Сосуды Вьессена-Тебезия

 

Вопросы кровоснабжения миокарда и венозного оттока из стенок сердца находятся в центре внимания как морфологов, так и клиницистов. Особенно большое внимание уделяется этому вопросу в последнее время в связи с ростом сердечно-сосудистых заболеваний и введением в практику многочисленных хирургических вмешательств на сердце и его сосудах. Сосуды Вьессена-Тебезия являются наименее исследованными элементами кровеносного русла сердца. Отсутствие единой морфологической трактовки данных анатомических образований создает значительные затруднения в оценке их роли в кровообращении миокарда.

Ключевые слова: сосуды Вьессена-Тебезия.

 

Цель работы — изучить объекты, обозначаемые разными авторами как сосуды Вьессена-Тебезия, и обобщить уже известные гистологические, сравнительно-анатомические и прочие морфологические данные.

Основная часть. Открытие сосудов Вьессена-Тебезия имеет глубокие корни. В 1706 г. Раймонд Вьессен [1] исследовал сердца людей и животных. Он перевязывал легочные вены, верхнюю и нижнюю полые вены в месте впадания их в предсердие, впрыскивал раствор сафронина в коронарные артерии и наблюдал, как краситель вытекал не только через коронарный синус, но и непосредственно в полости сердца через небольшие отверстия в стенках предсердий и желудочков. Жидкость, введенная в левую коронарную артерию, быстро проникала в правый желудочек через малые отверстия в его стенке; жидкость, введенная в правую коронарную артерию, выливалась в правое предсердие, стенки которого окрашивались в желтый цвет. Автор пришел к выводу, что эти малые отверстия являются продолжением коронарных артерий. Для исключения затекания в правый желудочек раствора сафронина из коронарного синуса, Вьессен выключал предсердие посредством тугой его перевязки. Наполнение коронарных артерий и в этих условиях сопровождалось попаданием краски в левый и частично в правый желудочек сердца.

Позже, в 1809 году, Адам Христиан Тебезий [2] опубликовал свое описание многочисленных отверстий на эндокарде предсердий и желудочков сердца человека и животных. Он впрыскивал воду и окрашенные жидкости, смешанные с воском и клеем, в коронарный синус и наблюдал прохождение их в камеру сердца. Подобные результаты он получил при введение воздуха в коронарные вены.

Для подтверждения связи отверстий на эндокарде с венозными стволами он вводил воздух в эти отверстия, пузырьки вскоре можно было наблюдать в венах. Особенно много их было в правом желудочке вблизи трабекул во впадинах и углублениях эндокарда. Тебезий пришел в выводу, что указанные сосуды сообщаются с коронарными венами и кровь, находящаяся в наружных отделах, оттекает во время систолы через поверхностно расположенные вены; из глубоких слоев сердечной мышцы кровь во время систолы может оттекать через наружные сосуды лишь в малых количествах и застаивалась бы, если бы отток не осуществлялся в полость желудочков через отверстия на эндокарде.

Так Вьессен и Тебезий пришли к открытию до того неизвестной дополнительной сосудистой системы сердца.

В дальнейшем на протяжении почти двухсот лет одни ученые признавали существование сосудов Вьессена-Тебезия, другие отрицали их.

Обнаружение сосудов Вьессена-Тебезия повлекло за собой изучение их топографии и анатомии. Однако результаты не были равнозначными, так как эксперименты производились на различных животных. Изучение сосудов не было комплексным, различные авторы исследовали только отдельные группы сосудов и их элементы на сравнительно небольшом материале.

Так, занимаясь некоторое время вопросами анатомии сосудов Вьессена-Тебезия, С. П. Ильинский [3] установил, что изучаемые сосуды могут анастомозировать с крупными венозными стволами

Тебезиевы сосуды с точки зрения анатомии представляют собой систему каналов с резервуарами для крови. Число устьев данных сосудов и их размеры сильно варьируют (6 мм в диаметре до точечных).

