Актуальность проблемы. Среди колопроктологических болезней самой распространенной является хронический геморрой, который страдает около 10 % взрослого населения [4,5]. Ведущими симптомами этого заболевания является выделение крови во время дефекации. По данным разных авторов, частота встречаемости подобного симптома у пациентов в общей массе больных с хроническим геморроем колеблется от 15–89 % [1,3]. Сам термин «геморрой» обозначает кровотечение. У части больных с хроническим геморроем отмечается профузное ректальное кровотечение, приводящее к быстрой анемии [1,3]. Профузные геморроидальные кровотечения возникают у больных разного пола и возраста и при разной длительности и формах геморроя [1,2,4,5]. Такие больные попадают в дежурную хирургическую клинику в порядке скорой медицинской помощи. Этим больным под контролем гемоглобина и гематокрита производят гемостатическую терапию и перевязку геморроидальных узлов [1,3,4,5].
Материал и методы исследования: При анализе ближайших результатов хирургического лечения хронического геморроя, осложнённого кровотечением и анемией, у 388 больных, разделённых на две исследуемые группы, исходя из применённых методов оперативного вмешательства, мы учли случаи возникновения кровотечения, выраженность послеоперационного болевого синдрома, показатели местной ректальной термометрии, выделение алой крови после дефекации, рефлекторную задержку мочеиспускания, длительность пребывания больных на стационарном лечении, а также возникновение сужения заднепроходного отверстия, нарушение функции держания и появление трещины анального канала. Для проведения сравнительного анализа результатов хирургического лечения хронического геморроя, осложнённого кровотечением и анемией, применены — метод геморроидэктомии по Миллигану-Моргану во второй модификации НИИ проктологии МЗ РФ и предложенная нами усовершенствованная методика геморроидэктомии. В обоих случаях радикально иссекаются геморроидальные узлы, расположенные на 3–7-11 «часах по условному циферблату».
Результаты и их обсуждение. Анализ показал, что в послеоперационном периоде у больных, перенесших операцию геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во второй модификации НИИ проктологии МЗ РФ, значительно чаще возникают различные осложнения по сравнению с предложенной нами модифицированной методикой геморроидэктомии. Прежде всего, следует отметить, что при применении предложенной нами методики геморроидэктомии во время оперативного вмешательства потеря крови доведена до минимума. Это достигается наложением П-образных швов на основание внутренних и наружных геморроидальных узлов единым блоком из длительно-рассасывающихся нитей.
Как было изложено выше, контрольную группу составили 212 (54,6 %) больных, а основную группу 176 (45,4 %) пациентов, страдающих хроническим геморроем, осложнённым кровотечением и анемией. В послеоперационном периоде у 5 (2,3 %) больных контрольной группы отмечены кровотечения. При ревизии послеоперационных ран у этих больных выяснено, что причиной кровотечения является соскальзывание лигатуры из культи сосудистой ножки внутреннего геморроидального узла, расположенной на 11 «часах по условному циферблату», это потребовало повторного ушивания кровоточащих ран. Среди больных основной группы такое осложнение не наблюдалось. Это объясняется тем, что в анальном канале отсутствуют культи сосудистых ножек геморроидальных узлов. Следует отметить ещё одно обстоятельство — на следующий день во время первой перевязки, когда удаляли марлевую салфетку из прямой кишки, отмечено незначительное выделение крови из прямой кишки у 81 (38,2 %) больного контрольной группы и 6 (3,4 %) пациентов основной группы.
В первый день после операции выраженный болевой синдром, среди больных контрольной группы, отмечен у 168 (79,2 %) пациентов. Кроме того, довольно выраженный болевой синдром отмечали 96 (45,3 %) больных контрольной группы на 3–4 день после операции во время акта дефекации.
