Современные аспекты лечения героиновой зависимости

 

Наркомания — хроническое проградиентное заболевание, вызванное употреблением наркотических веществ.

Ключевые слова: наркомания, опиоидная зависимость, героиновая зависимость, опиоиды, героин, метадон, лечение, современные аспекты.

 

Актуальность: Гера, Герыч, Гердос, Герик, Герасим, Герман, Гертруда, Греча, Гречка, Второй, Хмурый, Перец — это малый список, употребляемых среди наркозависимых, жаргонных названий такого наркотика, как героин. Добывается эта «отрава» из Papaver somniferum, или опийного мака. Представляет собой полусинтетический опиоид с химической формулой C21H23NO5. Является производным фенантрена, имеет пентациклическую структуру, получается путем двойного ацетилирования молекулы морфина. Чаще всего используется в виде основания или гидрохлорида диацетилморфина.Papaver somniferum, или опийный мак, произрастает в разных частях света. Возделывать его начали в Средиземноморье около 2000 лет назад, когда были обнаружены его успокаивающие, обезболивающие и закрепляющие свойства. Гораздо позже было открыто противокашлевое действие кодеина, а также эффект морфина при кардиогенном отеке легких. Опийный мак содержит несколько активных алкалоидов, в том числе морфин, кодеин и тебаин. Из них получают два сильнодействующих полусинтетических наркотика — героин и гидроморфон. В настоящее время создано много синтетических опиоидов: петидин, метадон, пентазоцин, декстропропоксифен. В настоящее время большая часть опиоидных наркомановупотребляет именно героин, это связано с его выраженным наркотическим действием, быстро развивающейся физической и психологической зависимостью. В прошлом героин был почти неизвестен в России, но сейчас он получил в стране довольно широкое распространение, кустарными способами изготавливают его из опийной вытяжки или морфина. Подпольный героин обычно загрязнен всевозможными примесями, представляя собой серовато-коричневый порошок с неприятным запахом, горький на вкус (чистый героин абсолютно белый). Довольно часто героин входит в состав смесей с другими наркотиками. Одной из наиболее известных является спидбол, он представляет собой смеськокаинаи героина. Является самой опасной из существующих форм распространяемого кокаина. Значительная опасность для здоровья обусловлена перекрёстным взаимодействием опиоидного наркотика героина и психостимулятора кокаина. Подобное сочетание может вызывать серьёзные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, в перспективе — перекрёстную физическую зависимость с очень тяжело протекающимабстинентным синдромом.

Цель: осветить аспекты лечения героиновой зависимости на современном этапе.

Нейрохимия:Диацетилморфин [1,3] быстро метаболизируется в крови до 6-моноацетилморфина (6-МАМ), за 10 минут его биотрансформация происходит полностью. Диацетилморфин и 6-моноацетилморфин отличаются большей липофильностью, чем морфин, и быстрее преодолевают гематоэнцефалический барьер. Далее 6-МАМ деацетилируется в печени и частично в мозге до морфина. Морфин, в дальнейшем, коньюгируется, превращаясь в морфин-3-глюкуронид, морфин-6-глюкуронид и небольшие количества метилморфина, также определяющие эффекты диацетилморфина. Фармакодинамика диацетилморфина во многом определяется профилем действия морфина как типичного (эталонного) опиоида, обладающего высоким сродством к µ1- и µ2- опиатным рецепторам, а также 6-моноацетилморфина. Центральное влияние диацетилморфина сопровождается седативным эффектом, снижением уровня сознания, ощущением тепла, сонливостью и эйфорией, а также крайне интенсивным переживанием наслаждения, сравнимого по модальности эффекта с сексуальным оргазмом (первичная наркотизация может вызывать субъективно неприятные ощущения). Седативное и снотворное действие диацетилморфина выражено сильнее, чем у µ-агонистов меперидина, морфина, метадона, кодеина и фентанила, а также опиоидов смешанного действия налбуфина и пентазоцина. Диацетилморфин является мощным болеутоляющим средством; антиноцицептивное действие реализуется благодаря прямому угнетающему влиянию активных метаболитов на спинальные нейроны, подавлению межнейронной передачи в задних рогах спинного мозга, а также изменению функционального состояния супраспинальных ядер, оказывающих нисходящее влияние на состояние нейронов нижележащих отделов ЦНС. Под действием диацетилморфина уменьшается высвобождение медиаторов боли, в том числе субстанции Р. Выраженная аналгезия развивается на фоне повышения порога болевой чувствительности.6-МАМ — единственный метаболит, свойственный только героину, и поэтому является «маркером» употребления героина и отличия от потребления морфина или кодеина. Кроме того, количество 6-МАМ в моче может указывать на недавний прием героина. 6-МАМ быстро выводится и время определения его в биожидкостях невелико: 2–8 ч, в то время как для морфина свободного и конъюгироваиного период определения в моче в среднем до 24 и 48 ч.