Рис. 1. Устье сосуда Вьессена-Тебезия на внутренней поверхности левого желудочка сердца [3]

 

Подробно описал топографию сосудов Тебезия Л. А. Тарасов [4–6]. Применив метод инъекции коронарных артерий раствором туши, он приготовил коррозионные препараты 100 сердец человека. Методом просветления и рентгенографии он выделил три разновидности сосудов: 1 — типичные крупные вены предсердий, впадающие в правое или левое предсердие; 2 — открытые сосуды предсердий и желудочков, при наливке которых инъекционная масса вытекает из других устьев, расположенных вблизи первого; слепые или замкнутые, расположенные на поверхности перекладин межжелудочковой перегородки, на сосочковых мышцах и под клапанами. Kretz уточнил места выхода сосудов Тебезия. Он вводил кармин-целлоидин в коронарный синус и наблюдал выход красного целлоидина в оба предсердия и желудочки сердца. Автор отмечал: «Наличие сосудов Тебезия в сердечных мышцах и перегородках несомненно. Они впадают между трабекулами в углубления и крипты между образованиями папиллярных мускулов прямо в сердечную полость» [7].

Poulhes, Trouett, Laccomme выделяют четыре типа сосудов Тебезия: сосуды первого типа имеют короткий древовидный ствол, являющийся основой сети сосудов, распространяющихся в глубокие слои наиболее толстых отделов миокарда; сосуды второго типа, встречаются на участках миокарда небольшой толщины, практически не имеют ствола, сразу же от устья звездообразно расходятся в виде тонких анастомозирующих между собой ветвей; сосуды третьего типа — длинные каналы, почти не имеющие ветвей и проходящие сквозь толщу миокарда; сосуды четвертого типа — мелкие вены с небольшим числом ветвей, проходящих сквозь глубокие слои сердечной мышцы [3].

Установлено, что вены Тебезия анастомозруют с капиллярами, коронарными артериями, крупными венозными стволами и артерио-венозными анастомозами. По мнению С. П. Ильинского, данные о сосудах Вьессена-Тебезия в учебных пособиях неполные и неточные.

Р. Д. Синельников констатирует, что сосуды Тебезия — это «группа мелких вен, собирающих кровь из различных участков сердца и открывающихся устьями малых вен непосредственно в правое и отчасти в левое предсердие, а также в желудочки» [8].

Очень мало работ посвящено сравнительной анатомии и эмбриологии сосудов миокарда. В 1900 г. их описал Minot [9] (у животных) и назвал синусоидами.

Lewis установил существенное различие между капиллярами и синусоидами. Полное отсутствие соединительной ткани между эндотелием синусоидой и летками соседней трабекулы — основная отличительная черта его от капилляра. Капилляр отличается от синусоида своим двойным происхождением (от вен и артерий) [10].

Кretz, проводя эксперименты па изолированном сердце, пришел к заключению, что 3/4 жидкости, оттекающей через тебезиевы сосуды, получено из правого сердца и 1/4 — из левого сердца. Он обнаружил увеличение оттока жидкости по тебезиевым сосудам при коронарном склерозе и уменьшение оттока через коронарный синус [7].

Weam (1928) также считает, что 90 % коронарного кровотока может осуществляться по сосудам Тебезия [11].

Г. Ф. Иванов (1932) подробно исследовал изолированное сердце человека. Под одним и тем же давлением через каждую коронарную артерию по очереди пропускался физиологический раствор поваренной соли. Вытекавшая через вены жидкость собиралась в градуированные склянки — отдельно из венечного синуса и отдельно из мелких вен сердца. В 1 минуту через систему одной правой коронарной артерии протекает 9 см3 жидкости, из них 5 см3 вытекает через коронарный синус, а 4 см3 — через систему Вьессена-Тебезия. При закрытом синусе через мелкие вены протекает 9 см3 раствора. Эти опыты доказали, что при закрытом синусе роль его могут выполнить сосуды Вьессена-Тебезия [12].

M. Плоц указывает, что 60 % крови, протекающей через миокард, пропускает венечный синус. Около 40 % крови идет другим путем, минуя капилляры, коронарные вены, коронарный синус или же сразу все звенья коронарного кровообращения. Часть крови возвращается прямо в полости сердца по артерио-люминальным сосудам Вьессена, часть — по вено-люминальным сосудам Тебезия [13].

По данным М. Э. Комахидзе, Н. А. Джавахшпвилли, 60 % венозной крови уносится венечным синусом, остальная же часть — тебезиевыми венами. Синусоиды сообщаются между собой и капиллярами. Они открываются в полость желудочков непосредственно или, предварительно объединившись, в общий проток. В опытах на 15 собаках исследователи перевязывали левую нисходящую артерию и наблюдали резкое расширение синусоидов и прилегающих к ним венозных капилляров, на основании чего пришли к заключению о питании миокарда ретроградно из полости сердца [14].

