Особенности геометрии левого желудочка у пациентов с метаболическим синдромом и диастолической дисфункцией по типу нарушения релаксации

 

В статье приведены результаты собственных исследований, направленных на изучение особенностей геометрии левого желудочка сердца у пациентов с метаболическим синдромом и диастолической дисфункцией по типу нарушения релаксации.

Ключевые слова: метаболический синдром, диастолическая дисфункция левого желудочка, нарушение релаксации, ремоделирование.

 

На сегодняшний день актуальным предметом исследований в области кардиологии являются механизмы развития диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка (ЛЖ) сердца. Нарушению диастолической функции ЛЖ принадлежит значительная роль в развитии и прогнозе хронической сердечной недостаточности (ХСН) с сохранённой фракцией выброса (ФВ). По данным отдельных источников у 30–40 % пациентов клиника ХСН ЛЖ обусловлена нарушениями диастолической функции.

Различают три типа ДД ЛЖ: 1-й тип — нарушение релаксации (латентная ДД), 2-й тип — псевдонормальный, 3-й тип — рестриктивный. ДД ЛЖ 1-го типа протекает практически бессимптомно и отягощается трудностью ранней диагностики [1].

Вероятность развития ДД ЛЖ по типу нарушения релаксации весьма высока у пациентов с метаболическим синдромом (МС). Компоненты МС оказывают непосредственное влияние на структурно-функциональное состояние миокарда и запускают процессы его ремоделирования. Изменения в геометрии ЛЖ, формирующиеся при МС, приводят к изменениям целого ряда функциональных параметров работы сердца, включая развитие диастолической дисфункции. На сегодняшний день полностью не изученными являются механизмы развития ДД ЛЖ и роль процессов ремоделирования миокарда в её формировании, что определяет актуальность дальнейшего изучения данной проблемы [2].

Цель исследования: изучение особенностей геометрии ЛЖ у пациентов с МС и ДД ЛЖ по типу нарушения релаксации.

Материалы и методы

В исследование включены 31 пациент с МС и латентной ДД ЛЖ (15 мужчин, или 48,4 %, 16 женщин, или 51,6 %; средний возраст — 44,2 года), составившие основную группу исследования, а также 33 пациента с МС (17 мужчин, или 51,5 %, 16 женщин, или 48,5 %; средний возраст — 43,7 года), которые вошли в группу сравнения. Все пациенты были планово госпитализированы в УЗ «4-я Городская клиническая больница г. Минска» для проведения бариатрической операции и выразили личное согласие на участие в исследовании.

В исследование не были включены пациенты с сопутствующей ишемической болезнью сердца, хронической почечной недостаточностью, врождёнными и приобретёнными пороками сердца, ФВ ЛЖ<50 %.

Все пациенты прошли комплексное медицинское и физикальное обследование. Были измерены антропометрические показатели: окружность талии (ОТ), индекс массы тела (ИМТ). Всем участникам исследования выполнена трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в трёх режимах: М-, В-модальном и допплеровском на аппарате «MedisonSA-8000» при помощи ультразвукового датчика с частотой от 1 до 5 МГц по стандартной методике в соответствии с рекомендациями Американского эхокардиографического общества. Определяли диаметр корня аорты (Ао), размер левого предсердия (ЛП), конечный систолический (КСД) и диастолический (КДД) размеры полости ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу, толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ЗСЛЖ), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), индекс относительной толщины стенок ЛЖ (ИОТС ЛЖ).

МС диагностировали в соответствии с критериями Международной диабетической федерации (2005) при наличии абдоминального ожирения и любых двух других из перечисленных факторов риска: повышение уровня триглицеролов > 1,7 ммоль/л; снижение холестерола ЛПВП (мужчины < 1,0 ммоль/л, женщины < 1,3 ммоль/л); повышение артериального давления (>130/85 мм. рт. ст.); повышение уровня глюкозы в плазме натощак > 5,6 ммоль/л или ранее диагностированный СД 2-го типа [3]. ДД ЛЖ по типу нарушения релаксации определяли согласно предложенным диагностическим нормативам Рабочей группы Европейского общества кардиологов при наличии характерных изменений показателей допплер-ЭхоКГ: уменьшение пиковой скорости волны Е (пик Е < 0,53 м/с), увеличение пиковой скорости волны А (пик А > 0,70 м/с), уменьшение отношения Е/А (Е/А < 1 — для лиц моложе 60 лет), увеличение времени замедления волны Е (DTе > 220 мс), увеличение продолжительности фазы изоволюметрического расслабления (ВИР) более 100 мс [4].

