Особенности хирургического лечения паховых грыж у детей (обзор литературы)
Хамраев Абдураших Журакулович, доктор медицинских наук, профессор;
Джалилов Низами Акиф-угли, магистрант
Ташкентский педиатрический медицинский институт (Узбекистан)
Упоминание о грыжах встречается в работах Гиппократа (V век до н. э.), Галена (I век до н. э.), Цельса (I век до н. э.) и др. авторов. В частностиЦельс дал классическое определение грыжи как выпячивания-, внутренностей через приобретенные и врожденные «ворота», назвав ее hernia. Оперативные пособия того периода были примитивными и калечащими. Иссечение грыжевого мешка производилось вместе с яичком, а перевязка грыжевого мешка осуществлялась вместе с семенным канатиком: Рассечение ущемляющего кольца (келотомия) и последующее суживания грыжевого отверстия после вправления внутренностей в брюшную полость проводилось путем прижигания, каленым железом. Подобные операции, как правило, заканчивались трагически для пациентов. Первые упоминания о паховой- грыже у детей раннего возраста встречается в. 1767 году [1, 3, 6].
Отсутствие хирургического опыта предыдущих поколений в проведении операций у детей, а также слабое развитие медицины как таковой, привело к тому, что длительное время основополагающим моментом в лечении было консервативное вправление грыжевого мешка в брюшную полость [14].
Различные способы грыжесечения были предложены в конце XVIIIвека.Вскрытие грыжевого мешка и дальнейшее ушивание изнутри кетгутовыми швами осуществил в 1881 году Хан. Такой способ оперативного лечения в дальнейшем нарушал функцию яичка.Погружение грыжевого мешка вместе с яичком в предбрюшинную клетчатку, за внутреннее паховое кольцо, рекомендовал Рицоли (1871). Напротив, Валь (1880) ушивал грыжевой мешок наружными узловыми швами.Мак Юен (1887) закрывал паховый канал из собственной ткани грыжевого мешка, создавая из него подобие пробки.Кохер (1882–1894) инвагинировал и перемещал грыжевой мешок с целью ликвидировать воронку в области внутреннего отверстия пахового канала, предрасполагающую к рецидиву.Каревский А. С. (1892) удалял грыжевой мешок, перевязывая его шейку, а производить пластику канала у детей не находил нужным Трудности при удалении грыжевого мешка диктовали различное поведение хирургов в отношении к последнему.
В России оперативное лечение у ребенка с патологией вагинального отростка успешно осуществил А. А. Бобров в 1892 году [2].
В свое время, С. Ю. Каревский и О. С. Бокастова, в 1937 году утверждали, что во время операции у детей достаточно ограничиться только удалением грыжевого мешка, без вскрытия апоневроза наружной косой мышцы живота. А. В. Мартынов в 1927 году подчёркивал качество техники операции грыжесечения и считал её «одной из наиболее деликатных операций» [1, 3, 5].
Д. М. Барановский упоминал об «осторожном подходе и волнении», с которым общий хирург приступает к операции у ребёнка.В своих работах С. Я. Долецкий отмечал, что многие хирурги под разными предлогами избегали этих операций, требующих специальной техники, осторожного наркоза и большого внимания к послеоперационному уходу [2].
На протяжении развития детской герниологии, отношение к рассечению пахового канала при грыжесечении у хирургов было неоднозначным.
Многие хирурги утверждали, что оперативное вмешательство необходимо проводить без рассечения пахового канала и апоневроза наружной косой мышцы живота через поверхностное паховое кольцо [7, 14].
По другим данным, при грыжесечении у детей всегда рассекали переднюю стенку пахового канала.Ру в 1899 году предложил прошивать апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы к пупартовой связке четырьмя петлеобразными швами.Л. Грачёв (1902, 1905) после перевязки и удаления грыжевого мешка, не вскрывая апоневроза, накладывал 2–3 шва только на ножки апоневроза наружной косой мышцы живота.Т. П. Краснобаев (1904) накладывал на ножки наружного пахового кольца, шов. В результате апоневроз наружной косой мышцы живота собирался в две складки, которые сшивались ещё одним-тремя швами [6].Получалось сужение и укреплялась передняя стенка паховогоканала. А. А. Оппель (1919) упростил способ Ру: подлежащие мышцы брались в первый шов, а последующими ушивалась складка апоневроза наружной косой мышцы живота.