Таким образом, сосуды Вьессена-Тебезия обнаруживаются во всех отделах сердечной мышцы. Устья их открываются на эндокарде всех камер сердца на трабекулах, сосочковых мышцах и межтрабекулярных щелях, над клапанами у овального отверстия, под клапанами в желудочках, и в области венечного синуса. Длинная ось устьев, как правило, ориентирована вдоль продольной оси сердца. По длине эти щели и отверстия достигают 0,5–2 мм, в поперечнике — 0,2–1,5 мм. Иногда, при проведении тонкого зонда через рядом расположенные отверстия, обнаруживаются связи между ними. Внутренняя поверхность камеры левого желудочка характеризуется менее сложным рельефом, чем правого, вследствие того, что отверстия и щели на эндокарде располагаются на более значительном расстоянии друг от друга и имеют меньшие размеры в поперечнике.

Рис. 2. Количественное соотношение устьев сосудов Вьессена-Тебезия по Ильинскому

 

Сосуды левого и правого желудочков, а также межжелудочковой перегородки идентичны, они похожи на щели различной величины и форм, часто имеют синусы и различное число ветвей и построены по типу синусоидов, с возрастом число сложных форм увеличивается. Ветви сосудов Вьессена-Тебезия часто анастомозируют между собой и с сосудами коронарной системы.

Гистологическое строение сосудов Вьессена-Тебезия изучалось довольно небольшим числом авторов у взрослых, в основном в связи с патологией. Гуминский отмечает, что эндотелий мельчайших вен по форме и ориентации эндотелиоцитов типичен для венулярного звена гемомикроциркуляторного русла миокарда. До 90 % клеток имеют веретенообразную форму и ориентированы вдоль сосудов. По мере возрастания диаметра последних появляются у-образные клетки, с расширением по оттоку крови [15].

Ильинский установил, что и в правом и в левом предсердиях сосуды Вьессена-Тебезия представлены довольно крупными венозными стволами. В желудочках они построены в виде своеобразных полостей, эндотелиальные клетки которых покоятся непосредственно на мышечных волокнах миокарда, в них отмечается скудное количество подлежащих соединительнотканных волокон, однако после выхода сосудов в эндокард количество их значительно увеличивается. Автор также обнаружил, что в районе нахождения мелких ветвей сосудов Тебезия имеются нервные стволы и ганглии [3].

Рис. 3. Сосуд Вьессена-Тебезия и его просвет (1) на поверхности эндокарда [3]

 

Тебезиевы сосуды в межжелудочковой перегородке и в папиллярных мышцах сердца построены по типу синусоидов. Так, Акулов отмечает в сосудах Тебезия в стенке правого желудочка имеются многочисленные эластико-коллагеновые мембраны [16].

Габченко считает, что сосуды Вьессена-Тебезия представлены мелкими венозными сосудами, открывающимися в правое предсердие, а также венулами, впадающими в глубокие ответвления межтрабекулярных пространств правого желудочка. Так называемые «желудочковые синусоиды» — наименьшие вены сердца, ошибочно, по его мнению, принимаются исследователями за кровеносные сосуды, на самом деле они не являются таковыми, а представляют собой участки межтрабекулярных пространств, попавших в плоскости отдельных гистологических срезов. Межтрабекулярные пространства в сердце взрослого человека представлены системой разветвленных в толще миокарда каналов, выстланных эндокардом, открывающихся на внутренней поверхности камер желудочков многочисленными отверстиями и щелями. Так называемые «клапаны» в «желудочковых синусоидах — сосудах Вьессена-Тебезия являются фрагментами мышечных трабекул, проходящих через межтрабекулярные пространства.

Проанализировав гистотопографические срезы, Габченко показал, что межтрабекулярные пространства в стенке левого желудочка локализуются преимущественно в субэндокардиальном слое, тогда как в правом желудочке, их разветвления достигают наружных слоев стенок. Эндокард, выстилающий просветы межтрабекулярных пространств, как по толщине, так и по строению существенно изменяется по мере углубления пространств в толщу стенок желудочков. В области устьев и начальных отделов межтрабекулярные пространства выстланы эндокардом с выраженным эластическим и субэндокардиальными слоями. Постепенно эндокард истончается, исчезает большая часть соединительнотканных волокон, поэтому кардиомиоциты оказываются в непосредственной близости от просвета межтрабекулярных пространств [17–19].