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica 8.0». Нормальность распределения проверяли с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Анализ данных проводили методами параметрической статистики. Числовые результаты представлены в виде среднего значения (М) и ошибки репрезентативности (m). Рассчитывалась частота встречаемости признака (P). Для сравнения данных между группами применяли t-критерий Стьюдента. Для сравнения частот качественного признака, характеризующих его распределение в группах исследования, использовали критерий соответствия χ2.Оценка взаимосвязи двух исследуемых групп проводилась вычислением коэффициента корреляции Пирсона (Pearsonr). Достоверными считались результаты при уровне статистической значимости p < 0,05.

Результаты и их обсуждение.

Основные антропометрические характеристики и средний возраст обследованных лиц представлены в таблице 1. Обе группы оказались сопоставимы по возрасту и полу.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных лиц

Показатель (M ± m)	Основная группа (МС + ДД ЛЖ), n = 31	Группа сравнения (МС),n = 33
Возраст, лет	44,16 ± 1,69	43,73 ± 1,29
ИМТ, кг/м2	54,33 ± 1,41	50,80 ± 1,69
ОТ, см	161,06 ± 2,40*	140,48 ± 3,57

Примечание: * — достоверность различий показателей при p ˂ 0,05

 

В основной группе исследования средние показатели ОТ оказались достоверно выше, чем в группе сравнения. В первой группе отмечалась тенденция к более высоким значениям ИМТ по сравнению со второй.

Допплерэхокардиографические показатели трансмитрального кровотока представлены в таблице 2.

Таблица 2

Эхокардиографические показатели диастолической функции левого желудочка у пациентов с метаболическим синдромом

Показатель (M ± m)	Основная группа (МС + ДД ЛЖ), n = 31	Группа сравнения (МС),n = 33
пик Е, м/с	0,52 ± 0,03**	0,84 ± 0,11
пик А, м/с	0,71 ± 0,03*	0,55 ± 0,03
Е/А	0,72 ± 0,02**	1,37 ± 0,03

Примечание: * — достоверность различий показателей при p ˂ 0,05; ** — при p ˂ 0,01

 

По результатам ЭхоКГ установлены достоверно более высокие значения ИММ ЛЖ (p ˂ 0,01), ИОТС ЛЖ (p ˂ 0,05) в исследуемой группе пациентов с МС и 1-м типом ДД ЛЖ. Выявлено достоверное уменьшение КДД (p ˂ 0,01) в основной группе исследования. Также установлена выраженная тенденция к увеличению показателей толщины МЖП и ЗСЛЖ, в первой группе исследования по сравнению со второй (таблица 3).

Таблица 3

Эхокардиографические показатели структурно-функционального состояния левого желудочка у пациентов с метаболическим синдромом

Показатель (M ± m)	Основная группа (МС + ДД ЛЖ), n = 31	Группа сравнения (МС),n = 33
Ао, мм	34,19 ± 0,80	34,36 ± 0,53
ЛП, мм	42,03 ± 1,23	41,58 ± 1,11
КСД, мм	34,81 ± 0,78	36,86 ± 0,93
КДД, мм	52,71 ± 0,94*	56,06 ± 0,97
МЖП, мм	12,67 ± 0,45	11,75 ± 0,23
ЗСЛЖ, мм	11,13 ± 0,25	10,80 ± 0,35
ИММ ЛЖ, г/м2	114,88 ± 2,86**	104,72 ± 3,09
ИОТС ЛЖ	0,46 ± 0,01*	0,41 ± 0,01

Примечание: * — достоверность различий показателей при p ˂ 0,05; ** — при p ˂ 0,01

 

Нами проведен корреляционный анализ для выявления взаимосвязи допплерэхокардиографических показателей трансмитрального кровотока и параметров, определяющих геометрию ЛЖ. В результате анализа в основной группе исследования (МС+ДД ЛЖ) установлена достоверная отрицательная корреляционная связь между ИММЛЖ и соотношением Е/А (r = -0,68, p < 0,05), достоверная отрицательная связь размера ЛП и соотношения Е/А (r = -0,59, p < 0,05). Подобные корреляционные взаимосвязи в группе сравнения не установлены.

При определении типа геометрической модели ЛЖ установлено достоверное увеличение количества пациентов с ИММЛЖ˃118 г/м2 в основной группе исследования (таблица 4). Увеличение размеров ЛЖ в диастолу встречалось достоверно чаще в группе сравнения (51,52 %, p ˂ 0,05). В группе пациентов «МС + ДД ЛЖ» достоверно чаще встречались случаи дилатации ЛП и гипертрофии МЖП (p ˂ 0,05).