Начиная с 1963 года, появляются первые исследовательские работы, в которых уделялось особое внимание лечению паховых грыж у новорождённых, недоношенных детей, а так же у детей грудного возраста и младшей возрастной группы [8; 12]. По срокам хирургического лечения, многие авторы признавали, что грыжесечение в детском возрасте ответственное оперативное вмешательство, так как ткани очень нежны, и легко; ранимы и; по этому рекомендовали оперировать детей; не ранее шести месяцев [2, 12]. Хотя; описаны примеры о целесообразности проведения операции не ранее десятинедельного возраста [13]; Другие исследователи полагали, что выполнение, операции детям; двух — четырех месяцевпри массе тела не менее 5 кг, проходят с меньшими осложнениями [4].
Вопрос о сроках оперативного лечения паховых грыж; у новорождённых в последние годы подвергается серьёзному пересмотру.Большинство авторов придерживаются мнения, что оперировать детей необходимо, как-только диагноз; установлен, так как- данный факт является профилактикой ущемлений содержимого грыжевого мешка [11,14]:
В своих трудах Н. В. Шварц (1948) и И.Литтман (1988) указывали на то, что возраст ребенка не должен служить противопоказанием к производству радикальной операции; но при этом немаловажное значение должно придаваться адекватному обезболиванию, условиям; послеоперационного ухода личному опыту непрофессиональному мастерству хирурга [5].
В литературе имеются лишь единичные сообщения об оперативном лечении паховой грыжи у детей первого месяца жизни. Авторы отмечали трудности в проведении; дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как водянка-оболочек яичка, киста семенного канатика, увеличенным: лимфатическим узлом АПирогова-Розенмюллера, паховым лимфаденитом [4, 9].
Грыжесечение при паховой грыже включает в себя три основных момента: 1) вскрытие пахового канала; 2) удаление грыжевого мешка; 3) пластика пахового канала.
Разрез кожи при грыжесечении- производился в области пахового канала. При этом часто используется косой паховый разрез над выпячиванием параллельно паховой складки. Последнее время проводится поперечный разрез над выпячиванием параллельно поперечной складки в низу живота. Исключение составляет предложение Фелисе, который производил поперечный разрез по pliedeVenus. Преимущество такого разреза кожи заключается в некотором отдалении от промежности, что собственно сохраняет операционную рану в чистоте. К тому же, в этой области меньше кровеносных сосудов и манипуляции у шейки грыжевого мешка производятся достаточно свободно [6].
Объём и характер оперативного вмешательства при паховой грыже ребенка со временем менялись, в- зависимости от ряда факторов, один из которых является наиболее значимым — приобретение опыта при проведении оперативных вмешательств у детей, а также изучение отдаленных результатов операций. В результате многолетнего наблюдения за больными и анализарезультатов, стала упрощаться техника самого вмешательства.
Авторы, акцентировали внимание на возможность высокого выделения грыжевого мешка, вплоть до внутреннего отверстия пахового канала без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, как у новорождённых, так и у детей младшего возраста. Этому способствовал короткий, относительно широкий, имеющий прямое, почти сагиттальное направление паховый канал и не большое расстояние между поверхностным и глубоким паховыми кольцами, не более 1–2,5 см [10, 13]:
Изучение литературных данных показывает, что среди существующих методов грыжесечения- разные авторы отдают предпочтение разным способам операции. Проведение операции при тестикулярной грыжи труднее, так как грыжевой мешок интимно сращён с элементами семенного канатика и яичком от которого его практически не возможно отделить [1]. Отделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика, по мнению отечественных и зарубежных авторов, является наиболее кропотливым этапом в проведении всей операции.
Впервые мысль об оставлении грыжевого мешка на месте при операции паховой грыжи встречается в 1903 году в работах Р. И. Венгловского. Положительную оценку этому методу дали- Б. С. Стечкин, А. П. Попов,Е. Н. Воронина, Н. В. Булыгина и Э. М. Каплина, DiB.Gahukamble, A. S. Khamage.
С. А. Мезенев (1948) не рекомендовал выделять дно и тело грыжевого мешка у детей.Н. В. Шварц (1950) удалял мешок только при канатиковой грыже и не делал этого при яичковой грыже.А. П. Биезинь (1964) рекомендовал, оставлять на месте грыжевой мешок в случае его затруднительного выделения, после предварительного продольного рассечения [5, 8, 14].
