Постановка точного диагноза — ключевой момент для дальнейшей акушерской тактики. Ошибочно установленный диагноз может, с одной стороны, привести к необоснованной госпитализации, с другой стороны, к неоправданно долгой выжидательной позиции акушера.
Ключевые слова:преждевременный, разрыв, плодные, оболочки.
Введение.Преждевременный разрыв плодных оболочек — осложнение беременность характеризующееся разрывом плодных оболочек и излитием околоплодных вод до начала родовой деятельности. Частота этого осложнения при доношенной беременности составляет 12–15 %, при недоношенной — 30–33 % от числа родов.
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) у беременных представляет собой одну из наиболее важных проблем в акушерской практике. Это наиболее частая причина преждевременных родов и тяжёлых осложнений у новорождённых. Неправильный диагноз преждевременного разрыва плодных оболочек беременных может привести к необоснованным действиям (например, госпитализации или досрочному родоразрешению), а поздняя диагностика влечёт за собой замедленную реакцию акушеров и рост инфекционно-воспалительных осложнений. Нельзя забывать, что ведение беременностей, осложнённых ПРПО, является весьма дорогостоящим [3].
ПРПО у беременных неминуемо приводит к развитию родовой деятельности в течение нескольких суток. Именно поэтому данное осложнение особенно опасно при недоношенной беременности: адаптационные возможности незрелого плода низкие, а риск преждевременных родов высок, равно как и опасность респираторного дистресс-синдрома плода, инфекционно-воспалительных осложнений у новорождённого и родильницы [4].
А между тем чёткого представления о диагностике при ПРПО у женщин с недоношенной беременностью до сих пор не существует. Несмотря на обширные знания о причинах и механизмах ПРПО, до настоящего времени ни одна страна в мире не решила данную проблему.
Цель. Выбор оптимального метода диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек
Результат. Исследование основано на клинико-лабораторном обследовании 105беременных женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек в разные гестационные сроки, которые находились под наблюдением и поступившие в акушерские отделения Андижанского областного перинатального центра в период с 2014 по 2015 год. Беременные женщины с ПРПО разделены на 2 группы по длительности безводного промежутка:
1 группа из 64 женщин с ПРПО, которым проводилось пролонгирование беременности в условиях безводного промежутка, длительность которого составила до 24 часов.
2 группа — 41 женщин с ПРПО, которым проводилось пролонгирование беременности в условиях безводного промежутка, длительность которого составила более 72 часов.
При постановке диагноза были использованы методы: проба кашлевого толчка, феномен папоротника, нитразиновый тест, теста AmniSure®.
Проба кашлевого толчка обладает низкой чувствительностью, положительный ответ наблюдался примерно у половины обследованных беременных. Примесь амниотической жидкости на предметном стекле, на которое наносится образец влагалищного содержимого, образует рисунок, похожий на листья папоротника (феномен папоротника). Однако данный метод может давать достаточно большое количество ложноположительных результатов из-за примеси элементов спермы, отделяемого шеечного канала и даже при наличии отпечатков пальцев на предметном стекле. Ложноотрицательные результаты могут быть получены из-за примеси крови или вследствие забора недостаточного количества материала («сухой тампон»). Феномен «папоротника наблюдался в 1 группе у 21 (32,8 %) беременных, во 2 группе у 19 (46,3 %).
Амниотическая жидкость имеет нормальную или слабощелочную среду (pH 7,0–7,7), тогда как влагалищная среда кислая (pH 3,8–4,2). При поступлении околоплодных вод во влагалище кислотность влагалищного содержимого снижается, что выявляют с помощью нитразиновой тест-полоски.
Нитразиновый тест тоже может давать ложноположительные результаты из-за снижения кислотности влагалищного секрета (при воспалении гениталий), наличия во влагалище мочи, спермы, а также применения антисептических средств. Нитразиновый тест был положительным у 36 (563,3 %) в 1 группе, во 2 группе 22 (53,7 %) (табл. 1).
Таблица 1
Объективные результаты обследования беременных женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек
|
Показатели |
1 группа (n=64) |
2 группа (n=41) |
||
|
абс |
% |
абс |
% |
|
|
Проба кашлевого толчка |
31 |
48,4 |
22 |
53,7 |
|
Феномен папоротника |
21 |
32,8 |
19 |
46,3 |
|
Нитразиновый тест |
36 |
56,3 |
21 |
51,2 |
|
Тест amnisure |
64 |
100,0 |
41 |
100,0 |
Примечание: Значимых различий в группах не было
Известно, что информативность нитразинового теста и феномена папоротника снижается по мере увеличения времени от момента разрыва плодных оболочек. В случаях длительного ПРПО эти тесты дают не больше информации, чем рутинное акушерское исследование.
Порог чувствительности теста AmniSure® составляет 5 нг/мл, что обеспечивает 99 % точность обнаружения ПРПО даже при недоношенной беременности. А в наших исследованиях положительный ответ был у всех исследованных беременных (100,0 %).
В таблице 2 приведены результаты специфичности и чувствительности использованных методов, самой высокой чувствительностью обладает тест Аmnisure.
Диагноз ПРПО основывается на излитии большого количества прозрачной жидкости без цвета и запаха (околоплодных вод). При небольших, так называемых субклинических разрывах, когда имеется лишь незначительное подтекание околоплодных вод, диагностика может вызывать значительные трудности.
Таблица 2
Сравнительная оценка эффективности неинвазивных тестов для диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек
|
Метод диагностики |
Результат |
Чувствительность, % |
Специфичность, % |
ПЦПР |
ПЦОР |
|
Проба кашлевого толчка |
Да/нет |
48–77 |
65–73 |
88–91 |
78–86 |
|
Феномен папоротника |
Да/нет |
51–98 |
70–88 |
94–100 |
91–94 |
|
Нитразиновый тест |
Да/нет |
90–97 |
16–70 |
63–75 |
80–93 |
|
Тест Аmnisure |
Да/нет |
99–98 |
88–100 |
98–100 |
91–99 |
Диагноз ПРПО основывается на излитии большого количества прозрачной жидкости без цвета и запаха (околоплодных вод). При небольших, так называемых субклинических разрывах, когда имеется лишь незначительное подтекание околоплодных вод, диагностика может вызывать значительные трудности.
Незначительное подтекание околоплодных вод не уменьшает риск развития осложнений, а наоборот, увеличивает опасность. Это связано с тем, что от момента нарушения целостности плодных оболочек до обнаружения этого осложнения может пройти большой срок.
Вывод. Самым эффективнымявляетсятест AmniSure®, порог чувствительности которого составляет 5 нг/мл, что обеспечивает 99 % точность обнаружения ПРПО даже при недоношенной беременности.
Литература:
- Акушерство: национальное руководство / Под ред. Айламазяна Э. К., Кулакова В. И., Радзинского В. Е., Савельевой Г. М. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 1200 с.
- Алеев И. А. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Информационное письмо / Под ред. В. Е. Радзинского, И. М. Ордиянц. — М., Медиабюро Status Praesens, 2011. — 20 с.
- Бокинг Элан Д., Чэлис Джон Р. Дж., Корбритс К. Новые подходы к диагностике преждевременных родов // Междунар. мед. журнал. — 1999. — № 7–8. — С. 449–450.
- Болотских В. М. Новые подходы к ведению беременности и родов, осложнённых преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке // Материалы Всероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». — М.: Медиабюро Status Praesens, 2010. — 32 с.
