Оценка клинической эффективности фотодинамической терапии при комплексном лечении генерализованного пародонтита

 

The results of the clinical examination showed that the inclusion of photodynamic therapy in the complex treatment has a significant therapeutic effect on patients as a GP immediately after the completion of treatment, and in the long-term period, which is enhanced by the combination of PDT with local periodontal films based on glycosaminoglycan.

Keywords: Generalized periodontitis, periodontal film glycosaminoglycans, photodynamic therapy, anti-inflammatory and regenerative effect, the index of hygiene and gingival bleeding index, vascular permeability, remission.

 

Использование лазеров в стоматологии давно открыло новые возможности использования самых современных минимально инвазивных технологий и фактически безболезненных процедур, соответствующих высокому уровню клинических стандартов оказания специализированной стоматологической помощи. Профилактическое и лечебное действие низкоинтенсивного лазерного света дает качественно новый вид терапевтического воздействия [1,9,12]. Методика применения фото-динамической терапии (ФДТ) в комплексном лечении больных генерализованным пародонтитом (ГП) в последние годы получила распространение в развитых странах, во-первых, благодаря разработке специальных мягких лазеров, с помощью которых можно проводить терапию, не нагревая ткани, во-вторых, благодаря применению нетоксичных фотосенсибилизаторов, препаратов способных накапливаться в патологически измененных клетках (точнее в их мембранах) и интенсивно выделять кислород под действием лазерного света.

Наряду с проведением ФДТ для повышения эффективности лечения больных ГП представляет интерес включение в схему комплексной терапии локальные пародонтальные пленки (ПП) на основе гликозаминогликана.

Гликозаминогликаны (в частности гиалуроновая кислота) являются сложными высокомолекулярными соединениями, имеющими большое значение в осуществлении трофической функции соединительной ткани, процессах регенерации и роста тканей. В качестве факторов, влияющих на структуру и функцию основной промежуточного вещества соединительной ткани в норме и патологии, особое место занимает система гиалуроновая кислота — гиалуронидаза. При воспалительных заболеваниях пародонта под агрессивным влиянием гиалуронидазы эндогенного и экзогенного происхождения происходит нарушение обмена гиалуроновой кислоты, а клеточная пролиферация и регенерация замедляется.

Несмотря на это, исследования, посвященные изучению эффективности сочетанного применения локальных ПП на основе гликозаминогликана с ФДТ в комплексном лечении больных ГП, не проводилось.

Материалы и методы исследования.

Проведено клиническое обследование 81 больного с диагнозом ГП І-ІІ степени тяжести. На основании рандоминизированного исследования пациенты были разделены на три группы: 1 — сравнения, 2-я и 3-я — основные.

Первой группе (27 человек) проводилось базисное лечении и обучение индивидуальной гигиене полости рта. Второй группе больных (27 человек) — пациентам вводили ПП с гликозаминогликаном после завершения базисного лечения и третьей группе (27 человек) — по окончанию базисного лечения проводили ФДТ с дополнительным сочетанием локальных пародонтальных пленок на основе гликозаминогликана. Все группы сопоставимы по возрасту и полу.

Диагностику заболеваний тканей пародонта у больных проводили согласно классификации заболеваний тканей пародонта Данилевского Н. Ф. (1994) с дополнениями Белоклицкой Г. Ф. (2007).

Стоматологическое обследование больных включало сбор анамнеза, осмотр, определение интенсивности кровоточивости десен, глубины пародонтальных карманов (ПК), наличия и характера экссудата в ПК, подвижности зубов. Уровень гигиены полости рта оценивали с помощью индекса Грин-Вермильона.

Всем пациентам проводилось местное базовое лечение, заключающееся в устранении раздражающих факторов, кюретаж по закрытому типу, медикаментозном воздействии, направленном на нейтрализацию патогенных микроорганизмов, ликвидацию воспалительного процесса, восстановление структуры и функций пародонта.

Методика применения ПП: предварительно слизистая десны была изолирована от ротовой жидкости и высушена ватным тампоном. Пленку смачивали стерильной дистиллированной водой ex tempore и вводили в ПК пинцетом. Этим обеспечивали фиксацию и направленную проницаемость лекарственных субстанций в ткани пародонта. Пленку вводили каждый день в течении 10 дней. Курс лечения 10 пленок.

