Гнездная алопеция (ГА) — актуальная и широкораспространенная патология среди детей разных возрастных групп, которая имеет преимущественно аутоиммунную этиологию. В статье изложены основные аспекты патогенеза и направления терапии на современном этапе, приведен анализ литературных данных, дающий предпосылки для дальнейшего изучения и разработки патогенетической терапии ГА у детей.
Ключевые слова: гнездная алопеция, дети, патогенез, терапия.
Актуальность. Вопросы клинического течения и направления терапии различных клинических вариантов гнездной алопеции (ГА) у детей разных возрастных периодов остаются актуальными на протяжении многих лет, так как до настоящего времени не найдено универсального метода лечения, который бы эффективно излечил алопецию. Различные авторы представляют данные, характеризующие неуклонный рост данной патологии, в том числе и у детей, составляя 8–10 % в общей доле заболеваемости дерматозами [1]. Однако истинная распространенность патологии выпадения волос значительно выше, в связи с отсутствием обращаемости за медицинской помощью. Физиологическим считается потеря до 100 волос ежедневно по всей поверхности волосистой части головы, но при воздействии различных внешних и внутренних факторов происходит нарушение синхронности смены фаз роста волос и наблюдается избыточное их выпадение [4]
Гнездная алопеция — аутоиммунное заболевание, характеризующееся образованием воспалительного клеточного инфильтрата вокруг волосяных фолликулов, состоящего из CD8+- и CD4+-лимфоцитов, макрофагов и клеток Лангерганса [6]. В развитии заболевания играют роль многие факторы: аутоиммунные, эндокринные, перенесенные острые инфекции, очаги хронической инфекции, нарушения периферической сосудистой системы и церебральных сосудов, функциональные нарушения нервной системы, дисбаланс микроэлементов, изменения реологических свойств крови, имеются указания на значение аллергизирующего фактора стрепто-стафилококковой флоры на сально-волосяной аппарат и механизмы синтеза кератина в корне волоса в сочетании с нейроэндокринными расстройствами [3]. Неблагоприятные условия окружающей среды также оказывают огромное влияние на формирование патологического процесса. У детей, проживающих в экологически неблагополучных регионах с повышенным уровнем во внешней среде тяжелых металлов, уровень их в плазме и выведение с мочой превышало предельно допустимые концентрации. У детей с тотальной алопецией по сравнению с пациентами с очаговой, на фоне повышенных показателей свинца в моче и плазме зарегистрировано достоверное снижение цинка в плазме и повышенная экскреция его с мочой. [5]
ГА также может сопровождается дистрофическими изменения ногтевых пластин, которые имеют мелкоточечные вдавливания по типу «наперстка» и (или) продольную исчерченность, в сочетании с тусклым цветом. При локальной форме эти изменения наблюдаются у 20 % больных, в то время как при тотальной и универсальной формах — в более 90 % случаев. Дистрофические изменения ногтевых пластин при малом количестве очагов алопеции — прогностически считается плохим признаком [7,8]. По стадиям течения заболевания различают острую, подострую и хроническую стадии, для каждой из которых характерна своя специфическая иммуногистологическая картина. Так, было выявлено, что на ранней стадии повреждение волосяных фолликулов обусловлено тучными клетками и макрофагами, затем в процесс вовлекаются лимфоциты Th-1, Th-2, а на хронической стадии преобладает реакция Th-1-лимфоцитов, формирующих воспалительные инфильтраты вокруг фолликулов [9, 10]. Результаты проведенных исследований S. Kawamura и соавторов полагают, что Т-клетки инфильтрата взаимодействуют с перифолликулярными или фолликулярными антигенпрезентующими клетками, в результате чего продуцируется ИФН γ, который лишает клетки кожного сосочка способности поддерживать анагенный рост волос [11]. Известно, что ИФН γ индуцирует антигены HLA-DR на кератиноцитах, экспрессия которых определяется на эпителиальных клетках фолликулов, что подтверждает участие иммунной системы в патогенезе ГА [12].
Клинические проявления острой стадии заболевания в основном представлены ощущением жжения и покалывания в очаге, при объективном осмотре очага наблюдается гиперемия и отечность различной степени выраженности, на границе очага определяются обломанные волосы в виде восклицательного знака, а также зона «расшатанных волос», шириной до 1,0 см, в которой волосы при потягивании легко удаляются.