Диагностика [1,3].Отравление опиоидами (обычно героином или метадоном) бывает намеренным и случайным. Возраст больных, как правило, молодой. Клиническая картина почти всегда одинакова: угнетение дыхания и сознания, резкий миоз (точечные зрачки), возможны артериальная гипотония и некардиогенный отек легких. Дополнительные признаки — уплотнение вен на локтевых сгибах, следы старых и недавних инъекций. Однако эти признаки не обязательны: например, героин иногда курят или вдыхают через нос, а метадон, гидроморфон и некоторые другие опиоиды принимают внутрь. При передозировке наркоманы иногда прикладывают к мошонке лед или пьют молоко, и поэтому пакетики из-подо льда около мошонки и следы молока во рту тоже могут быть признаками употребления опиоидов. Этих находок в сочетании с данными анамнеза, данными химико-токсикологического исследования обычно достаточно для постановки диагноза, однако необходимо помнить, что причина комы может быть и иная, в том числе — передозировка нескольких препаратов одновременно. Для постановки диагноза физической зависимости необходимы данные анамнеза (употребление героина), а также развитие абстинентного синдрома после внезапной отмены опиоида. Героиновый абстинентный синдромразвивается обычно спустя 8–12 ч после последнего приема наркотика. Относительно ранние симптомы — настойчивый поиск наркотика, тахипноэ, потливость, слезотечение, гипертермия, зевота, ринорея, гусиная кожа, тремор, анорексия, раздражительность, мидриаз. Через 48–72 ч после последнего приема наркотика возникают бессонница, тошнота, рвота, понос, общая слабость, схваткообразные боли в животе, тахикардия, артериальная гипертония, непроизвольные спастические мышечные сокращения и движения в конечностях (“ломка”). В течение 7–10 сут эти явления постепенно проходят. Иногда абстинентный синдром тянется 6–9 мес, сопровождаясь перепадами настроения и повышенной восприимчивостью к стрессовым раздражителям. Абстинентный синдром при отмене метадона [14] (знать о которм нужно, так как в лечении героиновой зависимости используется метадон) качественно не отличается от героинового и морфинового, но имеет другую динамику во времени. Первые симптомы появляются лишь через 24–48 ч после последнего приема. Хотя определение сывороточной концентрации метадона широко не используют, существуют данные, что абстинентный синдром развивается при ее снижении до 100 нг/мл и менее. Пик симптоматики приходится на третий день и позже. Затем она постепенно регрессирует, но может длиться до 3 нед и более. Отмена метадона может сопровождаться болями в костях; при них применяют клонидин [16,18,20,21] и ибупрофен, 600 мг внутрь каждые 6 ч. Абстинентный синдром, как и при отмене героина, может надолго затянуться. Диагностика опиоидной зависимости у новорожденных [17]: если у матери имеется героиновая или метадоновая зависимость, то у новорожденного может развиться абстинентный синдром: повышение мышечного тонуса, тремор, повышенные реакции на раздражители, рвота, гипертермия, дыхательные нарушения, пронзительный крик, гипербилирубинемия, судороги. Синдром развивается обычно в первые 48 ч после рождения.

Лечение:Основные меры:

                    восстановление или поддержание жизненно важных функций,

                    быстрое введение антагонистов наркотических анальгетиков (блокаторов опиатных рецепторов).