В тоже время среди больных основной группы только 69 (39,1 %) пациентов в первые сутки после операции жаловались на выраженный болевой синдром, а на 3–4 сутки во время первого акта дефекации болезненность отмечали 35 (20,0 %) пациентов. Кроме того, у части больных тупые боли в области послеоперационных ран сохранялись до 7–8 суток. Так такую боль отмечали 72 (34,0 %) больных контрольной группы и 27 (15,3 %) пациентов основной группы. Боль фактически исчезла на 9–10 сутки после операции у всех больных.
Это объясняется отсутствием культей сосудистых ножек геморроидальных узлов послеоперационных ран в анальном канале у больных основной группы, поэтому в анальном канале воспалительный процесс носит невыраженный характер. Такое явление объективизируется при осуществлении местной ректальной термометрии у 60 (28,0 %) больных контрольной группы и 54 (30,7 %) пациентов основной группы на 3–5-7 сутки после операции. При этом было выяснено, что средние показатели местной ректальной термометрии равнялись 37,4°+0,3°, 37,9°+0,2°, 37,3°+0,1° у больных контрольной группы, а у пациентов основной группы эти показатели составили 37,1°+0,1°, 37,2°+0,2°, 37,0°+0,1° на 3–5-7 сутки после операции (табл.1).
Таблица 1
Средние показатели термометрии анального канала у больных контрольной и основной группы (M+m)
|
Сутки |
Группы больных |
|
|
Контрольная n=60 |
Основная n=54 |
|
|
3 |
37,4°+0,3° |
37,1°+0,1° |
|
5 |
37,9°+0,2° |
37,2°+0,2° |
|
7 |
37,3°+0,1° |
37,0°+0,1° |
Из таблицы видно, что интенсивность воспалительного процесса в анальном канале в послеоперационном периоде у больных контрольной группы более выражена, чем у пациентов основной группы. Такая разница объясняется наличием послеоперационных ран в анальном канале у больных контрольной группы.
Необходимо подчеркнуть, что после операции в области заднепроходного отверстия иногда наступает рефлекторная задержка мочеиспускания. Такая задержка мочи среди больных контрольной группы наблюдалась у 14 (6,6 %) пациентов, а среди больных основной группы у 5 (2,8 %) пациентов. Следует отметить, что такое явление встречается чаще у лиц старше 50 лет. Мы считаем, что это в какой-то мере, по-видимому, связано с гиперплазией предстательной железы. Первый стул обычно наступал на 3–4 день после операции, но 54 (25,5 %) больных контрольной группы жаловались на затруднённый первый акт дефекации, а среди пациентов основной группы такое наблюдалось у 12 (6,8 %) пациентов (табл.2).
Таблица 2
Количество осложнений после геморроидэктомии среди больных контрольной и основной групп в ближайшем послеоперационном периоде
|
Послеоперационные осложнения |
Контрольная группа, n=212 |
Основная группа, n=176 |
||
|
абс |
% |
абс |
% |
|
|
Кровотечения из ран анального канала |
5 |
2,3 |
0 |
-- |
|
Выделения крови во время первой перевязки |
81 |
38,2 |
6 |
3,4 |
|
Острый болевой синдром |
168 |
79,2 |
69 |
39,1 |
|
Боль во время первой дефекации на 3–4 сутки после операции |
96 |
45,3 |
35 |
20,0 |
|
Рефлекторная задержка мочеиспускания |
14 |
6,6 |
5 |
2,8 |
|
Затруднение акта дефекации |
54 |
25,5 |
12 |
6,8 |
Длительность пребывания больных на стационарном лечении чаще всего зависит от наличия или отсутствия послеоперационных осложнений, иногда на это влияет и отдалённость места проживания больных от лечебной организации. Так часть больных была из отдалённых районов Ошской, Джалал-Абадской и Баткенской областей, где нет специалистов — врачей-колопроктологов.
Больные контрольной группы на стационарном лечении находились в среднем 11,6+1,02 койко-дней, а пациенты основной группы 10,4+1,1 койко-дней (P<0,05). С другой стороны у больных, у которых раны ушиты довольно длительно-рассасывающимися нитями не наблюдается расхождение швов и раны в основном заживают первичным натяжением, а в тех случаях, когда раны ушивались быстро-рассасывающимся шовным материалом, мы наблюдали расхождение швов на 7–8 сутки и заживление ран вторичным натяжением. Это тоже удлиняет сроки лечения больных после геморроидэктомии.
