В последнее время в медицине все большее число исследователей занимаются проблемой диагностирования состояния здоровья детей. Особенно остро проблема диагностирования стоит в педиатрии, главной задачей которой является выявление патологий и хронических заболеваний на ранних этапах развития. Известно, что предрасположенность человека к различным заболеваниям закладывается, в основном, в первые дни жизни, поэтому актуальными являются задачи оценки состояния здоровья детей именно в этот период.
Разработка объективных методов оценки реактивности организма и степени тяжести состояния непосредственно у постели больного ребенка до настоящего времени продолжает оставаться исключительно важной проблемой педиатрии. Решение данной задачи особенно актуально применительно к контингенту детей раннего возраста. Клиническая диагностика врождённых и приобретённых заболеваний сердца в первые дни и месяцы жизни ребёнка значительно затруднена. Это связано, прежде всего, с особенностями адаптации новорождённых, многообразием форм сердечной патологии, их малосимптомностью, а также с отсутствием целенаправленного скрининга в практике.
Основными методами диагностики были и остаются клинические. Для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы у новорождённых и детей раннего возраста особое значение имеют данные анамнеза об особенностях внутриутробного развития плода, состояния здоровья матери, течения беременности, родов и неонатального периода. Важное место отводится клиническим проявлениям сердечной патологии. Необходимо определить наличие и степень выраженности кардиального синдрома.
Сердечная недостаточность может проявляться одышкой в покое, застойными хрипами в легких, тахикардией, увеличением печени и селезенки, отеками. Одним из важных признаков нарастающей сердечной недостаточности является плохая прибавка в массе тела ребенка. Наличие деформации грудной клетки по типу «сердечного горба» также косвенно указывает на патологию сердца.
Существующие методы, применяемые в диагностике кардиоваскулярной патологии, целесообразно подразделять на клинические и дополнительные — инвазивные и неинвазивные.
Электрокардиография. Одним из основных неинвазивных методов обследования является электрокардиография (ЭКГ). По изменению ЭКГ можно судить о состоянии возбудимости, проводимости и сократимости сердца. ЭКГ позволяет выявить гипертрофию миокарда, перегрузки отделов сердца, нарушения метаболизма и др. Значимость данного метода определяется тем, что большинство заболеваний сердечно-сосудистой системы имеют прямые или косвенные электрокардиографические признаки. В специальных руководствах по функциональным методам исследования приводятся возрастные особенности ЭКГ и ее изменения при различных патологических состояниях.
В клиническую практику внедряются современные методы ЭКГ с компьютерной обработкой, различным программным обеспечением. Это позволяет анализировать доклинические, не резко выраженные изменения, сопоставлять их в динамике, создавать базы данных, минимизировать субъективные ошибки при интерпретации результатов диагностических тестов.
Мониторирование ЭКГ по Холтеру. В детском возрасте Холтеровское мониторирование ЭКГ может использоваться как в стационарных условиях, так и в амбулаторных. Время непрерывного мониторирования ЭКГ может составлять от нескольких часов до суток, в течении которого проводится пеленание, кормление, процедуры и клинические осмотры. Холтеровское мониторирование позволяет выявлять приходящие нарушения ритма, атриовентрикулярные блокады, слабость синусового узла. Оно дает возможность оценить риск внезапной сердечной смерти, эффективность проводимой терапии и влияние естественных функциональных нагрузок на состояние пациента. Дополнительно может фиксироваться гистограмма сердечных сокращений и глубина отклонений сегмента SТ от изолинии, что особенно важно выявлять у детей периода новорождённости и первых лет жизни.
В последнее время появилась возможность осуществлять кратковременное (в течение 30 мин. или часа) ЭКГ мониторирование по Холтеру. Этот метод занимает как бы промежуточное положение между стандартной ЭКГ и суточным мониторированием.
Кардиоинтервалография. Кардиоинтервалография (КИГ) — метод, позволяющий путем математического анализа сердечного ритма раскрыть сущность адаптационно-компенсаторных реакций организма. Простота и доступность, легкость анализа полученных данных и высокая информативность обеспечили широкое его использование в практической кардиологии. Сущность метода заключается в регистрации 100 кардиоинтервалов в положении лежа и стоя на любом электрокардиографе во 2 отведении со скоростью 50 мм/с. Затем определяются следующие показатели. Мо (мода) — наиболее часто встречающееся значение кардиоцикла (кардиоинтервала); она характеризует гуморальный канал регуляции. АМо (амплитуда моды) — разница между максимальными и минимальными значениями длительности интервалов. После определения этих величин вычисляют индекс напряжения (ИН), который отражает исходный вегетативный тонус, дает информацию о напряжении компенсаторных механизмов организма и уровне функционирования центрального контура регуляции ритма сердца.
ЭКГ-высокого разрешения (ЭКГ-ВР). ЭКГ–ВР является перспективным методом определения электрической нестабильности миокарда и прогнозирования развития аритмий.
В основу метода положена регистрация ЭКГ в трех ортогональных отведениях по Франку с последующим усреднением, высокочастотной фильтрацией, усилением и обработкой сигнала при помощи программных средств. Использование метода ЭКГ-ВР открывает новые возможности для понимания сути электрофизиологических изменений в миокарде желудочков у больных с различной патологией, расширяет спектр методов прогнозирования электрической нестабильности миокарда. Выявленные поздние потенциалы желудочков отражают замедление процессов деполяризации, т. е. задержку распространения волны возбуждения в миокарде, возникающую из-за нарушения межклеточных компонентов в зоне повреждения.