Примерный алгоритм действий [1,3]: Немедленно оценивают дыхание и кровообращение.При их резком нарушении начинают СЛР. Часто бывает показана интубация трахеи; если же ее не проводят, то принимают меры против аспирации желудочного содержимого. Во время других диагностических и лечебных мероприятий поддержание жизненно важных функций не прекращают. Устанавливают венозный катетер.Берут кровь на все необходимые исследования (в том числе на глюкозу). Всем показано струйное введение 50 % глюкозы, даже если гипогликемическая кома не предполагается. Налоксон [18,23] — блокатор опиатных рецепторов — это препарат выбора при угнетении дыхания, вызванном отравлением героином. Взрослым налоксон обычно назначают в дозе 0,4–2 мг в/в. Признак эффективности — восстановление дыхания через минуту после инъекции, затем несколько проясняется сознание, уменьшается артериальная гипотония, расширяются зрачки. Возможны повторные инъекции каждые 2–3 мин, но при условии, что предыдущие были неэффективны. Если по достижении общей дозы в 10 мг улучшение не наступает, значит, тяжесть состояния обусловлена не только опиоидной интоксикацией; в этом случае исключают другие причины комы (травма, передозировка других препаратов). Поскольку при выходе из комы может развиться абстинентный синдром с возбуждением и агрессией, перед введением налоксона больного необходимо зафиксировать. Если не проводили интубацию, то фиксировать больного надо в таком положении, которое препятствует аспирации желудочного содержимого. При героиновой зависимости налоксон вводят осторожно,поскольку его передозировка может вызвать абстинентный синдром. Последний может быть выражен, но длится он столько же, сколько эффект налоксона — 30–90 мин. Для уменьшения неприятных ощущений вводят клонидин [16,18,20,21]. Поскольку налоксон не стимулирует опиатные рецепторы, то у лиц, не принимающих опиоиды, он не оказывает никакого действия.

Отравление героином может сопровождаться интерстициальным и альвеолярным отеком легких различной степени тяжести — от бессимптомного (выявляемого только рентгенологически) до опасного для жизни. Размеры сердца остаются нормальными, функция его не нарушается. Сердечные гликозиды и диуретики неэффективны и не показаны. Проводят ингаляцию кислорода, ИВЛ, при необходимости — интубацию трахеи. Больных госпитализируютне менее чем на 24 ч с момента передозировки, желательно в реанимационное отделение. Это снижает риск рецидива комы, а также позволяет провести полное обследование, особенно при подозрении на злоупотребление несколькими препаратами. Иногда из-за примесей в героине других опиоидов, их действие оказывается дольше, чем действие налоксона,поэтому через некоторое время после первой инъекции налоксона угнетение дыхания и кома нередко рецидивируют. За такими больными наблюдают, при необходимости повторяют инъекции налоксона. Даже при положительном эффекте налоксонанаблюдение за больным прекращать нельзя, так как возможна одновременная передозировка нескольких препаратов. Перед выпискойнеобходимо разъяснить больному целесообразность медицинского наблюдения, в том числе обследования у нарколога и лечения в специализированном наркологическом стационаре. Лечить наркоманию особенно необходимо, если отравление было опасным для жизни. Только особое внимание, уделяемое амбулаторному наблюдению у нарколога, и наличие комплексных лечебных программ может убедить наркомана в необходимости лечения.