Для проведения ФДТ больным 3-й группы был использован диодный лазерный аппарат «Granum-Duet» (США),с длиной волны 630 нм. с максимальной мощностью 300 мВт. Сущность ФДТ состоит в избирательном фотоповреждении патологических клеток, что обеспечивается разностью концентрации фотосенсибилизатора в патологической и здоровой ткани, а также локальности подведения. В зону обработки доставляется с помощью стекло-волоконного световода, что обеспечивает большое удобство и безопасность при работе с лазерным излучением. Для достижения лечебного эффекта использовали свет определенной длины, лекарственный препарат (фотосенсибилизатор) и кислород (Странадко Е. Ф., Гарбузов М. И., 1999) [2,7].

Процедуру проводили ежедневно с экспозицией 1 мин. на каждый пародонтальный карман. В течении одной процедуры оказывали воздействие на все пародонтальные карманы. Суммарное время на один сеанс максимально составляла ок. 30 мин., общий курс ФДТ составил 10 сеансов.

Все больные дали письменное согласие на проведение лечения по указанным схемам в соответствии с требованиями комиссии по биоэтике НМАПО им. П. Л. Шупика.

Комплексное обследование больных после базисного лечения проведено до реабилитационного лечения (0 день), на 21-й день после реабилитационного лечения, а также через 6 месяцев (таблица). Полученные данные статистически обработаны с использованием параметрического критерия Стьюдента.

Оценку результатов лечения в реабилитационный период больных ГП проводили по динамике показателей клинических исследований, на основании объективных пародонтальных индексов и функциональных проб (РМА, индекс кровоточивости, проба Шиллера-Писарева). Гигиеническое состояние полости рта оценивали, используя модифицированные индексы Грина-Вермильона, Турести, О'Лири. Полученные результаты до и после лечения заносили в «Карту пародонтогического обследования» (Г. Ф. Белоклицкая, 1996).

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате анализа данных стоматологического анамнеза выявлено, что практически все больные при первичном обращение предъявляли жалобы на кровоточивость десен, особенно при чистки зубов и употреблении твердой пищи, периодически усиливающееся ощущение дискомфорта в деснах (зуд, жжение, болезненность десен), реже — на неприятный запах изо рта, подвижность отдельных зубов.

При первичном объективном стоматологическом обследовании у всех больных были выявлены гиперемия, иногда с цианотическим оттенком, и отечность межзубной и маргинальной, иногда альвеолярной десны. Контуры межзубных сосочков и маргинального края десны были изменены. Индекс РМА в среднем составлял 47,6±0,05, при зондировании пародонтальных карманов (ПК) определяли кровоточивость со средней величиной индекса кровоточивости 2,0. При надавливании на стенку ПК в некоторых участках отмечали выделение серозно-гнойного экссудата, индекс гноетечения в среднем составлял 1,32±0,05 балла. Глубина ПК достигала 3,7±0,14 до 4,3±0,02 мм.

Исходное гигиеническое состояние полости рта больных оценивали как неудовлетворительное: индекс Грина-Вермильона в среднем составил 2,72±0,02 балла, индекс Турески — 3,27±0,13 балла, индекс О'Лири — 2,35±0,9 балла.

Анализ клинических данных на 21-й день после лечения показал, что больные всех трех групп отмечали субъективное улучшение состояние десен. При объективном обследовании были выявлены существенное снижение (р<0,05) кровоточивости десен, устранение их отечности и нормализация цвета у больных всех трех групп. При этом наиболее высокого терапевтического эффекта удалось достичь у пациентов 2 и 3-й групп, о чем свидетельствуют показатели объективных пародонтологических индексов (табл.).

Сравнение результатов объективного пародонтологического обследования больных 2-й и 3-й групп показало, что наряду с улучшением пародонтологического статуса у больных обеих групп более высокие результаты лечения были получены у больных 3-й группы.

Кроме того, было отмечено, что у пациентов 2-й и 3-й групп первые признаки устранения воспаления: начало нормализации цвета, консистенции края десны, снижение кровоточивости и конфигурации края десны, снижение кровоточивости наблюдается уже при 3–4-м посещении, болезненность десен полностью проходит к 4-му посещению.

