности дискурса о болезни. Сдержанность клинического дискурса (объявляемого врачами как отказ от теории, отход от систем, от философствования) отсылает к невербальным условиям, начиная с которых можно говорить: образуется общая структура, которая выкраивает и артикулирует то, что видится и то, что говорится» [4, с.21]. Рассуждая о клиническом дискурсе, в названной ранее научной работе М. Фуко ссылается на мнения прогрессивных французских врачей и философов. Так, французский врач Корвизар (Corvisart) писал в 1808 г.: «Теория почти всегда молчит или исчезает у постели больного, чтобы уступить место наблюдению и опыту. <…> На чём основываются наблюдения и опыт, если не на связи с нашими чувствами?» [Цит. по: 4, с. 186]. Подобной же мысли в клиническом описании придерживается Кондильяк, философ и автор медицинского труда «Nosographie philosophique». Учёный усматривал высказывание природных последовательностей, которые «синтаксис языка <…> воссоздаёт в своей исходной артикулированности» [4, с. 150]. Поскольку «болезнь существует лишь в элементе видимого и, следовательно, излагаемого», «клиника вводит в обращение фундаментальную для Кондильяка связь перцептивного акта с элементом языка» [4, с. 150]. Таким образом, факты восприятия патологических процессов должны быть представлены в «своей необходимой и высказываемой, то есть дискурсивной форме» [4, с. 150]. Эта обновлённая парадигма медицины как науки, подкреплённая натурфилософией, сформировала, по мнению исследователя, принцип нового дискурса: «Где у Вас болит?». Уже в «Plan general de I'enseignement dans l'Ecole de Sante de Paris (Paris, an III)» в обязательном порядке был установлен расспрос пациента, который только дополняется нозологическими процедурами: «У постели каждого больного профессор будет останавливаться на время, необходимое, чтобы его хорошо расспросить (выделено нами), надлежащим образом осмотреть. Он обратит внимание учеников на диагностические знаки и важные симптомы болезни”, затем в аудитории профессор напомнит общую историю болезней, увиденных в больничных палатах, укажет на их причины, “известные, возможные и скрытые”, сформулирует прогноз, определит “витальные”, “лечебные” или “паллиативные” назначения» [Цит. по: 4, с. 117].
Таким образом, клиническая модель общения врача и больного представляет собой результат научной парадигмы Нового времени, и формой её выражения стал медицинский дискурс. Индивидуализация является основным признаком этой разновидности институционального дискурса. Как отмечает М.Фуко, «нет иной болезни, кроме индивидуальной: не потому, что индивид реагирует на свою собственную болезнь, но потому, что действие болезни по полному праву разворачивается в форме индивидуальности» [4, с. 256]. «Концептуальный разворот» парадигмы «предоставляет клинической области новую структуру, где обсуждаемый индивид есть по меньшей мере больной человек, которого поражает патологический фактор, бесконечно воспроизводимый у всех похожих больных; где большинство констатаций более не являются просто опровержением или подтверждением, но возрастающей и теоретически бесконечной конвергенцией» [4, с. 153]. Следует отметить, что в процессе становления новой парадигмы происходят изменения и в обслуживающих её единицах речи и языка: например, дивергенция языковых единиц, конвергенция по аналогии и др. Индивидуализацией медицинского дискурса, по М. Фуко, объясняется «новая гибкость, приданная медицинскому языку. Речь не идёт более о переводе видимого в читаемое благодаря установлению двузначного соответствия и переводу видимого в знаковое за счёт универсальности кодифицирующего языка. Речь идёт, напротив, о выходе слов к чему-то утончённо качественному, всегда более конкретному, более индивидуальному, более рельефному; значению цвета, консистенции, зернистости, предпочтительности меры согласования с метафорой (величиной с..., размером как...), оценки лёгкости или трудности простых операций (разорвать, раздавить, надавить); значению интермодальных качеств (гладкость, маслянистость, шероховатость); эмпирическому сравнению и ссылке на обычность или на нормальность (более тёмный, чем в естественном состоянии…)» [4, с. 256].
Любое изменение (коррекция) содержания дисциплины, обусловленное прогрессом в науке (научными открытиями, усовершенствованием методов исследования, новыми лабораторными данными) необходимо влечёт за собой изменение в языке, обслуживающем эту науку, в частности непосредственно изменяемый её сегмент. Особо значимым с появлением клиники представляется формирование продуктивных моделей современной медицинской терминологической лексики. «В эпоху Лаеннека, — отмечает Фуко, — Алибер пытается в соответствии с химической моделью установить медицинскую номенклатуру: окончание оз указывает на общие формы поражения (гастроз, лейкоз, энтероз), окончание ит указывает на раздражение тканей, окончание рея — на выпот, разлитие и т. д». [4, с. 203]. Среди разных способов пополнения терминологической лексики наиболее продуктивным был морфологический способ, при котором образование терминов шло посредством словосложения и аффиксации. Использование различных комбинаций основ и аффиксов и существующих в языке словообразовательных моделей — как чистых (греческих или латинских), так и смешанных (греко-латинских и латино-греческих), давало возможность не только обозначать отличительные признаки нового понятия, но и отражать его место в системе существующих понятий. Словообразовательные средства, определяя границы содержания данных понятий, получали, в свою очередь, более строгую семантическую специализацию. Как отмечает В. Ф. Новодранова, «При формировании терминологии именно словообразовательные возможности языка помогают свёртыванию описательных терминологических оборотов в более короткие производные наименования. Словообразующие морфемы выполняют в терминологии классифицирующую функцию. <…> В процессе дифференциации разделов медицины происходит размежевание аффиксов, специализация их в пределах одного раздела терминологии — в каждом преобладают характерные для него средства, отражая его собственную упорядоченность и систему» [2, с. 18].
Рассуждая о том, что единицы языка и речи представляют собой организующее начало в формировании клинической парадигмы, М. Фуко подчёркивает, что «Медицина более не посвящает себя обнаружению истинной сущности под видимой индивидуальностью, она оказывается перед задачей бесконечного восприятия событий в открытом пространстве. Это и есть клиника» [4, с. 153]. Появление клиники позволяет говорить «о полном повороте языка к той области, где воспринимаемое, в своей особенности, рискует ускользнуть от словесной формы и стать окончательно невоспринимаемым из-за невозможности быть высказанным» [4, с. 256].
Литература:
- Кун Т. Структура научных революций. — М.: ООО «Издательство АСТ», 2002. — 608 с.
- Новодранова В. Ф. Латинские основы медицинской терминологии: именное словообразование: автореф. дис. на соискание учёной степени доктора филол. наук: спец. 10.02.19 «теория языка». — М., 1990. — 38 с.
- Новодранова В. Ф. Именное словообразование в латинском языке и его отражение в терминологии. LaterculivocumLatinarumetterminorum. — М.: Языки славянских культур, 2008. — 323. [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.biblioclub.ru/book/73331/
- Фуко М. Рождение клиники. — М.: Смысл, 1998. — 310 с.
- Энциклопедический словарь медицинских терминов: Т.3 / [гл. ред. Б. В. Петровский]. — М.: Советская энциклопедия. — Т. 3. — 1982. — 464 с.