Я.Долецкий (1957) и А. Б. Окулов (1978) отказались от шаблонного применения грыжесечения, оставляя дистальный отдел грыжевого мешка не зависимо от того, является ли грыжа яичковой или канатиковой, так как во время операции сохраняется угроза повреждения семенного канатика при выделении грыжевого мешка, особенно у детей раннего возраста [2]. Утверждение, что выделение грыжевого мешка из окружающих тканей сопряжено с техническими трудностями неизбежно ведут к повреждению элементов семенного канатика и окружающих тканей, что вполне заслуживает особого внимания. В проведённых исследованиях была отмечена трудность свободного выделения грыжевого мешка при ущемленной тестикулярной паховой грыжи в 25 случаях и в 6 случаях фуникулярных грыж из 248 грыжесечений [3, 5].
Большинство-хирургов говорят об обязательном удалении грыжевого мешка у детей раннего возраста, так как существует опасность травматизации элементов семенного канатика и яичка. Нежность анатомических образований, малые размеры органов, на которых проводится» оперативное вмешательство, трудность выделения истонченного грыжевого мешка, особенно при тестикулярных грыжах у новорожденных, создают условия, которые могут стать причиной осложнений при выполнении указанного этапа операции [1, 7, 13]. Одни авторы в своих работах утверждали, что удаление грыжевого мешка не влияет на состояние здоровья в послеоперационном периоде [16]. По данным других авторов полного выделения грыжевого мешка во всех случаях тестикулярных грыж не проводилось [14]. Результаты проведенных операций были удовлетворительными.
Авторы, В. П. Синькевич, Н.Мазченко; C.Hogger; D. A. Partrick, D.Bensard, F. M. Karrer, S. Z. Ruyleописывали повреждение- семенного канатика, которое возникает именно в момент выделения грыжевого мешка. Данное осложнение было выявлено у 26,5 % обследованных, которые были оперированы, по поводу паховой грыжи: В связи с этим хирурги рекомендовали относиться.к удалению грыжевого мешка более ответственно (второй момент оперативного лечения) [5, 14].
Как известно, в норме в брюшной полости жидкости не бывает, хотя брюшина обладает экссудативными свойствами. Брюшина грыжевого мешка так же обладает всасывающим свойством и, поэтому, скопление экссудата в области пахового канала и в мошонке не наблюдается ни в раннем послеоперационном, ни в последующем периодах.
Опасения относительно образования водянки или кисты в дистальном отделе оставленного грыжевого мешка не подтверждались наблюдениями авторов, изучавших отдалённые результаты грыжесечения сроком более 10 лет [4, 6, 11].
При выполнении третьего момента операции грыжесечения (пластики пахового канала) уделялось внимание укреплению передней стенки пахового канала [5, 7, 10].
Р. И. Венгловский и А. С. Обысов (1973) обосновали укрепление пахового канала. Авторами было предложено рассматривать паховый канал с анатомической и физиологической точек зрения. В связи с чем проведение операции с использованием простого хирургического приема предусматривало восстановление нарушенных анатомических образований пахового канала.R.Packard, C.Mak, Lothlin; A.Jodice (1974) утверждали, что пластика пахового канала не влияет на эффективность хирургического вмешательства.
По мнению Н. В. Булыгина и Э. М. Каплина (1972) проведение пластики пахового канала у детей была бесполезной и вредной, такого же мнения придерживался и Дюамел (1970), который рекомендует проводить грыжеиссечение без укрепления передней стенки пахового канала. На целесообразность грыжесечения без пластики грыжевых ворот указывал в своих работах Ю. Б. Салов (1981).
Учитывая многочисленные преимущества лапароскопической герниопластики перед «открытым» способом, а именно: отсутствие травматизации семенного канатика, минимальный послеоперационный болевой синдром, косметический эффект 3 и 5 мм доступов, возможность диагностики незаращения вагинального отростка брюшины с контрлатеральной стороны с проведением симультанной герниопластики с этой стороны, данный метод лечения, по мнению Куватова С. С. и соавторов (2011), без сомнений должен считаться методом выбора.