Нами также в сравнительном аспекте изучены отдалённые результаты хирургического лечения хронического геморроя, осложнённого кровотечением и анемией. Отдалённые результаты хирургического лечения изучены у 118 (55,7 %) больных контрольной группы и 102 (57,9 %) пациентов основной группы в сроки от шести до двух лет. Из-за экономного иссечения внутренних и наружных геморроидальных узлов единым блоком после наложения П-образных швов на их основание среди больных основной группы осложнений было меньше по сравнению с пациентами контрольной группы. Так у 8 (6,8 %) больных контрольной группы в отдалённые сроки наблюдалось выделение алой крови в небольшом количестве после дефекации, а среди пациентов основной группы такое осложнение имело место у 2 (1,9 %).
Через один год среди больных контрольной группы у 4 (3,4 %) пациентов отмечена стриктура анального канала, а среди больных основной группы сужение заднепроходного отверстия наступило у одного (0,98 %) пациента. Через 6 месяцев после операции двое (1,7 %) больных из контрольной группы обратились с жалобами на недержание газов. Такое осложнение среди пациентов основной группы мы не встречали (табл.3). У трёх (2,5 %) больных контрольной группы через два года после операции возникла анальная трещина. Среди больных основной группы такое осложнение наблюдалось у одного (0,98 %) пациента.
Таблица 3
Характер осложнений после геморроидэктомии среди больных контрольной и основной групп в отдалённые сроки
|
Вид осложнения |
Контрольная группа, n=118 |
Основная группа, n=102 |
||
|
абс |
% |
абс |
% |
|
|
Выделение алой крови в небольшом количестве после дефекации |
8 |
6,8 |
2 |
1,9 |
|
Возникновение сужения заднепроходного отверстия |
4 |
3,4 |
1 |
0,98 |
|
Нарушение функции держания |
2 |
1,7 |
-- |
-- |
|
Появление анальной трещины |
3 |
2,5 |
1 |
0,98 |
Приведенный сравнительный анализ результатов хирургического лечения хронического геморроя, осложнённого кровотечением и анемией, показал, что предложенная и применённая нами модифицированная методика геморроидэктомии позволяет добиться благоприятного течения послеоперационного периода. При применении этой методики геморроидэктомии до минимального уровня снижается количество осложнений во время проведения оперативного вмешательства, а также в ближайшем послеоперационном периоде и в отдалённые сроки. Полученные хорошие результаты лечения по предложенной нами методике геморроидэктомии позволяет рекомендовать её применять при хроническом геморрое, осложнённом кровотечением и анемией, в колопроктологических и хирургических отделениях лечебно-профилактических организаций.
Литература:
- Буянов В. М.- Хирургический шов./ В. М. Буянов, В. Н. Егиев, О. А. Удотов/ ЗАО: Фирма Антис, 2000. Стр.42–48.
- Васина Е. Н.- Морфология сосудисто-тканевых отношений в подслизистой основе ЖКТ в норме и при остром нарушении кровотока. /Е. Н. Васина: Автореферат диссертации канд.мед.наук- М.,1980. Стр.-15.
- Власов А. П.- Кишечный шов в условиях нарушенного кровоснабжения. /А. П. Власов: Автореферат диссертации д-ра мед.наук-Самара, 1991. Стр.-31.
- Гадлявский А. И.- Шов толстой кишки и пути повышения его герметичности. /А. И. Гадлевский: Автореферат диссертации канд.мед.наук-М.,1978. Стр.-16
- Горфинкель И. В.- О технике анастомозов на желудочно-кишечном тракте./И. В. Горфинкель, Ю. В. Чирков// Хирургия.- 1991-№ 3.-стр.72–75.