В лечении данной зависимости существует такой термин, как плановая отмена.При физической зависимости опиоиды отменяют постепенно; для смягчения абстинентного синдрома назначают метадон или клонидин внутрь. Чтобы снизить риск рецидива, отмену лучше всего проводить в рамках комплексной программы лечения наркомании: Минимальное обследование при первом обращении(поступлении в стационар): общий и наркологический анамнез, физикальное исследование, анализ мочи на наркотики. Выяснить привычные для больного дозы наркотиков,как правило, не удается. Больные могут намеренно давать неправильные сведения; кроме того, содержание героина в “уличных” препаратах обычно не известно, так что точный пересчет на метадон в большинстве случаев невозможен. При метадоновой зависимости дозу определить проще, так как количество препарата в таблетке известно. Прежде чем перевести больного на метадон и приступить к снижению дозы, необходимо точно установить, когда и в каком количестве наркотик был принят в последний раз. В первый день метадон целесообразно дать в несколько приемов, чтобы избежать передозировки: если выдать сразу всю суточную дозу, то больной может принять ее одномоментно. Проводить отменуможно как в стационаре, так и амбулаторно. Стационарное лечение показано в следующих случаях: 1) физическая зависимость от двух и более препаратов; 2) намерение больного после выписки лечиться в доме выздоровления или вступить в коммуну-общежитие бывших наркоманов; 3) зависимость от метадона в высоких дозах; 4) психоз или выраженная депрессия. Однако стационарное лечение при желании может пройти любой наркоман. Отмену проводят обычно с использованием метадона в сочетании с α2-адреностимуляторами или без них. Начальная доза метадона — 10 мг внутрь. Ее дают после появления первых проявлений абстинентного синдрома, таких, как 1) увеличение ЧСС на 15 мин–1по сравнению с исходной либо тахикардия свыше 100 мин–1; 2) диастолическое АД больше 100 мм рт. ст., систолическое больше 160 мм рт. ст. либо повышение того или другого на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходным; 3) отчетливый мидриаз. Прежде чем определять все эти показатели, врач должен убедиться, что больной не менее 5 мин находился в покое (некоторые больные специально прибегают к физическим нагрузкам, чтобы повысить ЧСС и АД). При однократном приеме метадона максимальная сывороточная концентрация достигается примерно через 30 мин; препарат предотвращает развитие абстинентного синдрома в течение 24–36 ч. Если после первого приема метадона развивается интоксикация (сонливость и другие проявления), значит, доза велика. В следующие 24 ч, если возникают проявления абстинентного синдрома, дают каждый раз по 5 мг метадона, но так, чтобы общая доза за 12 ч не превышала 20 мг (исключение — подтвержденная толерантность к суточной дозе метадона 40 мг и более). Первую суточную дозу можно дать одномоментно или в несколько приемов. В первые несколько дней лечения подбирают такую дозу метадона, на фоне которой проявлений абстинентного синдрома нет. Для амбулаторных больных разработаны относительно стандартные схемы приема метадона, слегка отличающиеся друг от друга. Некоторые предпочитают повышенные разовые дозы (начальная — 20 мг, затем добавляют по 5–15 мг), однако они чаще вызывают эйфорию. После того как состояние больного стабилизировано(проявления абстинентного синдрома исчезли), приступают к отмене наркотика. Большинство схем отмены предусматривает ежедневное снижение суточной дозы на 5 мг (но не более чем на 20 % исходной) с полной отменой за 7–10 дней; в некоторых случаях возможна более постепенная отмена. Больные хорошо переносят следующую схему: вначале суточную дозу убавляют на 5 мг ежедневно, по достижении 15 мг/сут — на 5 мг через день. Больных предупреждают о возможности легких абстинентных симптомов (гриппоподобное состояние). Во время отмены больные иногда тайком вводят себе наркотики, поэтому необходимо периодически определять содержание наркотиков в моче. Вне комплексного плана лечения отмена наркотика редко излечивает от наркомании. Карбамазепин, фенобарбитал, рифампицин и фенитоин усиливают метаболизм метадона (хотя такие сочетания препаратов встречаются редко), повышая тем самым риск абстинентного синдрома; в этих случаях могут потребоваться повышенные дозы метадона. Клонидин [16,8,20.21]- стимулятор пресинаптических α2-адренорецепторов — ослабляет многие симптомы перевозбуждения симпатической нервной системы, столь характерные для абстинентного синдрома. Он обладает также некоторым анальгетическим действием, уменьшая боли в костях и мышцах. Поскольку клонидин может вызывать артериальную гипотонию и выраженную сонливость, в первые 24–36 ч лечения больным предписывают постельный режим. Однако клонидин с успехом применяют и в амбулаторных условиях. Начальная доза — 0,1–0,3 мг внутрь каждые 6–8 ч (в зависимости от тяжести симптоматики), но не более 2,5 мг/сут. После нормализации симпатической активности суточную дозу клонидина убавляют — на 0,1–0,2 мг/сут. В некоторых случаях отмену проводят только под прикрытием клонидина, не назначая метадон. Оптимальный же способ отмены, применимый при наличии времени и средств, состоит в следующем: устраняют абстинентные симптомы с помощью метадона и приступают к снижению его дозы; если на этом фоне симптомы возобновляются, то для их устранения назначают клонидин. Вместо клонидина иногда используют гуанабенз — α2-адреностимулятор, производное аминогуанидина. Эффект гуанабенза развивается несколько медленнее, чем у клонидина; доза — 4 мг 2–3 раза в сутки, с постепенной отменой по мере уменьшения абстинентных симптомов. Наиболее частый побочный эффект — сонливость. Другой подход к лечению абстинентного синдрома:1) вызывание и поддержание сна с помощью бензодиазепинов (например, мидазолам в/в); 2) во время сна — вызывание абстинентного синдрома введением налоксона; 3) последний этап — пробуждение с помощью антагониста бензодиазепинов флумазенила. После отмены наркотиканеобходима длительная реабилитация в условиях специального санатория или амбулаторно, цель которой — предотвратить рецидив наркомании. Многие полагают, что амбулаторные больные должны не менее 3 месяцев ежедневно приходить к врачу для консультаций и сдачи анализов мочи. При метадоновой зависимости(особенно если суточная доза метадона превышает 50 мг) отмену проводят дольше (в некоторых клиниках — за 4 нед и более). Суточную дозу снижают ежедневно на 5 мг, пока не достигнут 20 мг/сут, затем дозу снижают медленнее. Некоторые считают, что от 20 мг/сут дозу надо снижать в стационаре. Больным, принимавшим умеренные дозы метадона, иногда для уменьшения абстинентных симптомов назначают клонидин в сочетании с налтрексоном, также в стационаре.У новорожденных, родившихся от матерей с опиоидной зависимостью [17],следует ожидать абстинентный синдром. Если он развился, назначают настойку опия, хлорпромазин, метадон и фенобарбитал.