На современном этапе развития детской хирургии основные её принципы требуют подхода к разрешению проблем детской герниологии с позиции рассматривающих детский организм, как постоянно развивающийся и растущий, а паховую область, как область временно находящуюся в состоянии диспропорции роста, согласно концепции С. Я. Долецкого (1955). В этом плане наиболее целесообразно применение в детской практике простых, физиологичных способов грыжесечения; с учётом индивидуальных особенностей ребёнка (сочетанная патология) [13].
Достоверность частоты двусторонних грыж зависит, прежде всего, от представлений о том, что же входит в понятие «грыжа» или «потенциальная грыжа». Открытый влагалищный отросток брюшины представляет собой «ход» (сообщение) из брюшной полости в паховый канал или мошонку, но истинные потенциальные возможности для развития грыжи при этом не известны [13].
При проведении обследования и анализа большого числа наблюдений установлено, что при наличии открытого влагалищного отростка с одной стороны, наблюдается не заращение последнего у 50–90 % детей. [3, 12].
По другим данным, при использовании пневмоперитонеографии во время герниорафии, частота открытого влагалищного отростка с противоположной стороны составляет не более 22–29 % [3].
Это подтверждает длительное наблюдение за пациентами, которое показало, что только у 20 % больных, оперированных с одной стороны, позднее развилась контралатеральная грыжа. Эти данные подтверждают предположение о том, что не у всех пациентов с открытым влагалищным отростком в последующем развивается грыжа.
Частота двусторонних грыж в детском возрасте у недоношенных детей составляет — 28 %, у детей до шести месячного возраста — 33,8 %.Данное исследование имеет большое значение так как, некоторые хирурги считают одновременные операции с противоположной стороны «не нужной» и советуют избегать её любой ценой. Подобный подход должен быть тщательно взвешен и сопоставлен с риском повторного наркоза у ребёнка в том случае, если контралатеральная грыжа развивается позже.
Установлено, что вероятность позднего возникновения паховойгрыжи у мальчиков с противоположной стороны при оперированной ранее односторонней грыжи сомнительна. У девочек целесообразней проводить операцию с двух сторон, при наличии даже одностороннего грыжевого выпячивания [3].
В тоже время оперируя только с одной стороны; хирург оставляет потенциальные возможности для развития контралатеральной грыжи, а значит и для ущемления-его в. последующем, что несёт в себе угрозу для яичка и опасность возникновения странгуляции. Возникшие осложнения' влекут за собой проведение значительно большей по объему операции; вплоть, до резекции кишки [16, 11].
С возрастом, в котором, появились клинические признаки “первичной” грыжи; в значительной степени связана частота контралатерального открытого влагалищного отростка и, соответственно; возможность развития в последующем грыжи с противоположной стороны. Наиболее часто открытый влагалищный отросток на противоположной стороне (63 %) отмечается у детей в возрасте до 2 месяцев [13]. Частота, развития контралатеральной грыжи составляет 40–50 % у пациентов; подвергнутых первичной операции после I года жизни[12].
У пациентов с сочетанной патологией, например с вентрикулоперитонеальным шунтом, асцитом, дефектами развития соединительной ткани, кистофиброзом, отмечается высокая частота двустороннего поражения. Поскольку крайне нежелательно подвергать таких детей повторному наркозу, то при перечисленных сопутствующих заболеваниях вполне оправдано проведение двустороннего оперативного вмешательства [5].К другим факторам, определяющим частоту развития двусторонних грыж, относится, половая, принадлежность, ребенка, сторона первичного поражения (грыжа, с права или слева), наличие сочетанной патологии, повышение внутрибрюшного давления, скопление жидкости в брюшной полости [14]. Во всех возрастных группах двусторонние грыжи, значительно чаше встречаются у девочек — до 50 % [10].Этот факт, в сочетании с чрезвычайно низкой частотой повреждения репродуктивных органов во время герниорафии у девочек, позволяет многим хирургам настоятельно рекомендовать двустороннее вмешательство у всех девочек [10].
Обобщив полученные результаты предшественников, были сформулированы показания к проведению двусторонней герниорафии. Данное вмешательство необходимо проводить у мальчиков в возрасте до двух лет, а у девочек и больных с сочетанной патологией и клинически определяемой грыжей, оперативное вмешательство проводится в любом возрасте [11].