Таблица 4

Признаки изменений в геометрии левого предсердия и ЛЖ у пациентов с метаболическим синдромом

Признак	Основная группа (МС + ДД ЛЖ), n = 31		Группа сравнения (МС), n = 33
	P, абс.	P %	P, абс.	P %
Дилатация ЛП ˃ 40,0 мм	18	58,16*	14	42,42
ИММЛЖ ˃ 118 г/м2	13	41,94**	4	12,12
Гипертрофия МЖП ≥ 12,0 мм	21	67,74*	18	54,55
Увеличение размеров ЛЖ в диастолу ≥ 57 мм	6	19,35*	17	51,52

Примечание: * — достоверность различий показателей при p ˂ 0,05; ** — при p ˂ 0,01

Доля лиц, имеющих нормальную геометрическую модель ЛЖ, среди пациентов «МС + ДД ЛЖ» была достоверно ниже, чем в группе сравнения. В структуре ремоделирования ЛЖ у больных с ДД ЛЖ в сочетании с МС преобладала концентрическая гипертрофия ЛЖ (p ˂ 0,01). В группе сравнения достоверно чаще встречалась эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (таблица 5).

Таблица 5

Распространённость гипертрофии и различных видов ремоделирования левого желудочка у пациентов с метаболическим синдромом

Признак	Основная группа (МС + ДД ЛЖ), n = 31		Группа сравнения (МС), n = 33
	P, абс.	P %	P, абс.	P %
Нормальная геометрическая модель ЛЖ (ИММЛЖ ˂ 118 г/м2, ИОТС ˂ 0,45)	14	45,16**	19	57,58
Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ИММЛЖ ≥ 118 г/м2, ИОТС ˂ 0,45)	0	0	6	18,18*
Концентрическая гипертрофия ЛЖ (ИММЛЖ ≥ 118 г/м2, ИОТС ≥ 0,45)	13	41,94**	2	6,06
Концентрическое ремоделирование ЛЖ (ИММЛЖ ˂ 118 г/м2, ИОТС ≥ 0,45)	5	16,13	6	18,18

Примечание: * — достоверность различий показателей при p ˂ 0,05; ** — при p ˂ 0,01

Таким образом, основным механизмом ремоделирования ЛЖ является гипертрофия миокарда, что подтверждается отрицательной корреляционной связью ИММЛЖ и соотношения Е/А в основной группе исследования: концентрическая гипертрофия является превалирующим типом геометрической модели ЛЖ у лиц с МС и диастолической дисфункцией. Наряду с этим, у пациентов с МС без сопутствующей ДД ЛЖ основной механизм ремоделирования — дилатация полости ЛЖ, что подтверждается формированием геометрической модели по типу эксцентрической гипертрофии. Прогноз сердечно-сосудистых рисков у лиц с концентрической гипертрофией ЛЖ значительно выше, чем у пациентов с эксцентрической гипертрофией [5].

Выводы:

1.      В группе лиц с МС и сопутствующей ДД ЛЖ отмечено уменьшение КДД ЛЖ и более высокие значения ИММЛЖ, ИОТС ЛЖ по сравнению с группой лиц с МС и без ДД ЛЖ.
2.      Преобладающим типом ремоделирования миокарда ЛЖ у лиц с МС и ДД ЛЖ является концентрическая гипертрофия, а у лиц с МС и без сопутствующей диастолической дисфункции — эксцентрическая гипертрофия.
3.      Диастолическая дисфункция ЛЖ и дилатация ЛП у лиц с МС взаимосвязаны: уменьшение соотношения пиковых скоростей трансмитрального кровотока E/A коррелирует с увеличением размеров ЛП.

 

Литература:

 

1.      Никитин Н. П., Аляви А. Л. Особенности диастолической дисфункции в процессе ремоделирования левого желудочка сердца при хронической сердечной недостаточности // Кардиология 1998; 3: 56–61.
2.      Krepp JM, Lin F, Min JK, Devereux RB, Okin PM. Relationship ofelectrocardiographic left ventricular hypertrophy to the presence of diastolic dysfunction. Ann Noninvasive Electrocardiol 2014; April 17 [Epub ahead of print].
3.      Митьковская, Н. П. Сердце и метаболический риск / Н. П. Митьковская, Е. А. Григоренко, л. И. Данилова. — Минск: Беларус. наука, 2008. — 277 с.
4.      Nagueh S.F, Appleton C.P, Gillebert T.C, Marino P.N, Oh JK, Smiseth O.A, Waggoner A.D, Flachskampf F.A, Pellikka P.A, Evangelista A. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. J AmSocEchocardiogr 2009;22:107e133.
5.      Хозяинова Н. Ю., Царева В. М. Структурно-геометрическое ремоделирование и структурно-функциональная перестройка миокарда у больных артериальной гипертонией в зависимости от пола и возраста. // Российский кардиологический журнал. — 2005. — № 3. — С. 20–24.