Основные принципы лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей (литературный обзор)

Проблема лечения переломов костей предплечья у детей остается сложной и актуальной для современной травматологии и ортопедии. Это объясняется тем, что среди переломов сегментов конечностей, повреждения предплечья у детей встречаются до 25–53 % случаев [1,2]. Большая часть данных повреждений представлена диафизарными переломами [19,20], которые занимают второе место после переломов костей голени и составляют от 11 % до 53 % от общего количества переломов трубчатых костей [1]. Необходимо отметить, несмотря на частоту встречаемости диафизарных переломов костей предплечья в детском возрасте, данной проблеме посвящено мало работ как в отечественной, так и зарубежной литературе.

Результаты анализа научных публикаций свидетельствуют о том, что взгляды авторов на вопросы лечебной тактики при диафизарных переломах костей предплечья у детей достаточно противоречивы. В частности, имеются значительные разногласия в определении показаний к консервативному и оперативному методам лечения, в способах и сроках фиксации костных отломков после репозиции. Лечение диафизарных переломов костей предплечья представляет большие трудности из-за сложных анатомо-функциональных взаимоотношений, которыми характеризуется этот сегмент. Особые трудности возникают при их локализации в области диафиза, когда костные отломки в подавляющем большинстве случаев смешаются по ширине, длине и под углом, что значительно затрудняет процесс их репозиции и удержания [1]. Травмы данной локализации нередко сопровождаются ишемическими расстройствами с венозным застоем в области повреждений. В развитии ишемических поражений играет нарушение проходимости коллатеральных сосудов в области локтя и предплечья, наступающие в результате травмы, сдавления гематомой или внутритканевым отеком в замкнутом костно-фасциально-мышечном ложе. В частности, это чаще всего происходит в мышцах глубокого сгибателя пальцев кисти, заключенного между глубокой фасцией предплечья, фиброзной межкостной мембраной и костями предплечья [6].

В консервативном лечении диафизарных переломов костей предплечья нуждаются 51,3 % пострадавших, 48,7 % — в оперативном. У 88,8 % детей с полными диафизарными переломами обеих костей предплечья со смешением отломков по длине более 1,0 см., причиной неудачных попыток закрытой репозиции отломков является наличие между ними интерпонатов мягких тканей. Необоснованное расширение показаний к консервативному лечению детей с диафизарными переломами костей предплечья ведет к увеличению неудачных исходов и осложнений [15]. Идеально точную закрытую репозицию при переломах костей предплечья, как правило, осуществить сложно. Однако не следует ставить показания к оперативному лечению, только после однократной или неоднократной неудачных попыток сопоставления отломков. Проблематично также удержать отломки костей предплечья в репонированном положении под гипсовой повязкой учитывая спадение отека на 5–7 сутки и их вторичного смещения.

Оперативное лечение показано детям старше 6 лет с полными переломами обеих костей предплечья при безуспешных попытках закрытой репозиции отломков или при их смещении по длине более 1,0 см. [22]. Можно выделить 2 метода оперативного лечения, применяемые в детском возрасте: интрамедуллярный и чрескостный остеосинтез. Применение остеосинтеза позволяет восстановить длину кости и устранить ротационные смещения [18].Современные руководства рекомендуют интрамедуллярный остеосинтез предплечья только по ограниченным показаниям: сегментарные переломы, плохое состояние кожи, множественная травма и др. В других современных международных руководствах этот способ лечения переломов костей предплечья даже не упоминается AO Principles of fracture management Browner's Skeletal Trauma А. Ю. [5,7,10,11,14,23]. Главными проблемами внутрикостного остеосинтеза, нерешенными до настоящего времени, являются сложность анатомической закрытой репозиции: главное, это восстановление изгиба лучевой кости и устранение ротационного смещения, и, связанные с этим риск не сращений и неудовлетворительные функциональные результаты смешений в межкостный промежуток [13,15]. Вместе с этим, интрамедуллярный остеосинтез позволяет путем небольших размеров оперативных доступов, добиться практически идеальной репозиции и достаточно прочной фиксации костных отломков. Недостатком метода остаётся длительная иммобилизация гипсовой повязкой с захватом локтевого и лучезапястного суставов и отсутствие компрессии между отломками в области перелома, что является неблагоприятным фактором для консолидации из-за наступления лизиса кости в зоне перелома на 5–10 сутки после травмы.

Чрескостный остеосинтез занимает второе место по распространенности среди оперативных методов лечения переломов костей предплечья. В настоящее время применяется более 1000 возможных вариантов устройств для его осуществления. На практике чаще всего применяются 3 типа устройств для чрескостного остеосинтеза с использованием спиц, стержней и стержней-шурупов. В современной литературе самым перспективным считается спице-стержневой чрескостный остеосинтез, который устраняет недостатки классических аппаратов: повреждения магистральных сосудов, нервов, трансфиксация мышечно-сухожильных компонентов. Однако разработка ротационных движений при применении данных устройств с независимой фиксацией каждой кости составляет только 30–40 % к окончанию срока фиксации [24], отмечаются также, доходящие до 7–17 % инфекционные осложнения [17]. Средние сроки фиксации в аппарате достигают 3 месяца и более, что может привести к развитию контрактур [12]. При этом снятие аппарата не всегда означает возможность немедленного полноценного использования конечности. Несмотря на это, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез позволяет добиться стабильной фиксации отломков с межфрагментарной компрессией в зоне перелома [8,9,21], минимально травмирует кости и мягкие ткани, дает возможность раньше нагружать оперированное предплечье, не требует иммобилизации локтевого и лучезапястного суставов. При разработке новых компоновок аппаратов необходимо определять степень их воздействия на состояние периферического кровоснабжения и иннервации. Для этой цели специалисты широко применяют метод реовазографии, который является доступным и информативным. Определение состояния периферического нервно-мышечного аппарата на современном уровне возможно с помощью метода электронейромиографии [16,25].

