По данным МРТ компрессия спинного мозга и его корешков имеется у 90,7 % больных туберкулезным спондилитом, тогда как неврологические расстройства у 69,8 %. Компрессия спинного мозга и его корешков выявляется лучевыми методами у пациентов без неврологических нарушений в 64,1 % случаев, что расширяет показания к оперативному вмешательству. Чувствительность МРТ составляет 88,7 %, специфичность — 83,5 %.
Актуальность. Проблемы туберкулезного спондилита сложны, что связано не только с характером упорного и разрушительного патологического процесса, но и со сложностью его диагностики и с развивающими осложнениями. Однако из серьезных проблем в лечении туберкулеза позвоночника является наличие сопутствующих туберкулезных процессов в других органах, особенно в легких [1, 4, 6].
По данным П. Х. Назирова (2014) у 30 % больных туберкулезом костей и суставов сочетался с туберкулезом легких, у 2,0 % почек, у 2,4 % — гениталий и у 6,0 % — лимфатических узлов. Следовательно, одним из факторов, сдерживающих применение комбинированного лечения у больных туберкулезом позвоночника и выступающих главной причиной противопоказаний к раннему применению хирургических вмешательств, является наличие туберкулезного процесса в легких.
Следовательно, частота сочетаний спондилита с активными специфическими процессами в легких, плевре, лимфатических узлах, краткость и отсутствие временных промежутков между их первичным выявлением, тенденция к распространенности процесса в позвоночнике свидетельствуют о массивности инфицирования, ослабленности организма больных [7, 8, 9].
В связи с этим своевременное выявление и целенаправленная адекватная терапия туберкулеза позвоночника и легких представляется в настоящее время наиболее актуальным направлением в медицине.
Целью работы явилось определение причины поздней диагностики, клинических проявлений туберкулеза позвоночника, сочетанного с легочным туберкулезом.
Материалы и методы: проанализированы результаты обследования и лечения 86 больных туберкулезом позвоночника, сочетанного с туберкулезом легких. Возраст больных колебался от 20 до 60 лет. Из них мужчин 50 (58,1 %), женщин 36 (41,9 %). Контролем служили 54 больных туберкулезом легких без поражения позвоночника. При поступлении в стационар и в динамике лечения больным проведены комплексные клинико-лабораторные и биохимические исследования. Посевы биопсийного и послеоперационного материала на МБТ (мокрота, гной, пунктат из абсцесса и синовиальная жидкость) в абсолютных концентрациях 40 и 1 мкг/мл. Для быстрого определения устойчивости к двум основным противотуберкулезным препаратам I-го ряда микроскопически положительные образцы были тестированы генетическим экспресс тестом MTBDRplus фирмы HAZNlitescience. Проведены ортопедические и неврологические осмотры, обзорные рентгенограммы легких и позвоночника, УЗИ внутренних органов, КТ и МРТ до операции.
Результаты и обсуждение. При анализе возрастного и полового состава больных установлено, что поражение позвоночника туберкулезом среди лиц мужского пола встречаются чаще (58,1 %), чем среди женщин (41,9 %) и абсолютно преобладает, в обеих группах больных в возрасте 21–50 лет и составило соответственно 83,7 % и 77,8 %. Давность поражения позвоночника туберкулезом (начало процесса до установления диагноза) составила: у 15(17,4 %) больных 1-й группы до 6 месяцев, у 8 (9,3 %) до 1 года, у 63 (73,3 %) больных более одного года. Аналогичные показатели наблюдались среди больных 2-й группы и составило соответственно 17(31,5 %), 8(14,8 %), 29(53,7 %).
У больных 1-й группы (86 человек) туберкулез позвоночника сочетался с туберкулезом легких. Давность туберкулеза легких составила от 2 месяцев до 2-х лет. У 67 (77,9 %) больных туберкулез легких установлен впервые в жизни, 19 (22,1 %) больных ранее лечились противотуберкулезными препаратами и поступили в клинику с обострениями процесса в легких.
Среди обследованных очаговый туберкулез установлено у 39 (45,3 %), инфильтративный — у 15 (17,4 %), кавернозный у 1 (1,2 %), фиброзно-кавернозный — у 5(5,8 %), диссеминированный у 21(24,4 %) и плевриты — у 5 (5,8 %). Правосторонний специфический процесс был у 29 (33,7 %) больных, левосторонний — у 19 (22,1 %). Двусторонний процесс наблюдался у 38 (44,2 %), чаще всего диссеминированный (25,8 %), а фиброзно-кавернозный туберкулез диагностирован у 7,1 % больных.
Клиническое течение туберкулеза позвоночника, сочетанного с туберкулезом легких, сопровождалось с выраженными интоксикационными симптомами и у 24 (27,9±2,2 %) больных отмечалось сравнительно острое начало специфического процесса. Аналогичные изменения были всего лишь у 4 (7,4±0,8 %) больных 2 группы. Анализы периферической крови показали, что со стороны эритроцитов, гемоглобина выраженные изменения не были выявлены. Наиболее значительные изменения регистрировались со стороны лимфоцитов (22,0 % против 26,7 %), моноцитов (3,7 % против 4,3 %) и эозинофильных лейкоцитов (1,4 % против 2,8 %) у пациентов 1-й группы и объясняется снижением защитных механизмов организма при генерализованном туберкулезном процессе.