К 21-му дню после лечения гноетечение из ПК было ликвидировано у всех больных 3-й группы.

В 1-й группе (сравнения) признаки воспаления исчезли в 2–2,5 раза медленнее и при этом величины объективных показателей воспаления достоверно (р<0,05) превышали показатели, полученные у больных 2-й и 3-й групп.

Лечение, проведенное с помощью ФДТ и локальных пародонтальных пленок на основе гликозаминогликана, не сопровождалось побочными эффектами и в целом способствовало нормализации приема пищи и улучшению качества гигиенического ухода за полостью рта.

Анализ отдаленных результатов обследования больных (6 и 12 мес.) после лечения показал, что после поддерживающей терапии наблюдалась стойкая ремиссия в течении ГП только у пациентов 2-й и 3-й групп. При этом более высокая терапевтическая эффективность выявлена в результате поддерживающей терапии у больных 3-й группы. Полученные результаты подтверждаются положительной динамикой редукции глубины ПК (мм).

Что касается гигиенического состояния полости рта, то после профессиональной гигиены отмечается достоверное (р<0,05) снижение всех гигиенических индексов у больных всех 3-х групп как на 21-й день после лечения, так и через 6 и 12 месяцев. Вместе с тем очевидно, что несмотря на профессиональную гигиену через 6 мес., концу года после лечения гигиеническое состояние постепенно ухудшается.

При этом следует отметить, что на фоне практически идентичного гигиенического состояния полости рта состояние тканей пародонта у больных 2 и особенно 3-й группы подтверждало наличие ремиссии в течении ГП.

Выводы.

Таким образом, в результате клинических исследований установлено, что при использовании ФДТ в комплексном лечении больных ГП был получен выраженный терапевтический эффект как непосредственно после зарешения курса лечения, так и в отдаленные сроки — 6 и 12 месяцев, который усиливается при дополнительном включении в схему лечения локальных пародонтальных пленок на основе гликозаминогликана. Уменьшение воспаления в тканях пародонта, особенно связано с действием локальных пародонтальных пленок на основе гликозамиголикана, за счет влияния на обмен несульфатированных гликозамигликанов. ПП снижает повышенную степень проницаемости микрососудов, улучшая снабжение тканей кислородом, тем самым снижает уровень тканевой гипоксии с нормализацией энергетического обмена, структуры эпителия десны и усиления его защитной функции.

В целом использование на этапе первичного пародонтологического лечения ФДТ в сочетании с локальными пародонтальными пленками на основе гликозаминогликана дает более выраженный и стойкий лечебный эффект и их можно рекомендовать для широкого использования в клинической пародонтологии.

Таблица

Показатели клинических индексов у больных хроническим генерализованным пародонтитом до и после лечения

День обслед-я клин. инд.

1 группа (сравнения)

2 группа (основная)

3 группа (основная)

0 день** M±m (n=27)

21 день M±m (n=27)

6 мес. M±m (n=27)

12 мес. M±m (n=27)

0 день** M±m (n=27)

21 день M±m (n=27)

6мес. M±m (n=27)

12 мес. M±m (n=27)

0 день** M±m (n=27)

21 день M±m (n=27)

6мес. M±m (n=27)

12 мес. M±m (n=27)

Индекс РМА

47,6 ±0,05

23,1 ±0,7

27 ±0,8

30,3 ±1,1

47,6 ±0,05

8,5 ±0,1

17,4 ±0,05

20,2 ±0,2

47,6 ±0,05

6,9 ±0,09

12,1 ±0,1

16,1 ±0,05

Р<0,05*

Р<0,05*

Р<0,05*

Индекс Грин-Вермильона

2,72 ±0,02

1,34 ±0,8

1,84 ±0,2

2,31 ±0,005

2,72 ±0,02

0,92 ±0,05

1,2 ±0,8

1,9 ±0,2

2,72 ±0,02

0,46 ±0,04

0,8 ±0,04

1,5 ±0,05

Р<0,05*

Р<0,05*

Р<0,05*

Кровоточивость (бали)