Длительное лечение и реабилитация:В настоящее время лечение наркомании особенно важно, так как через загрязненные иглы передается ВИЧ. После отмены наркотика начинается длительное лечение, которое включает реабилитацию и профилактику рецидивов. Оно должно быть комплексным, состоящим из следующих компонентов.

                    Лечение соматических осложнений наркомании.

                    Лечение сопутствующих психических заболеваний (не менее чем у 50 % лиц с опиоидной зависимостью хотя бы однократно возникали аффективные расстройства).

                    Групповая и индивидуальная психотерапия, работа с семьей, просветительная работа, профессиональное обучение и трудоустройство, юридическая помощь, социальное обеспечение.

                    Помощь в преодолении тяги к наркотику, которая часто наблюдается после отмены.

                    Вступление в общество “Анонимные наркоманы”, выполнение программы “Двенадцать ступеней”.

Схемы лечения наркомании можно разделить на несколько типов, в зависимости от принципов, положенных в их основу: Цель метода полного воздержания — вызвать такие изменения в сознании больного, которые не позволят ему вновь употреблять наркотики. Лечение начинается обычно сразу после отмены наркотика. Во многих случаях целесообразно поэтапное лечение наркомании. На стационарном этапе отменяют наркотик, проводят просветительную работу и психотерапию, обучают способам преодоления тяги к наркотику; больной вступает в общество “Анонимные наркоманы”. Следующий этап — пребывание в доме выздоровления, в котором больной проводит большую часть дня; длительность — 3–12 мес. Некоторые после этого еще остаются в доме выздоровления, но лишь на несколько часов в день. Наконец, наступает этап полностью самостоятельной жизни. Обычно больной проходит все эти этапы не один, а вместе с товарищами по несчастью, продолжает выполнять программу “Двенадцать ступеней”, учиться жить без наркотиков. Больной должен знать, что дорога к выздоровлению сложна и что чем дальше он продвинется по ней, тем меньше будет поддержка окружающих и тем больше будет зависеть от него самого. Реабилитация — возврат к самостоятельной жизни — занимает обычно 6–24 мес. Программы реабилитации дорогостоящи и предъявляют высокие требования к больному и медицинским работникам. Опыт показывает, что до конца проходят курс лечения только больные с высокой мотивацией. Однако взамен они получают полноценную жизнь, многие из них потом сами участвуют в лечении других наркоманов. Согласно другому способу лечения, больного переводят на постоянный прием метадона внутрь [16,24]. Цель лечения — улучшить самочувствие, социальную адаптацию, уменьшить или полностью исключить незаконное употребление наркотиков. Кроме того, снижается количество правонарушений. Некоторые, однако, считают, что постоянный прием метадона фактически узаконивает наркоманию и вдобавок создает опасность распространения наркотика. По мнению многих врачей, постоянный плановый прием наркотиков, в том числе метадона, допустим только в тех случаях, когда неоднократные попытки излечиться оканчиваются неудачей; другими словами, это паллиативный метод. Считают также, что применять этот способ можно только после по меньшей мере двух неудачных попыток излечения, при которых больной не смог достичь этапа дома выздоровления. Пока не ясно, снижает ли постоянный прием метадона риск заражения ВИЧ. Как бы то ни было, этот метод лечения наркомании, безусловно, заслуживает внимания. Метадон уменьшает действие других наркотиков и ослабляет тягу к ним. К действию самого метадона больные со временем привыкают; постоянные дозы уже не вызывают симптомов интоксикации и не влияют на повседневную активность. Метадон назначают, не дожидаясь абстинентного синдрома. Доза — 40–120 мг/сут внутрь, в зависимости от особенностей выбранной схемы лечения. Клинический опыт показывает, что повышение дозы с 50–60 мг/сут до 100 мг/сут эффективности не прибавляет, но низкие дозы вызывают меньше побочных эффектов (запоры, снижение полового влечения и потенции, потливость) и легче поддаются отмене. По некоторым данным, более эффективны те схемы лечения, в которых больному предоставлена возможность самому (в известных пределах) выбрать дозу метадона: больные в этих случаях дольше воздерживаются от употребления “уличных” наркотиков, что препятствует распространению ВИЧ-инфекции через общие иглы. Постоянный прием метадона назначают обычно амбулаторно, дополняя его различными реабилитационными мероприятиями. В первые 3 мес, а по возможности и дольше, больной должен ежедневно являться к врачу. Периодически, не предупреждая больного заранее, берут анализы мочи, чтобы выявить бесконтрольное употребление наркотиков. Устанавливают четкое расписание групповых и индивидуальных консультаций. Несмотря на все недостатки, постоянный прием метадона — самый распространенный метод лекарственного лечения наркомании. В США он регламентирован федеральной инструкцией, где определены показания, дозы, правила доставки наркотика и ведения документации, показания к взятию анализов мочи, стандарты социального обеспечения. Все новые программы лечения наркомании, которые предусматривают длительное назначение метадона, должны быть одобрены соответствующими службами. Постоянный прием низких доз метадона (20–40 мг/сут внутрь) иногда назначают беременным с героиновой зависимостью. Цель — вызвать отказ от в/в инъекций, снизить риск абстинентного синдрома у новорожденного. Назначая низкие дозы метадона, надо убедиться, что они достаточны, иначе тяга к наркотику может возрасти. Резонны опасения, что отмена наркотика может привести к естественному аборту. Поэтому если отмену и проводят, то очень постепенно, после чего направляют больную в дом выздоровления для беременных. Если лечение успешно, то “отвыкание” плода от наркотика происходит еще во внутриутробном периоде, а мать в момент рождения ребенка уже не страдает наркотической зависимостью. Методы лечения наркомании у беременных пока исследуются. В комплексных программах последовательно применяются полное воздержание в условиях стационара, постоянный прием метадона, отмена метадона с длительным амбулаторным лечением. Эти методы дополняются всеми описанными выше программами реабилитации и социального обеспечения. В комплексном лечении часто нуждаются больные, выбравшие путь полного воздержания, но у которых имеются сопутствующие психические и соматические расстройства, в частности депрессия и хроническая боль. Здесь очень важно подобрать эффективный, но не вызывающий лекарственной зависимости препарат.