Рис. 4. Мышечные перекладины, проходящие через межтрабекулярные пространства (МТП), имитирующие створки клапанов, срезы миокарда левого желудочка [18]

 

Заключение.

Проведенный обзор и анализ литературных источников свидетельствует о том, что сосуды Вьессена-Тебезия в большинстве случаев представляют собой синусоиды, узкие сосудистые щели, и древовидные разветвления, выстланные однослойным эндотелием, лежащим непосредственно на мышечных волокнах миокарда. Местами они переходят в широкие полости, часто представляющие собой систему анастомозирующих каналов. Физиологическое значение сосудов Вьессена-Тебезия состоит в разгрузке переполненной камеры сердца, и увеличении кровенаполнения и давления в той камере, которая должна обеспечить компенсацию. Благодаря ним, кровь из полостей желудочков может поступать в толщу миокарда и питать его.

В литературе, посвященной анатомии кровеносной системы сердца имеется целый ряд существенных пробелов и несовместимых противоречий. Именно поэтому проблема сосудов Вьессена-Тебезия по-прежнему остается актуальной и требует детального изучения.

 

Литература:

1.      Viessens R. Nouvelles decouvertes sur le coeur. Toulouse, 1706.
2.      Thebesius A. T. Diss. med. De circulo sanguinis in corde. Lugd. Batavia. 1708.
3.      Илъинский С. П. Сосуды Тебезия. Л., 1971
4.      Тарасов Л. А. Пути оттока крови от миокарда. Автореф. дис. докт. М., 1967
5.      Тарасов Л. А. Дренажные системы сердца. Барнаул, 1973.
6.      Тарасов Л. А. К вопросу о венах Тебезия-Вьессена. — В сб.: Вопросы грудной и брюшной хирургии, Барнаул, 1961 а, с. 31–38.
7.      KretzJ. CherdieBedeutungderVenaeminimeThebesiifurdieBlutversorngungdesHerzmuskels. VirchowsArchivefurpathologischeAnatomieundPhysiologieundfurKlinischeMedizin. Berlin, 1928, Band 266, N 3, s. 647–675.
8.      Cинельников P. Д., Синельников Я. Р. Атлас анатомии человека: Учеб. Пособие. — В 4 томах. Т. 3. — М.: Медицина, 1996.
9.      Minot C. S. Proc. Boston Soc. of Nat. History, 1900, 29, 187. (Cit.: F. T. Levis, 1904.)
10. Lewis F. T. The question of sinusoids (From the Embryological. Laboratory, Harvard Medical School, Boston. Mass, U. S. A.) Anat. Anzeiger, 1904, Band 25, S. 261–279.
11. Wearn J. T. The role of the Thebesium vessels in the circulation of the heart. The Journal of Experimental Medicine. February 1, 1928 a, Vol, XLVII, N 2. p. 293–316.
12. Иванов Г. Ф. О свойствах коллатерального русла артерий сердца в экспериментах. — «Вестн. хирургии и пограничных областей». Л., 1932, т. 26, кн. 8–9 с, 3–42.
13. Плоц М. Коронарная болезнь. Изд-во иностранной литературы. М., 1963, гл. IV, с. 94–121.
14. Комахидзе М. Э., Джавахшпвилли Н. А. Микроваскуляризация сердца и ее изменения после перевязки ветвей венечных артерий. Труды ин-та экспериментальной морфологии, VII изд. АН ГрузССР. Тбилиси, 1948, с. 28–33.
15. Гуминский Ю. И. Морфологические особенности мельчайших вен (Тебезия) и межтрабекулярных пространств желудочков сердца [Текст]: автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.00.02 / Ю. И. Гуминский; Киев. мед. ин-т. — К.: [б. и.], 1989. — 19 с.
16. Акулов В. Д. Морфологические изменения сосудов Вьессена — Тебезия при туберкулезе. — «Архив патологии», т. XXVIII, 1966. № 1, с. 88.
17. Габченко А. К. Сосуды, питающие стенки коронарных артерий и придатков венечного синуса у человека. — «Мед. журнал Узбекистана», 1973, № 10, с. 54–56.
18. Габченко А. К. Некоторые данные анатомо-гистологического строения синусоидов сердца у человека. — «Мед. журнал Узбекистана», 1975, № 6, с. 46–49.
19. Габченко А. К. Система сосудов Вьессена — Тебезия у человека в возрастном и прикладном аспекте / Под ред. Ф. Ф. Амирова. — Т.: Медицина, 1980–150с.