2

-

1

2

2

-

1

1

2

-

-

1

Р<0,05*

Р<0,05*

Р<0,05*

Глубина ПК

4,3 ±0,02

4,3 ±0,02

4,3 ±0,02

4,3 ±0,02

4,3 ±0,02

4,2 ±0,02

4,2 ±0,02

4,2 ±0,02

4,3 ±0,02

4,1 ±0,02

4,1 ±0,02

4,2 ±0,02

Р<0,05*

Р<0,05*

Р<0,05*

Подвижность зубов

І-ІІ

І-ІІ

І-ІІ

І-ІІ

І-ІІ

І

І

І

І-ІІ

І

І

І

Р<0,05*

Р<0,05*

Р<0,05*

Инд Турески

3,27 ±0,13

0,83 ±0,09

2,15 ±0,13

2,22 ±0,02

3,27 ±0,13

0,81 ±0,09

1,9 ±0,13

1,97 ±0,02

3,27 ±0,13

0,79 ±0,09

1,75 ±0,13

1,93 ±0,02

Р<0,05*

Р<0,05*

Р<0,05*

Инд О'Лири

2,35 ±0,9

1,5 ±0,02

1,67 ±0,02

1,91 ±0,02

2,35 ±0,9

0,83 ±0,02

0,89 ±0,02

1,05 ±0,02

2,35 ±0,9

0,57 ±0,02

0,69 ±0,02

0,93 ±0,02

Р<0,05*

Р<0,05*

Р<0,05*

Инд гное­течения

1,32 ±0,05

-

1,18 ±0,05

1,25 ±0,05

1,32 ±0,05

-

0,85 ±0,05

1,1 ±0,05

1,32 ±0,05

-

0,61 ±0,05

0,94 ±0,05

Р<0,05*

Р<0,05*

Р<0,05*

 

* — степень достоверности в сравнении 0 день — 12 мес.

** — 0 день — обследование больных после базового лечения

21 день — обследование больных после базового лечения

6 мес. — обследование больных после базового лечения

12 мес. — обследование больных после базового лечения

 

Литература:

 

1.      Белоклицкая Г. Ф. Оценка эффективности применения препарата «Генгигель» в комплексном лечении больных генерализованными заболеваниями тканей пародонта. / Белоклицкая Г. Ф., Колесова Н. А., Центило Т. Д. — // Современная стоматология.- 2011. — № 5(59) — с. 1–4.
2.      Белоклицкая Г. Ф. Клинико-патогенетическое обоснование дифференцированной фармакотерапии генерализованного пародонтита: aвтореф. дис. на соискание научной степени доктора мед. наук: спец. 14.01.22 «Стоматология» / Белоклицкая Г. Ф.. — Киев, 1996. — 32 с.
3.      Михалин А. Н. «Гиалудент» — новое в пародонтологии. — / Михалин А. Н. // Пародонтология. — 2005. — № 3 (36) — с. 18–20.
4.      Орехова Л. Ю. Новый оптимизатор репаративной регенерации при заболеваниях пародонта. — / Орехова Л. Ю., Прохорова О. В., Кудрявцева Т. В. // Журнал Стоматология. — 2001. — № 1. с. 71–73.
5.      Михаэль Клар. Гиалуроновая кислота — биологическая сила в стоматологии. — / Михаэль Клар, Николай Алешин // Журнал Стоматолог Инфо. — 02.2012. — с. 20–24.
6.      Митронин А. Применение препаратов Гиалудент в лечении воспалительных заболеваний пародонта. — / Митронин А., Вавилова Т. // Пародонтология. — 2011. — № 2. — с. 34–36.
7.      Федянович И. Н. Биохимеческие изменения в метаболизме органической основы соединительной ткани и минеральном обмене у больных генерализованным пародонтитом. — / Федянович И. Н., Борисенко А. В., Магомедов А. М. // На допомогу практикуючому лікареві. — 2001. с. 59–62.
8.      Орехова Л. Ю. Роль противовоспалительного ополаскивателя в лечении заболеваний пародонта.- / Орехова Л. Ю., Улітовського С. Б., // Пародонтология. — 2007. -№ 4(45).- С.- 71–74.- Библиогр.:3 назв. — С. 2007
9.      Silverman S. Antimicrobial mouthrinse as part of a comprehensive oral care regimen. Safety and compliance factors.- / Silverman S., Jr.Wilder R., J Am Dent Assoc. 2008 Mar;139 (3):252
10. Айбазова М. С.Лечение хронического генерализованного пародонтита препаратами шиповника. — / Айбазова М. С., Гаража М. М.,Российский стоматологический журнал, 2008.-N 5.-С.17–19.
11. Вахратьян П. Е. Применение раствора куриозина у пациентов после сафенэктомии. — / Вахратьян П. Е., Лисицкий Д. А. // Гедеон Рихтер в СНГ,- 2002.- № 2 (10).-С. 20–20.
12. Григорьян A. C. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение.-/ Григорьян A. C., Грудянов А. И., Рабухина H. A., Фролова O. A. — М.: МИА, 2004. 320 с.
13. Данилова И. Т. Особенности регенераторных процессов различных тканей в условиях моделирования макрофагальной активности. — / Данилова И. Т., Медведева С. Ю., Абидов М. Т. и др // Институт стоматологии.- 2005.- № 2.-С. 67
14. Хирургическое лечение генерализованного пародонтита с применением биополимеров и биокерамики (клинико- экспериментальное исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук.- СПб., 1998.- 16 с.

