На современном этапе развития российского общества особую актуальность приобретают вопросы правовой охраны главных ценностей человека его жизни и здоровья. Законы и иные нормативные акты представляют весьма важными инструментами, посредством которых может быть реализовано право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленные в Конституции России. Реальное обеспечение конституционного права человека и гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь, предусмотренное статьей 41 Конституции РФ [1] в условиях, происходящих в нашей стране социально-экономических реформ и потрясений последних лет является чрезвычайно сложной проблемой. Это относится и к такому массовому виду медицинского обслуживания, каковым является стоматологическая помощь. Значение данного сектора охраны здоровья проявляется в высоких, и при этом не имеющем тенденции к снижению, показателях стоматологической заболеваемости населения. Болезни зубов и полости рта являются самым распространенным видом патологии человеческого организма. Практически все люди (98–99 %) с раннего детства и до глубокой старости нуждаются в тех или иных видах и объемах стоматологической помощи. Поэтому как в развитых, так и в развивающихся странах мира стоматологическая служба потребляет примерно 10 % и более всех финансовых ресурсов здравоохранения. В России же финансирование стоматологической помощи в основном обеспечивается прямыми платежами самих пациентов, а государство выделяет на эти цели менее 4 % от общего объема т. н. консолидированного бюджета здравоохранения.
Одной из актуальнейших проблем современности является недооценка важности конструктивного подхода к подготовке врачей-юристов и разработке индивидуализированных гражданско-правовых договоров в практической стоматологии органами управления здравоохранением и законодателем. Частично это вызвано тем, что организационные решения в органах исполнительной власти, как правило, принимаются людьми, не имеющими достаточных знаний в области стоматологии и представляющими в основном иные базовые врачебные квалификации (врачи-терапевты, санитарные врачи, педиатры). Полагаем, для решения данной проблемы требуются врачи-юристы. Магистратура как способ получения второго высшего образования способна восполнить этот пробел. Более того, частично обучение должно быть оплачено магистранту-врачу за счет средств региональных органов управления здравоохранением. Этот же орган требуется наделить правом направления способных врачей различной специализации в определенные юридические вузы страны для получения второго высшего юридического образования.
Не соответствие уровня правового обеспечения в деятельности здравоохранения требованиям времени является фактом, не требующим доказательств. Представляется возможным согласиться с аргументированным мнением президента стоматологической Ассоциации России, главного стоматолога Минздрава Российской Федерации профессора В. К. Леонтьева о том, что «серьезная законодательная и распорядительная база, которая могла бы стать основой работы здравоохранения в новых, рыночных условиях хозяйствования, еще не создана. Фактически отечественная система здравоохранения в новых условиях функционирует, зачастую используя старые методы, опираясь на прежние, главным образом подзаконные, нормативные акты, руководствуясь устаревшими подходами и стереотипами. Отчасти это обусловлено тем, что руководство здравоохранением и принятие управленческих решений в основном осуществляется прежней номенклатурой» [2].
Известную долю ответственности за несовершенство нормативной базы здравоохранения наряду с законодателями и чиновниками должны нести и представители отечественной юридической науки, в центре внимания которых зачастую находятся вопросы правового регулирования более конъюнктурных, чем медицина, сфер деятельности, как, например, банковская, внешнеэкономическая или страховая.
В настоящей статье предпринята попытка не только предложить способ обеспечения медицины врачами-юристами, но и обосновать некоторые предложения по совершенствованию действующего в этой отрасли законодательства, выработанные на основании собственного опыта автора, являющегося врачом-стоматологом со стажем 6 лет 8 месяцев и магистрантом-юристом.
Под индивидуализированными гражданско-правовыми договорами мы понимает такой гражданско-правовой договор, заключенный между врачом -стоматологом и пациентом на основе типового договора присоединения, который отражает особенности отношений именно по поводу частного конкретного заболевания с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента.
Определяющими при создании нового правового механизма регулирования рыночных отношений в области оказания медицинских услуг остаются нормы гл. 39 Гражданского кодекса Российской Федерации «Возмездное оказание услуг» [3], но они порождают некоторую неопределенность в регулировании рассматриваемой сферы общественных отношений. Полагаем, что наряду с формированием общей правовой базы, необходимо принятие специальных правовых актов, отражающих специфику стоматологической деятельности, без которых невозможно разрешение сложных нестандартных ситуаций. Наиболее универсальным и оптимальным способом формирования прав и обязанностей врача стоматолога и пациента является гражданско-правовой договор об оказании стоматологических услуг. В российской медицинской практике договорный порядок отношений между врачом и пациентом — явление сравнительно новое, в силу чего недостаточно исследованное.