Другие методы медикаментозного лечения: Налтрексон [18,23] — длительно действующий блокатор опиатных рецепторов. Стимулирующее действие на опиатные рецепторы у него выражено слабо, хотя у некоторых больных он и вызывает миоз. Налтрексон почти не влияет на тягу к наркотику, а сам по себе не вызывает эйфории. Налтрексон блокирует эффекты экзогенных опиоидов, однократного приема 50 мг препарата внутрь хватает более чем на 24 ч. Полагают, что после отмены наркотиков налтрексон можно назначать до тех пор, пока больной не откажется от наркотиков самостоятельно. Налтрексон обычно назначают спустя 5–10 сут после полной отмены опиоидов и в отсутствие абстинентных симптомов; последние не должны появляться также после провокационного теста с налоксоном (вводят 0,2 мг налоксона в/в, если нет абстинентных симптомов, то еще 0,6 мг). После отмены метадона необходимо выждать 10–14 сут. Начальная доза налтрексона — 10 мг/сут, затем в течение 10 сут ее увеличивают до поддерживающей. Последняя обычно составляет 50 мг внутрь каждые 24 ч, в “опасные” дни (выходные) ее увеличивают до 100–150 мг. В некоторых случаях дают 100–150 мг препарата каждые 2–3 сут — на такое лечение больные соглашаются охотнее. По мнению многих опытных врачей, постоянный прием налтрексона — это метод выбора при наркомании у врачей и других медицинских работников. Понятно, что наиболее эффективен налтрексон у больных с высокой мотивацией, у которых от лечения зависит профессиональная деятельность и социальное положение. Больные с невысокой мотивацией на лечение налтрексоном соглашаются редко. В некоторых случаях полезно привлечь к лечению юристов и работников полиции. Больному надо подробно рассказать о преимуществах и риске терапии налтрексоном. При этом особенно важно подчеркнуть, что налтрексон в корне отличается от метадона и у лиц с наркотической зависимостью может вызвать абстинентный синдром, трудно поддающийся лечению. Риск терапии налтрексоном особенно велик у больных с зависимостью от нескольких препаратов. Левометадил — длительно действующий препарат, сходный с метадоном. Эффект его длится около 72 ч, поэтому достаточно 3 приемов в неделю (принимают внутрь). В экспериментальных программах левометадил используется уже несколько лет, недавно он разрешен для широкого использования под наблюдением врача. Критерии отбора больных такие же, как при лечении налтрексоном.