При лечении детей с ущемлённой паховой грыжей хирурги придерживались различной тактики.А. П. Биезинь (1964) при ущемлённой грыже в первую очередь рекомендовал производить попытку вправления.По данным A.Bonnard, Y.Aigrain30 % ущемлений чаще наблюдались у детей грудного возраста.Н. А. Пейсах (1968) рекомендовал дополнять консервативное лечение ущемлённых грыж у детей раннего возраста разведением и ротацией нижних конечностей, что способствует вправлению грыжи.А.Ангелов (1964) проводил консервативное лечение, если с момента лечения прошло, не более 12 часов и нет признаков воспаления в грыжевом мешке. И.Литтман (1978) у новорождённых проводил вправление грыжи впервые 3–4 часа от начала ущемления.P. M. James (1950) рекомендовал проводить вправление грыжи в течение 48–72 часов от момента ущемления, а лишь затем оперировать.
Известно, что консервативное лечение состоит из следующих основных компонентов: седатация, придание ребёнку положение с приподнятой нижней половиной-туловища (положение Тренделенбурга) и прикладывания холода к грыжевому выпячиванию с целью снятия отёка. У новорождённых и недоношенных детей холод следует применять с большой осторожностью из-за риска развития переохлаждения [9].
У доношенных детей применялись седативные препараты, таких как: меперидин (димедрол), прометазин (пипольфен), хлорпромазин (аминазин), мидазолам (Versed) или фентанил (внутримышечно или внутривенно), которые положительно влияли на последующее состояние ребенка и клинические проявления [10].Седативные препараты, как правило, вводят больному при условии тщательного наблюдения за пациентом, с целью предупредить вероятность появления побочных эффектов проводится мониторинг и пульсоксометрия [5].У недоношенных детей, с признаками дегидратации или наличия бессознательного состояния, данные препараты необходимо применять с особой осторожностью, так как высока опасность появления осложнений — угнетения дыхания или апноэ [14].
Данные лечебные мероприятия являются предоперационной подготовкой. В тех случаях, когда грыжа самопроизвольно вправлялась, доначала наркоза или ущемление ликвидировано консервативными мероприятиями ребёнка оставляли в стационаре, где проводились необходимые исследования для дальнейшего оперативного лечения в «плановом порядке» [6].
Срочное оперативное вмешательство по настоящее время-проводится в тех случаях, когда неизвестно начало заболевания- или когда с момента ущемления прошло более 12 часов, при наличии клинических признаков: воспаление в области мошонки и паховой области, с целью предотвращения некроза [4, 8].Дети, которые не имели абсолютных показаний к, проведению операции, проводили консервативное лечение ущемлённой грыжи.
До сих пор обсуждается вопрос о необходимости длительного консервативного лечения детей раннего- возраста. Раньше консервативное лечение составляло от 30 минут до 6-часов. Еслив течение этого времени, грыжа не вправилась, то- ребёнку было показано проведение оперативного вмешательства.
Э. А. Сусленникова, В. М. Соловская и В. И. Кусковая (1974), полагали, что консервативные мероприятия по вправлению грыжи представляются мало эффективными и достаточно опасными, так как изменения в грыжевом содержимом не всегда- зависят от давности ущемления. Комплекс консервативных мероприятий (тёплая ванна, инъекции пантопона, атропина) проводился у 54 детей. Из них, только у шести детей произошло вправление грыжи.
Современные хирурги учитывают возросшие возможности детской хирургии и, поэтому, время, когда произошло ущемление, остается-наиболее актуальным. Установлено, что первые 8–12 часов при; отсутствии клинических проявлений: гиперемия, отечность, резкая болезненность, применяют консервативные мероприятия, рассчитанные на самовправление ущемлённой грыжи. Исключение составляют дети, у которых с момента ущемления прошло 12 часов [14].
Большинство исследователей, отмечают трудность определения состояния ущемившегося органа и произошедших изменений в нем за короткий период времени, что является сомнительным для проведения консервативного лечения. Придерживаясь консервативной тактики ведениябольного, возрастает вероятность пропустить такие заболевания как: странгуляцию отростка и дивертикул Меккеля [13, 14].
Осложнения у детей в послеоперационном периоде при ущемлённых паховых грыжах колеблются от 7,2 % до 25 %. Рецидив возникновения повторной паховой грыжи отмечался в 0,9 %-5,4 % случаях, нагноения — в 7,8–12,5 %, возникновение гематомы — в 4,8 %, определения инфильтрата — в 2,2 % и отёка мошонки — до 50 % [7].