Воспалительные явления подострой стадии менее выражены, область «расшатанных волос» не обнаруживается.
О хронической стадии заболевания свидетельствует продолжительность патологического процесса более 6 мес.
Принципы терапии ГА.
Хотя заболевание не несет в себе прямой угрозы жизни и общего состояния пациента, глубокий косметический дефект отражается на качестве жизни больного, что явилось причиной активного поиска лечения недуга на протяжении нескольких веков.
В начале ХIХ-века Bateman заметил, что аппликации веществ, приводящих к образованию пузырей и эритемы (средства на основе маисового масла, скипидара и черного перца), вызывают изменение состава перифолликулярных тканей и оказывают положительное действие при гнездной алопеции. Несмотря на прогресс медицины за последующие века, вышеописанные методы лечения по-прежнему входят в некоторые современные схемы лечения гнездной алопеции.
В первые десятилетия XX века целью лечебных воздействий было также раздражение и гиперемизация кожи, в связи с чем, лечение сводилось к втиранию сильных раздражающих средств (спиртоэфирных жидкостей с аконитом, перцем, фенолом, молочной кислотой и т. д.), приему мышьяка как общеукрепляющего и тонизирующего нервную систему средства, инъекциям пилокарпина, возбуждающим периферические М-холинореактивные структуры [2].
С середины XX века начали широко использовать и местную гормональную терапию, которая назначалась в виде аппликаций, внутриочаговых введений или в сочетании с миноксидилом [3].
С развитием физиотерапии в комплексное лечение ГА стали включать физиотерапевтические методы: токи д’Арсонваля, парафиновые аппликации, криомассаж, эритемные дозы ультрафиолетового облучения (УФО), электрофорез, индуктотермия, гальванизация, лазеротерапия, а также фотохимиотерапия в сочетании с ирритантами [13].
В комплексное лечение ГА входят средства базовой терапии, направленные на коррекцию выявленных у пациента фоновых нарушений и сопутствующих заболеваний (сосудорасширяющие препараты, седативные, дегидратирующие средства, центральные метаболиты аминокислот, ноотропы, комплексы микроэлементов и витаминов, биогенные стимуляторы, анаболики). Также используют препараты, улучшающие трофику тканей (Пантенол, Актовегин, Солкосерил), микроциркуляцию (Гепариновая мазь) [14].
Современные средства и методы лечения ГА включают неспецифические раздражающие средства (дитранол, Антралин (0,1–1,0 %), 10 % настойка красного перца, бодяга, репейное масло, 20 % раствор скипидара в касторовом масле, свежий сок лука, чеснока и др.; контактные аллергены (динитрохлорбензол (ДНХБ), дифенилциклопропенол (ДФЦП); неспецифические иммунносупрессоры (глюкокортикостероиды (ГКС), ПУВА-терапия); специфические иммуносупрессоры (циклоспорин А); препараты прямого стимулирующего воздействия на волосяные луковицы и рост волос (миноксидил); физиотерапевтические методы.
Препараты, обладающие иммуносупрессивным эффектов (глюкокортикоиды, циклоспорин, ПУВА и контактные ирританты) составляют патогенетическую группу терапевтических воздействий при ГА. Отмечена их высокая терапевтическая эффективность, отмеченная в различных исследованиях отечественных и иностранных ученых 15]. По данным Н. Г. Короткого с соавт. (2001) и Н. А. Папий (2002) в настоящее время наиболее эффективным методом лечения ГА признано местное применение ирритантов, вызывающих контактную сенсибилизацию. Однако чаще всего больные используют топические ГКС, которые применяются в виде аппликаций лосьонов, кремов и мазей. Системное применение ГКС может быть эффективным при ГА у взрослых пациентов, однако в связи с большим количеством побочных эффектов не нашло применения в педиатрической практике, так же как и внутрикожное их введение.
Широкое применение нашли раздражающие средства, включающие 10 % настойку красного перца, бодягу, свежий сок чеснока, хрен; настойки лимонника, эвкалипта, календулы; 20 % р-р скипидара в касторовом масле, 30 % прополисовую мазь и др. Применяются данные средства в стационарной стадии ГА после прекращения выпадения волос (Короткий Н. Г. с соавт., 2001).