Другие экспериментальные методы лечения.Один из них — постоянный прием бупренорфина [13,15,22]. Бупренорфин — это частичный агонист µ-рецепторов, по строению представляет собой гибрид эторфина и дипренорфина — соответственно агониста и антагониста µ-рецепторов. Препарат обладает длительным действием. Субъективные эффекты при однократном приеме — такие же, как у опиоидов, однако препарат практически не вызывает лекарственной зависимости. Абстинентный синдром при его отмене минимален, что обусловлено, вероятно, очень медленной диссоциацией комплекса лиганд-рецептор. Причина этого до конца не ясна. По имеющимся на сегодня данным, бупренорфин сочетает в себе преимущества метадона (больные охотно соглашаются на лечение) и налтрексона (подавляет героиновую эйфорию). Еще одно важное достоинство бупренорфина — уменьшение потребности в кокаине (на фоне постоянного приема метадона больные часто злоупотребляют кокаином).

Хирургическое вмешательство: Патологическое влечение наркомана к наркотику выражается в постоянных мыслях о героине, в ощущении подавленности, неудовлетворенности при отсутствии наркотика и т. п. Такие переживания часто имеют место на фоне яркого желания полностью отказаться от употребления наркотиков, критического отношения больного к своему страданию и при наличии социальных условий, позволяющих больному реализовать свои стремления излечиться. Однако когда пациент полностью прошел курс детоксикации и у него устранена физическая зависимость, психическое влечение сохраняется и проявляется в тяжелых формах, вновь заставляя больного возвращаться к употреблению наркотиков. Исходя из клинической картины влечения, структуры внутренних переживаний больного психическое влечение к наркотику феноменологически может быть отнесено к так называемому обсессивному синдрому или, иначе, синдрому навязчивости.

Если рассматривать наркотическое влечение как вариант обсессии, то правомерно и предположение о едином или весьма сходном механизме реализации наркотических обсессий и обсессивных расстройств другого генеза. Из структур лимбической системы наиболее предпочтительной мишенью для вмешательств по поводу обсессивных расстройств является поясная извилина, а предпочтительной хирургической методикой является стереотаксическая билатеральная цингулотомия. Это связано с тем, что поясная извилина наиболее эффективна в плане регуляции аффективной поддержки, а стереотаксическое разрушение ее дает минимальную мозговую травму. Необходимо отметить, что некоторые авторы предлагают и другие мишени в рамках лимбической системы, иные методы деструкции. Клинические наблюдения ИМЧ РАН показали, что после билатеральной цингулотомии больной даже в ближайшем послеоперационном периоде, субъективно отмечает исчезновение тревоги и не может вызвать в собственном сознании тех эмоционально положительно окрашенных ощущений, которые ранее неоднократно испытывал при употреблении наркотиков. При этом, как правило, больной испытывает безразличие к наркотику или считает неприемлемым для себя его употребление. При клиническом наблюдении можно установить отчетливые изменения в аффективной сфере, выражающиеся в исчезновении тревоги и выравнивание настроения.

Показаниями к использованию стереотаксической билатеральной криоцингулотомии в комплексном лечении больных наркоманией являются:

1.                Желание больного избавиться от наркотической зависимости.
2.                Наличие выраженной психической зависимости в виде обсессивно-компульсивного синдрома.
3.                Длительность наркотической зависимости не менее двух лет.
4.                Неэффективность традиционных методов терапии.
5.                Наличие реальных перспектив реабилитации (продолжение лечения в реабилитационном центре, соблюдение реабилитационного режима, восстановление активной роли в социально позитивной среде, трудоустройство, исключение контактов с кругом наркозависимых лиц).