Биохимические исследования позволили выявить значительные колебания АЛТ (0,60±0,02 против 0,34±0,01 мкмоль/л), АСТ (0,75±0,02 против 0,14±0,01 мкмоль/л) и снижения уровня общего белка 6,8±0,2 г/л у больных 1-й группы (6,8±0,2 г/л), чем 2-й группы (7,4±0,2 г/л) (P<0,05).
Выделение микобактерий туберкулеза у больных с сочетанными формами зависит от давности, активности, распространенности специфического процесса и качества сбора патологического материала. Микобактерии туберкулеза были выделены у 46 (32,9 %) больных туберкулезом позвоночника; у 13 методом бактериоскопии, у 33- методом посева. Из них 30 (34,9 %) больных 1-й и 16 (29,6 %) 2-й группы.
Лучевое исследование пораженных позвонков показало, что у больных 1-й группы поражение 3–4 и более позвонков встречается чаще (48,8 %), чем у больных 2-й группы (29,7 %). Следовательно, нестабильность позвоночного столба установлена у 65,1 % больных 1-й группы и у 42,6 % больных 2-й группы.
Ограничение подвижности позвоночника имело место у 72,1 % больных 1-й группы и у 53,7 % 2-й группы, которое сопровождалось выраженным болевым симптомом, даже при небольшой нагрузке.
Наличие паравертебральных абсцессов, на фоне выраженной интоксикации и нарушение функции паренхиматозных органов усиливает деструкцию костной ткани, которые встречались достоверно чаще среди больных 1-й группы (88,3 %), чем 2-й группы (66,6 %). Свищевые формы процесса наблюдались у 8,1 % больных 1-й группы и у 3,7 % больных 2-й группы.
Прогрессирование деструктивных изменений в телах пораженных позвонков на фоне паравертебральных абсцессов и эпидуритов приводит к компрессии спинного мозга, особенно на отдаленных этапах развития туберкулезного процесса. Следовательно, у 67,4±4,0 % больных 1-й группы и у 53,7±3,2 % 2-й группы больных определено наличие спинномозговых нарушений различной степени тяжести. Легкий парапарез по типу пирамидной недостаточности наблюдался у 19,8±2,0 % 1-й группы и у 22,2±2,1 % 2-й группы. Тяжесть спинномозговых нарушений определяется наличием нарушений функции тазовых органов. Нарушение функции тазовых органов отмечалось у 46 (53,5±3,0 %) больных 1-й группы и у 17 (31,5±2,6 %) 2-й группы. Частичная задержка мочеиспускания имело место соответственно у 36,0 и 22,2 %, императивность позывов, чередующаяся с задержкой у 15,1 и 7,4 %, парадоксальное мочеиспускание отмечалось соответственно у 2 и 1 больного.
На основании проведенного анализа рентгенограмм и КТ и МРТ позвоночника при туберкулезном спондилите по характеру деструкции выделены 3 основных вида: 1) очаговая деструкция в телах позвонков; 2) образование межтелевой костной каверны с секвестрами или казеозными массами, периферические отделы тел при этом сохранены и образуют своеобразную «костную коробку» вокруг полости деструкции; 3) плоскостная контактная деструкция, когда смежные отделы тел разрушены равномерно по всей площади. По глубине деструкции тел выделено 4 варианта разрушения позвонков: 1) тела позвонков разрушены поверхностно и до 1/3 высоты; 2) тела позвонков разрушены на 1/2 или 2/3 высоты (встречался наиболее часто); 3) субтотальное и тотальное разрушение позвонков; 4) деструкция по типу кариеса. При вовлечении в процесс большого числа позвонков наблюдалось сочетание видов и вариантов деструкции. В редких случаях атипичного течения туберкулезного спондилита характер деструкции не укладывался в указанные виды.
Костную компрессию спинного мозга и эпидуральный абсцесс по обзорным рентгенограммам и КТ без контрастирования дурального мешка можно было предположить при выявлении обызвествленных казеозных масс и секвестров в просвете позвоночного канала только в 31,8 % случаев. В остальных случаях достоверно оценить уровень, степень и протяженность компрессии без контрастирования дурального мешка было невозможно.
На контрастных миелограммах наличие эпидурального абсцесса определялось по компрессии, которую абсцесс оказывал на контрастированные оболочки спинного мозга, образуя на их фоне дефекты наполнения либо вызывая блок ликворных путей. Дуральный мешок на уровне компрессии повторял форму кифотической деформации позвоночного канала, отклонялся и смешался назад в результате давления извне, насколько позволяло резервное пространство позвоночного канала. Полный блок ликворных путей свидетельствовал о выраженных патологических проявлениях туберкулезного спондилита.