К потенциальным областям клинического применения ЭКГ-ВР в педиатрии можно отнести диагностику добавочных проводящих путей, выявление аритмогенного субстрата при болезни Кавасаки, миокардитах, кардиомиопатиях, ВПС и аритмогенных дисплазиях правого желудочка.
Метод ЭКГ-ВР помогает оценивать эффективность антиаритмической терапии и диагностировать электрическую нестабильность предсердий. Для диагностики поздних потенциалов предсердий (ППП) проводится усреднение ЭКГ сигнала по зубцу Р, его усиление и фильтрацию в частотном диапазоне 40–250 Гц. Применение ЭКГ-ВР для анализа ППП является дополнительным методом диагностики и определения прогноза у больных с пароксизмами мерцания и трепетания предсердий. Результаты ЭКГ-ВР должны учитываться в комплексе с данными Холтеровского мониторирования и анализом R-R интервалов.
Фонокардиография. Фонокардиография (ФКГ) — это графическая регистрация сердечных тонов и шумов. ФКГ дополняет аускультацию, делает её объективной. Сравнение силы тонов и шумов, наблюдение в динамике возможны по оценке изменения их амплитуды на ФКГ. Анализ ФКГ по Р. Э. Мазо, М. К. Осколковой включает:
- определение соотношения тонов сердца и зубцов ЭКГ;
- расчет длительности тонов, выявление добавочных тонов (3,4,5);
- сравнительную оценку формы и амплитуды 1,2 тонов по различным точкам регистрации;
- выявление расщепления, раздвоения тонов, щелчка открытия митрального клапана и т.д;
- выявление и характеристику шумов сердца в различных диапазонах частот;
- определение соотношений между электрической, механической и электромеханической систолами и т. д.
Эхокардиография (ЭхоКГ). Эхокардиография на протяжении последних 15–20 лет является одним из основных методов визуализации сердца. При этом в детской кардиологии ультразвуковые методы исследования (эхокардиография и допплерокардиография) являются приоритетными. Преимуществами являются неинвазивность, безопасность, доступность, возможность неоднократного проведения, что во многих случаях позволяет отказаться от использования инвазивных методов. Наличие большого количества вариантов ЭхоКГ исследования позволяет получить точную анатомическую и гемодинамическую информацию о состоянии сердца у пациента.
Принцип метода заключается в том, что ультразвук с частотами 2–7 МГц посылаемый частыми импульсами (до 1000 импульсов в секунду), проникает в тело человека, отражается на границе раздела сред с различным ультразвуковым сопротивлением и воспринимается прибором.
Необходимо отметить, что для проведения адекватного ЭхоКГ исследования необходимо, чтобы специалист, занимающийся ультразвуковой диагностикой одновременно являлся квалифицированным кардиологом, в совершенстве знал топографическую анатомию грудной клетки, гемодинамику сердца, имел пространственное мышление.
Рентгенография органов грудной клетки.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет оценивать конфигурацию проекций сердца, определять степень выраженности кардиомегалии, равномерность или неравномерность увеличения правых отделов сердца, желудочков и предсердий, а также лёгочного кровотока (гипер- или гипоперфузию сосудов лёгких). Определённое значение имеют на рентгенограмме размеры сосудистого пучка, составленного магистральными сосудами, размеры и форма ретрокардиального пространства в боковых проекциях.
Проведение рентгенографии сердца помогает в дифференциальной диагностике врожденных пороков сердца, гипоксических кардиомиопатий, миокардита и других заболеваний сердца у детей первых дней и лет жизни. Это исследование полностью не может быть заменено эхокардиографией и должно применяться в комплексе диагностических методов.
Ядерно-магнитно-резонансная томография
Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР-изображение) — высокочувствительный и наиболее перспективный метод для изучения структур сердца и кровеносных сосудов. По своему энергетическому воздействию на организм человека он в 10 раз слабее обычно используемых в медицине рентгеновских лучей. Он позволяет проводить детализацию структур сердца, дает возможность установить границы между здоровыми и патологически измененными тканями. Метод имеет ряд преимуществ в изучении сердца и кровеносных сосудов, а именно: дает высокую контрастность между изображением текущей крови и сердечно-сосудистых структур, способен создать изображение в любой плоскости.
Проблемой выявления предпатологических и патологических изменений у детей раннего неонатального периода занимаются врачи, но в дополнение к специальным медицинским методам и подходам можно применять также и математические методы, алгоритмы и модели для оценки состояния здоровья детей.
Успешное решение задачи оценки состояния организма ребенка зависит от квалификации врача, однако современные компьютерные системы значительно ускоряют процесс обработки исходных данных и помогают поставить правильный диагноз.
Литература:
- Л. В. Царегородцевой, Е. В. Мурашко, С. О. Ключникова «Синдром вегетативной дистонии у детей». 2004 г., Том 4
- Ершов Ю. А., Картов А. И., Костылин Е. В. Вектор состояния подсистем организма как основа автоматизации медицинской диагностики. // Биомедицинская техника и радиоэлектроника. — 2004. — № 12.
- Черкасов Н. С., Котлукова Н. П., Сухоруков В. С. Современные методы диагностики заболеваний сердца у новорожденных и детей раннего возраста, ТОМ 4. КАРДИОЛОГИЯ, 2012 г.