Средством прямого воздействия на волосяные фолликулы посредством стимуляции синтеза ДНК и вазодилятации является Миноксидил, обладающий прямым эффектом на пролиферацию и дифференцировку фолликулярных кератиноцитов в условиях in vitro, а также регулирует физиологические процессы, протекающие в волосах, независимо от особенностей кровотока в данной области (Buhl A. E., 1991), а также увеличивает синтез фактора роста сосудистого эндотелия в фолликулах волос, увеличивает микрососудистую проницаемость и ангиогенез, способствует взаимной адгезии кератиноцитов волоса, повышает прочность, толщину и плотность волос. Хотя препарат противопоказан к применению лицам до 18 лет, в настоящее время он представляет большой интерес для исследования.
В последние годы, с развитием новых технологий, в том числе лазерной терапии, появился принципиально новый вид светотерапии — узкополосная фототерапия с использованием эксимерного XeCl-лазера с длиной волны 308 нм, который обеспечивает возможность воздействовать на патологически измененную пролиферацию кератиноцитов сфокусированно, исключая потенциально вредное облучение здоровой кожи. Вероятный механизм действия данного лазера связан с его иммуносупрессивным действием и способностью запускать апоптоз Т-клеток. Метод является весьма перспективным в терапии взрослых пациентов, однако данные о его применении у пациентов младше 18 лет отсутствуют.
Заключение. Таким образом, анализируя данные литературных источников, можно сделать вывод, что патогенетическая терапия ГА у детей представляет большой интерес, но сопровождается некоторыми трудностями в применении отдельных методов лечения. Терапия требует планомерного комплексного подхода с назначением методов воздействия, разрешенных в педиатрической практике.
Литература:
- Фицпатрик Т. Дерматология: атлас-справочник: пер.с англ. / Т. Фицпатрик, Р. Джонсон, К. Вульф, М. Полано, Д. Сюрмонд. — M.: Практика, 2007. — 1262 с.
- Авербах Е. В. Фотохимиотерапия больных очаговой алопецией. Клинико-иммунологическое, иммуногенетическое исследование. Дис. канд. мед. наук. М. 1985.
- Диденко И. В. Иммуноопосредованные аспекты патогенеза гнездной алопеции и методы их реабилитации. Дисс. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону. 2006.
- Хэбиф Т. Кожные болезни. Диагностика и лечение: пер. с англ. / Т. Хебиф. — М.: Медпрессинформ, 2008. — 672 с.
- Пац, Н. В. Лечение алопеции у детей / Н. В. Пац // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. -2006.- № 3. — С.8–11.
- Price. V. J Invest Dermatol Symp Proc. 2003; 8: 207–211.
- Hoffmann R., Happle R. Alopecia areata: Aktuelles uber Atiologi, Pathogenese, Klinik und Therapie // H+G Band 71, Heft 7, 1996
- Гаджигороева А. Г. Топическая иммуносупрессивная терапия гнездной алопеции в комплексных методиках с даларгином и электропунктурой: Дис.... канд. мед. наук. — М., 1999.
- Di Prima T., Claudatus J., D'Ovidio R. The therapy of AA: what, who, when, why and how? JEAVD. 2003; 17 (3).
- Gilhar A., Ullmann Y., Berkutzki T. et al. Autoimmune hair loss (alopecia areata) transferred by T-lymphocytesto human scalp explants on SCID mice // J Clin Invest. 1998; 101: 62–67.
- Sato-Kawamura M., Aiba S., Tagami H. Strong expression of CD40, CD54 and HLA-DR antigen and lack of evidence for direct cellular cytotoxicity are unique immunohistopathological features in alopecia areata // Arch Dermatol Res. 2003. — Mar; 294(12): 536–43. Epub. 2002 Dec 03.
- Basham T. Y. et al. Recomb gamma-interferon induces HLA-DR-expression on cultured human keratinocytes // J Jnvest Dermatol. 83: 88–90.
- Костина С. В., Хорева М. В., Варивода А. С., Короткий Н. Г. и др. Клиническое значение цитокинов при различных формах очаговой алопеции у детей // Современные проблемы дерматовенерологии. 2009. № 2 (5). С. 5–9.
- Baker G. Н. Psychological factors and immunity // J Psichosom Res. 1987; 31 (1): 1–10.
- Claudy A. L., Gagnaire D. Photochemotherapy for alopecia areata // Acta Drem Venereol., 1980; 60 (2): 171–172.