Но данный метод требует дальнейшего изучения и исследования. [25]

 

Литература:

 

1.                Иванец Н. Н., Винникова М. А. Героиновая наркомания. М.: Медпрактика, 2005.
2.                Куташов В. А., Барабанова Л. В., Куташова Л. А. Современная медицинская психология. Воронеж, 2013.-170 с.
3.                Сиволап Ю. П. Злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость / Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков — М.: Медицина, 2005. — 301 с.
4.                Куташов В. А., Коротких Д. В. Психотерапия. Руководство. Том 1. Монография / Воронеж: ВГМА, 2014.-729 с.
5.                Куташов В. А. Влияние церебро-рганических факторов на аффективные расстройства при некоторых психосоматических болезнях //Системный анализ и управление в биомедицинских системах.-2005.-Т4. № 4.-С.461–463
6.                Куташов В. А., Хабарова Т. Ю.. Диагностика раннего употребления психоактивных веществ. УМП//Воронеж: ВГМА, 2015.-138 с.
7.                Куташов В. А. Анализ клинической картины и оптимизация терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях: автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук // Воронежский государственный технический университет. Воронеж, 2009.-30 с.
8.                Куташов В. А. Клинико-эпидемиологическая распространенность аффективных расстройств при хронических заболеваниях на уровне ЦЧР// Системный анализ и управление в биомедицинских системах.2006.Т.5.№ 2.С.262–264
9.                Куташов В. А., Самсонов А. С., Будневский А. В., Припутневич Д. Н., Щербак Е. А.. Интеллектуализация анализа распространенности депрессивно-тревожных расстройств в клинике внутренних болезней// Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицуины.-2014.-Т134.№ 4.-С.993–996
10.            Куташов В. А., Куташова Л. А. Системный анализ эпидемиологического и экономического применения некоторых психотропных средств // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологи и медицины-2013.-Т.12.№ 2.С.503–509.
11.            Куташов В. А., Черных О. Н., Чупеев А. Н. Разработка инструментальной системы классификационно-прогностического моделирования и интегральных оценок эффективности / Вестник ВГТУ, 2007. Т. 3, № 1. С. 149–151.
12.            Руководство по аддиктологии/ Под ред. проф. В. Д. Менделевича. СПб.: Речь, 2007.-768 с.
13.            Mello, N. K., Mendelson, J. H., Kuehnle, J. C. Buprenorphine effects on human heroin self-administration: An operant analysis. J. Pharmacol. Exp. Ther. 223:30–39, 1982.
14.            Bell, J., Seres, V., et al. The use of serum methadone levels in patients receiving methadone maintenance. Clin. Pharmacol. Ther. 43:623–629, 1988.
15.            Bickel, W. K., Johnson, R. E., et al. A clinical trial of buprenorphine: 1: Comparison with methadone in the detoxification of heroin addicts. II: Examination of its opioid blocking properties. Natl. Inst. Drug Abuse Res. Monogr. Ser. 76:182–188, 1987.
16.            Cami, J., de Torres, S., et al. Efficacy of clonidine and of methadone in the rapid detoxification of patients dependent on heroin. Clin. Pharmacol. Ther. 38:336–341, 1985.
17.            Carin, I., Glass, L., et al. Neonatal methadone withdrawal. Effects of two treatment regimens. Am. J. Dis. Child. 137:1166–1169, 1983.
18.            Charney, D. S., Heninger, G. R., Kleber, H. D. The combined use of clonidine and naltrexone as a rapid, safe, and effective treatment of abrupt withdrawal from methadone. Am. J. Psychiatry 143:831–837, 1986.
19.            Harding-Pink D. Methadone: One persons maintenance dose is anothers poison. Lancet 341:665–666, 1993.
20.            Jasinski, D. R., Johnson, R. E., Kocher, T. R. Clonidine in morphine withdrawal: Differential effects on signs and symptoms. Arch. Gen. Psychiatry 42: 1063–1066, 1985.
21.            Kleber, H. D., Riordan, C. E., et al. Clonidine in outpatient detoxification from methadone maintenance. Arch. Gen. Psychiatry 42:391–394, 1985.
22.            Kosten, T. R., Kleber, H. D. Buprenorphine detoxification from opioid dependence: A pilot study. Life Sci. 42:635–641, 1988.
23.            Lerner, A. G., Sigal, M., et al. Naltrexone abuse potential. J. Nerv. Ment. Dis. (Israel) 180:734–735, 1992.
24.            Senay, E. C. Methadone maintenance treatment. Int. J. Addict. 20:803–821, 1985.
25.            К вопросу о применении стереотаксического нейрохирургического метода при малокурабельных психических расстройствах // Война и психическое здоровье. — СПб., 2002.-С.294.