 

References:

 

1.      Beloklitskaya G. F., Kolesov N. A., Centilo T. D. Evaluating the effectiveness of the drug «Gengigel» in the complex treatment of patients with generalized periodontal disease. /. — // Modern stomatologiya.- 2011. — № 5 (59) — p. 14.
2.      Beloklitskaya G. F. Clinico-pathogenetic substantiation of differentiated pharmacotherapy of generalized periodontitis: avtoref. Dis. for the degree of doctor of medical. Sciences: spec. 14.01.22 «Dentistry» / — Kyiv, 1996. — 32 p.
3.      Mikhalin A. N. «Gialudent» — new in periodontics. — // Periodontology. — 2005. — № 3 (36) — p. 18–20.
4.      Smith L. J. Prokhorov O. V., Kudryavtseva T. V. New optimizer reparative regeneration in periodontal diseases. — // Journal of Dentistry. — 2001. — № 1. from. 71–73.
5.      Michael Klare, Nikolai Aleshin. Hyaluronic acid — a biological force in dentistry. — // Journal Dentist info. — 02.2012. — from. 20–24.
6.      Mitronin A., Vavilov T. The use of drugs in the treatment of inflammatory Gialudent periodontal disease. — // Periodontology. — 2011. — № 2. — from. 34–36.
7.      Fedyanovich I. N., Borisenko A. V., Magomedov A. M. Biohimecheskie changes in the metabolism of organic matrix of connective tissue and mineral metabolism in patients with generalized periodontitis. — // On Relief praktikuyuchomu lіkarevі. — 2001 s. 59–62.
8.      Smith L. J., Ulіtovskogo S. B. The role of anti-inflammatory in the treatment of rinse parodonta.- // Periodontology. — 2007. -№ 4 (45).- St.- 71–74.- Bibliography.: 3 titles. — C. 2007
9.      Silverman S., Jr.Wilder R., Antimicrobial mouthrinse as part of a comprehensive oral care regimen. Safety and compliance factors.- / Am Dent Assoc. 2008 Mar; 139 (3): 252
10. Aybazova M. S., Garage M. M. Treatment of chronic generalized periodontitis drugs rose hips. — /, Russian Dental Journal, 2008.-N 5.-S.17–19.
11. Vahratyan P. E., Lissitzky D. A. Application solution Kuriozin patients after safenektomii. — // Gedeon Richter in the CIS, — 2002.- № 2 (10).- C. 20–20.
12. Grigoryan A. C., Grudyanov A. I., Rabuhina H. A., Frolova O. A. Disease periodontal. Pathogenesis, diagnosis, treatment.- / — M.: MIA, 2004.¬ 320.
13. Daniel I. T., Medvedev S. Y., Abidov M. T. etc. Features of regenerative processes in different tissues under modelirova¬niya macrophage activity. — // Institute stomatologii.- 2005.- № 2.-S. 67
14. Surgical treatment of generalized periodontitis using biopolymers and bioceramics (clinical and experimental study): Abstract. Dis. cand. honey. nauk.- SPb., 1998.- 16 p.