В формировании рассматриваемых договорных отношений определяющим является способ заключения договора с массовым потребителем. Целесообразно применение договора присоединения (ст.428 ГК РФ) [3]. Но такое требование исключает возможность для сторон в договоре присоединения формулировать иные условия по их соглашению. Именно в стоматологии конкретизация договора присоединения имеет актуальное значение в силу возможности индивидуального подхода к лечению и выбора пациентом как перечня необходимых действий врача, в том числе дополнительных, так и используемых врачом препаратов для лечения. Это значительно усложняет процесс заключения договора и оформления договорных отношений.
Лицо, оказывающее стоматологические услуги вынуждено для каждого их вида разрабатывать отдельные формуляры или иные стандартные формы. Лицо, намеревающееся получить соответствующую медицинскую услугу, подписывая такой формуляр должно иметь возможность выбрать количество и вид услуг и согласовывать сумму оплаты.
Наличие обязательного гражданско-правового договора на оказание стоматологических услуг позволит решить и проблему ответственности.
Одной из важных проблем правового регулирования стоматологических услуг является правовое закрепление повышенного характера (независимо от вины) как договорной, так и внедоговорной ответственности исполнителя медицинских услуг. Очевидно, что такая позиция законодателя вызвана необходимостью обеспечить более надежную правовую защиту слабой в экономическом смысле стороне обязательства — потребителю. Но правила о повышенной ответственности оказывают негативное воздействие на исследуемые отношения, особенно в условиях низкого уровня оказания медицинской помощи, несовершенства ее организации, недостаточного финансирования государства нужды здравоохранения, зарождающегося и еще не окрепшего сектора частной медицины, отсутствия развитой конкуренции на рынке медицинских услуг.
Договор об оказании стоматологических услуг, в отличие от договоров об оказании иных видов услуг, сопровождается вынужденными обстоятельствами обоснованного риска, правомерным причинением повреждений получателю услуги. Существенно отличается регулирование вопроса о качестве составляющих медицинскую услугу действий, которое чаще определяется объективными (не предписанными и не согласительными) критериями. Хотя полагаем, что положения об ожидаемом качестве оказанной стоматологической услуги могут быть закреплены в индивидуализированном гражданско-правовом договоре. Поэтому в договоре обязательно должна быть закреплена ответственность обеих сторон, а не только врача. В обязанности пациента для эффективного лечения входит четкое и регулярное исполнение предписаний врача. В противном случае врач должен быть освобожден от ответственности за не достижение ожидаемого результата.
Моральный вред может быть причинен не только врачом пациенту, но и последним врачу. В настоящее время законодатель презюмирует ответственность врача, что носит односторонний характер и не способствует созданию гармоничных отношений в данной сфере отношений, требующей доверительности для достижения эффективного лечения и скорейшего выздоровления.
Моральный вред, причиненный медицинским учреждением в результате нарушения прав, подлежит компенсации (при наличии вины учреждения) в размере, определяемом судом. Вина ответчика выражается в несоблюдении требований должной внимательности, заботливости. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных пациентом убытков (п. 35 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.04.1994 г. № 3 [4] в ред. от 06.02.2007 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» [5]).
В настоящее время Постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 26.04.2007 № 15.отменено ранее действующее Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.04.1994 № 3 «О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья» [6]. Данный вопрос регулируется Федеральным законом от 21.11.2011 года № 323-ФЗ с изм., внесенными Федеральным законом от 04.06.2014 № 145-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») [7]. Но эта проблема заслуживает отдельного исследования.
В силу формата статьи мною были очерчены проблемы, но раскрыта лишь малая часть проблем правового регулирования оказания стоматологических услуг. Предлагаю уже сегодня начать их решать как путем совершенствования действующего законодательства, так и локальным гражданско-правовым регулированием через заключение индивидуализированных гражданско-правовых договоров на основании ст. 421 ГК РФ. Увеличение в данной сфере деятельности врачей-юристов позволит правильно сформулировать и законодательно решить множество вечных проблем, возникающих в отношениях врач-пациент.
Литература:
- Конституция РФ (принята всенародным голосованием 12.12.1993) // Российская газета. № 237. 1993.
- Сибирский медицинский портал www.sibmedport.ru
- Гражданский кодекс Российской Федерации, издательство Норма, 2013гг.
- Российская газета, 08 февраля 1995 г.
- http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_66230/
- http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_3827/#c6
- Российская газета, 23 ноября 2011 г.