Таким образом, актуальность проблемы лечения больных с переломами диафизов костей предплечья у детей, определяется недостаточным совершенством устройств и соответствующих им способов лечения, а также длительными сроками лечения этой категории больных. В связи с этим продолжаются работы по совершенствованию малоинвазивных средств фиксации при диафизарных переломах костей предплечья, которые отличались бы простотой и надежностью в применении.

Литература:

1.    Баиров Г. А. Детская травматология. Сб.П.-2000.- 384 с.
2.    Бондаренко, Н. С. Некоторые особенности повреждений костей верхней конечности у детей.//Ортопедия, травматология и протезирование. 2009. — № 3. -С. 64–65.
3.    Девятов, А. А. Чрескостный остеосинтез / А. А. Девятов. — Кишинев, 1990. — 312 с.
4.    Единак, А. Н. Главные принципы и методы лечения переломов предплечья / А. Н. Единак, В. Н. Костик // Травма. — 2002. — Т. З, № 3. — С. 315–318.
5.    Зверев, Е. В. Внутрикостный остеосинтез при закрытых диафизарных переломах костей предплечья / Е. В. Зверев // Ортопедия, травматология, 2009.-№ 2.-С. 20–23.
6.    Золотова Н. Н. Травматология и ортопедия с детской травматологией и ортопедией. Н. Н. Золотова.- Ташкент,2014.- 484 с.
7.    Зоря В. И., Лирцман В. М., Ульянов А. В. Накостный компрессионно-динамический остеосинтез при переломах костей предплечья.// Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Пирогова- 1999-№ 4.-С. 18–21.
8.    Илизаров Г. А. Остеосинтез перекрещивающимися спицами // Сб. науч. раб. хирург, секции Курганской обл. науч. мед. общества. Курган, — 2004. С. 134- 146.
9.    Киръякучова, Т. Г. Тактика лечения сочетанных повреждений предплечья / Т. Г. Киръякучова // Травма. — 2001. — Т. 1, № 1. — С. 106.
10. Коробейников А. А., Попков Д. А. Интрамедуллярный эластичный остеосинтез при лечении диафизарных переломов костей у детей.//Гений Ортопедии.-2013.-№ 1.- С. 14–18.
11. Лазарев А. Ю. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья. Автореф. канд. дисс. — Уфа. 2014 г.- 34 с.
12. Лоскутов А. Е. Медицинская реабилитация больных с переломами костей предплечья / А. Е. Лоскутов, И. В. Бойко, С. Д. Дорогань, В. Б. Макаров // Ортопедия, травматология и протезирование.- 2007.-№ 4.-С.34–35.
13. Михайлов С. Р. Биомеханические исследования остеосинтеза при переломах лучевой кости (физическая модель) / С. Р. Михайлов // Ортопедия, травматология и протезирование.-2007.-№ 3.-С.113–115.
14. Мюллер М. Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу. / М. Е. Мюллер, Е Алговер, Р Шнейдер и др. — Берлин:Шпрингер-Верлаг,1996.-750с.
15. Овсепян А. В. Совершенствование метода интрамедуллярного металлоостеосинтеза при хирургическом лечении диафизарных переломов костей предплечья у детей. Автореф. канд. дисс. — Ростов на Дону,2004.- 32 с.
16. Сысенко Ю. М., Новичков С. И. Способ лечения переломов костей предплечья.// Гений ортопедии. — 2000.-№ 1.- С. 95–97.
17. Тайлашев М. М., Рахматулин А. Г. и др. К проблеме оперативного лечения диафизарных переломов костей предплечья // Травматология и ортопедия России.- 1995.-№ 4- С.35–36.
18. Ткаченко С. С. Остеосинтез.-Л.: Медицина. 1987.-272с.
19. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. В 3-х томах./под ред. Ю. Т. Шапошникова.-М.: Медицина,1997.-Т 1.-656с.; Т2.- 592 с.; Т3.- 624 с.
20. Травматология: Национальное руководство. Под ред. Г. П. Котельников С. П. Миронов, Г. П. Котельников). М.: ГЭОТАР -Медицина,2008.- 808 с.
21. Ходжаев Р. Р., Шерматов Г. А. Хирургические методы лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей.//Травматология и ортопедия России.- Москва.- 2011- 4(62). — С. 89–91.
22. Цой И. В. Хирургическое лечение различных видов переломов костей предплечья у детей. Автореф. канд. дисс. Уфа,2012 -100 с..
23. Челноков А. Н., Лазарев А. Ю. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении диафизарных переломов костей предплечья. // Гений ортопедии.- 2013.-№ 3.- С. 54–56.
24. Шаталин А. Е., С. Б. Королев. Способ оперативного лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей.//Травматология и ортопедия России — 2006.-2(40).- С.315.
25. Щурова Е. Н., Щуров В. А., Сысенко Ю. М. Особенности гемодинамики при лечении по Илизарову больных с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами костей плеча и предплечья. // Гений ортопедии.- 2000.- № 1.- С. 82–86.