Послеоперационные осложнения при паховых грыжах по данным различных авторов составляют 6–6,8 % из них нагноения — 1,2 % -1,7 %, послеоперационные инфильтраты — 0,9–2 % [7, 13].
Наряду с вышеуказанными осложнениями наблюдалось также повреждение мочевого пузыря» и бедренных сосудов. Причина осложнений, по-видимому, заключалась в нарушении проведения техники самой операции [10, 11].
В настоящее время, наиболее частым осложнением при паховом грыжесечении в детском возрасте является появление отёка и гематомы мошонки, которые возникают в результате повреждения капилляров и лимфатических сосудов при выделении грыжевого мешка. Для предотвращения образования отёка и гематомы, на дне мошонки через дополнительный разрез-вводится выпускник.
И. С. Кальтер и Б. И. Басов (1985); MtN.Evoy(1966) указывали, чтоотёк семенного канатика, встречался в 2–3 % случаях. Авторы акцентироваливнимание на вероятность возникновения ишемии яичка из-за сдавления собственных сосудов. Клиническая картина последней проявляется в послеоперационном периоде, спустя 2–3 часа, и сопровождается гиперемией 1 и пастозностью соответствующей половины мошонки [12].
Увеличение объема яичка связано с чрезмерным ушиванием наружного пахового кольца, с травмой семенного канатика и оболочек яичка или с большой гематомой в глубоких отделах раны, которая сдавливает семенной канатик, что ведет к затруднению оттока. [11, 12].По данным Н. Д. Ковалёва(1970) самый высокий процент (52 %) осложнений наблюдался у детей первого года жизни.Н. В. Булыгина и Э. М. Каплина сообщали, что если при иссечении грыжевого мешка производилась пластика пахового канала, то отёк мошонки встречался у 68,5 % оперированных, а без пластики — 35 %, т. е. почти в два раза меньше, что свидетельствует о малой травматичности.
Однако при удаление грыжевого мешка, по статистическим данным, также ведёт к возникновению отёка мошонки у каждого третьего оперированного ребенка [10].
Вэтом отношении весьма показательны данные А. Н. Геллера с соавт. (1968), которые применяли осторожную методику обработки грыжевого мешка во время грыжесечения [3]. Авторы утверждали, что выделение грыжевого мешка связано со значительной травматизацией семенного канатика, нередко приводящей к образованию гематом, послеоперационных инфильтратов, лигатурных свищей, нагноению. Эти осложнения способствовали возникновению рецидива заболевания, поэтому удаление грыжевого мешка не производилось, так как оно не является главным условием успешного лечения грыжи. Оставляя грыжевой мешок в ране не тронутым, авторы отмечали, что в послеоперационном периоде возникновения осложнений выявилось только в 5,4 %. Общепринятое полное иссечение мешка удлиняло продолжительность операции, и увеличивают местные осложнения (воспалительный инфильтрат, гематома, отёк мошонки, нагноение шва) до 20 %, а также удлиняло среднюю продолжительность пребывания больного в стационаре.
Среди других осложнений, связанных с грыжесечением, обращает на себя внимание высокое положение яичка после операции, которое встречается у 0,6–4,5 % детей, атрофия яичка на стороне операции у 1–2,3 % детей и в 5,8 % — у оперированных детей.
При обследовании 70 ранее оперированных мальчиков по поводу ущемленной грыжи у пяти С. Hoggerвыявил атрофию яичка на сторонеоперации, у восьми; — уменьшение яичка на одну треть, по сравнению со здоровым, у четырех — уменыиение размеровшичка с двух сторон.Такие осложнения, по мнению J. Falshstronсвязаны с тем, что большинство хирургов применяют идентичные методы хирургического лечения и синтетические шовные материалы, как у взрослых, так и у детей [9]. Что касается особенностей применения синтетического, рассасывающегося шовного материала, то данный вопрос требует своего научного изучения.
Летальность у детей старшего возраста при ущемлённой паховой грыже составляет 0,5–5 % [8].Послеоперационная смертность у детей грудного возраста достигает 7,5 % в связи с сопутствующим тяжелым заболеванием глубокая недоношенность или поздним поступлением в стационар.У новорождённых неблагоприятный исход при грыжесечениисоставляет 0,8–2,5 % [6].