На КМГ в сагиттальной проекции нами выделено 4 варианта компрессии дурального мешка при эволютивных формах туберкулезного спондилита:
1) локальная или протяженная компрессия дурального мешка абсцессом с визуализацией контура и протяженности абсцесса (45,8±5,8 %);
2) локальная костная компрессия остатком тела позвонка (11,9±3,3 %);
3) неравномерное контрастирование дурального мешка, когда на уровне компрессии контур его не прослеживался, но на фронтальных миелограммах определялось контрастное средство выше и ниже компрессии (3,4±2,7 %);
4) полный блок ликворных путей, остановка контрастного вещества (35,6±8,2 %);
У двоих больных наблюдалось смешанная костная компрессия дурального мешка с компрессией эпидуральным абсцессом.
Остановка контрастного вещества при полном блоке ликворных путей была либо постепенной по вогнутой дуге, которая огибала и подчеркивала нижний полюс абсцесса, либо наблюдался резкий «обрыв» контрастированного участка дурального мешка. Полный блок ликворных путей с резкой поперечной остановкой контрастного, вещества, по нашему мнению, связан либо с высоким давлением в эпидуральном абсцессе, либо с вовлечением в воспалительный процесс оболочек спинного мозга. Он соответствовал тяжелым неврологическим нарушениям типа «А« и «В« (Ркз=0,05) при локализации поражения в верхне- и среднегрудном отделе позвоночника.
Анализ нашего материала показал, что процент ошибочной трактовки результатов лучевого обследования туберкулезного спондилита на начальных этапах все еще велик, преобладает поздняя диагностика туберкулезного спондилита. В 96,0 % случаев процесс было выявлено в период разгара спондилитической фазы, в 33,0 % на фоне развившихся неврологических расстройств. Наиболее часто процесс были вовлечены 2–3-4–5-6 позвонка.
Инфильтрация в позвоночном канале выявлялось у 45(32,1 %) больных. На рентгенограммах абсцессы хорошо выявлялись в грудном отделе позвоночника, где они видны на фоне воздушной легочной ткани. Забрюшинные абсцессы выявлялись по косвенному признаку расширения контуров m.iliopsoas major, когда достигали значительных размеров. Невозможно было увидеть абсцесс мягких тканей спины и небольшие паравертебральные абсцессы в поясничном отделе позвоночника. Контуры абсцессов и их соотношения с окружающими органами на рентгенограммах и томограммах удавалось определить не всегда. КТ и МРТ в равной степени хорошо выявляли абсцессы, их камеры, соотношения с позвонками и окружающими органами и тканями, особенно после внутреннего контрастирования. На ранней стадии формирования абсцесса отмечалась инфильтрация жировой прослойки вокруг тела позвонка. Преимущество МРТ — возможность многопроекционного исследования, что позволяло выявить соотношения абсцессов не только с окружающими тканями, но и связь их между собой. Комплексная оценка изменений костной структуры, выявляемых на рентгенотомограммах и КТ, и патологических изменений сигнала на МРТ, давала представление о морфологических изменениях в позвоночнике и о фазе туберкулезного спондилита.
Выводы:
- Сочетанные формы туберкулеза позвоночника и легких протекают с выраженной интоксикацией и болевым синдромом. Наблюдаются выраженные патологические сдвиги со стороны периферической крови, нарушение функции печени.
- Использование КТ и МРТ открыло новые возможности в диагностике туберкулезного спондилита; КТ и МРТ высоко эффективны в выявлении компрессии спинного мозга у больных туберкулезным спондилитом.
Литература:
- Кульчавеня Е. В. Клинико-эпидемиологические особенности современного туберкулёзного спондилита // Туберкулез и болезни легких. — 2013. -№ 1. — С. 41–45.
- Советова Н. А. Туберкулезный спондилит у взрослых (клинико-лучевые проявления) // Туберкулез и болезни легких. — 2014. — № 2. — С. 10–14.
- Смердин С. В. Возможности лучевой диагностики туберкулезного спондилита // Туберкулез и болезни легких. — 2014. — № 7. — С. 65–70.
- Корнев П. Г. Вопросы хирургического туберкулеза и костно-суставных заболеваний (выдержки из опубликованного) // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2006. — № 11. — С. 55–56.
- Роднова И. Г. Магнитная стимуляция спинного мозга в комплексном послеоперационном лечении неврологических нарушений у больных туберкулезом и остеомиелитом позвоночника: Дис…..канд. мед. наук. — СПб, 2010. — 132 с.
- Tiksnadi B. The NRAMP1 polymorphism as a risk factor for tuberculous spondylitis. //Malays Orthop J. — 2013. — Vol.7, № 1. — P. 25–9.
- Vatutina V. V. Tuberculosis of respiratory organs concomitant with tuberculosis of bones and joints in young children // Probl Tuberk Bolezn Legk. — 2003. — № 5. — Р. 31–3.
- Delogu G. Microbiological and immunological diagnosis of tuberculous spondylodiscitis // Eur Rev Med Pharmacol Sci. — 2012. — Vol.16, № 2. — Р. 73–8.