В последние годы; летальность при ущемлённых грыжах значительно снизилась в связи с широким применением антибиотиков улучшением диагностики сокращением сроков госпитализации и оперативного вмешательства [13]:
Таким образом, несмотря, на значительный опыт в детской герниологии многие, вопросы, остаютсяоткрытыми и требуют дальнейшего анализа и возможного разрешения данной проблемы.
Паховые грыжи у детей по-прежнему занимают одно из ведущих мест в хирургической деятельности; стационаров, так. как является: одним из наиболее распространенных заболеваний у детей, особенно до 3-х лет. Основное внимание уделяется вопросам хирургической техники или отдельным хирургическим методам. Выбор способа оперативного лечения в зависимости от возраста ребёнка, вида, грыжи, её размеров и выбора шовного материала при пластике, осталось не решенным до настоящего времени: Не учитываются относительная диспропорция, роста и развития морфофункциональной незрелости детского организма при применении методов пластики применительно к паховым грыжам. Современная диагностика ущемленных паховых грыж, особенно у новорожденных и детей грудного возраста сохраняет высокий процент диагностических и технических ошибок при экстренных ситуациях. Атрофия яичка является не менее серьезным социальным осложнением, чем рецидив паховой грыжи, что заслуживает пристального внимания хирурга и тщательного изучения проблемы. Принятые в настоящее время методы хирургического лечения паховых грыж у детей не лишены ряда недостатков, что является поводом для поиска новых обоснованных методов лечения.
Литература:
- Ашкрафт К. У. Холдер Т. М. Детская хирургия. Пер с англ. — Т.2. СПб.: — Хардфорд. — 1996.
- Дронов А. Ф., Поддубный И. В., Котлобовский В. И. Эндоскопическая хирургия у детей. М.: ГЭОТАР Медицина. — 2002. — С.208–213.
- Закревский Г. И. Осложнение ущемлённых грыж у детей. // Здравоохранение Белоруссии. — 1980. — № 9. — С.65–67.
- Куватов С. С., Алянгин В. Г., Акбашев Р. Н., Салимгареев А. А., Гареев А. Р., Садретдинов М. М., Альмиев А. А., Желтов А. М. Опыт лапароскопической герниопластики при паховых грыжах у детей// МатериалыX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», II Конгресса детских врачей союзного государства (18–20 октября 2011 г). — Москва, 2011. — С. 312
- Литтман И. Оперативная хирургия. Будапешт — 1981. перевод с Вингерского. — С.35.
- Окулов А. Б. Степанов Э. А., Красовский Ю. С. Диагностика и хирургическое лечение паховых грыж у детей. М., — 1990. — С.45.-9977.
- Пейсах Н. А. Приём, облегчающий «настойчивое консервативное лечение» при свежих ущемлённых паховых грыж у грудных детей. // Хирургия, — 1968. — № 7. — С.139–140.
- Румянцева Г. Н. и др. Эхографическая диагностика субклинических форм врожденных паховых грыж // МатериалыIX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (19–21 октября 2010 г). — Москва, 2010. — С. 126
- Сидоров Г. А. и др. Опыт лапароскопического лечения паховых груж у детей // Материалы VII российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (21–23 октября 2008 г.). — Москва, 2008. — С. 342–343.
- Bamigbola K. T., Nasir A. A., Abdur-Rahman L. O., Adeniran J. O. Complicated childhood inguinal hernias in UITH, Ilorin // Afr. J. Paediatr. Surg. 2012. V. 9. No 3. P.227–230.
- Carneiro P. M., Rwanyuma L. Occurrence of contralateral inguinal hernia in children following unilateral inguinal herniotomy. I I East Afr Med J. 2004. — T.81. — № 11. — C.574–6.
- Engum S, Grosfeld J. Hernias in children. In: Spitz L and Coran AG (eds): Operative Paediatric Surgery, 6th ed. London: Hodder Arnold, 2007/ Ned Tijdschr Geneeskd. 2013; 157(20)
- Lukong CS. Surgical techniques of laparoscopic inguinal hernia repair in childhood: a critical appraisal. J Surg Tech Case Rep. Jan 2012;4(1):1–5.
- Wang KS, Committee on Fetus and Newborn, American Academy of// Pediatrics, Section on Surgery, American Academy of Pediatrics.Assessment and management of inguinal hernia in infants. Pediatrics, 2012; 130:768.
