Диагностическая ценность компьютерной томографии при туберкулезном спондилите

 

В Республике Узбекистан туберкулезный спондилит (ТС) занимает первое место в структуре туберкулеза костей и суставов [1,2]. Более 80 % больных туберкулезом позвоночника выявляются в запущенных и осложненных стадиях заболевания, с прогрессирующими, трудно поддающимися лечению процессами, с деформацией позвоночного столба, паравертебральными абсцессами и спинномозговыми расстройствами [1,3]. Это связано с длительным сроком от начала развития первичного туберкулезного остита до клинического проявления заболевания; непостоянством начальных симптомов болезни; поздней обращаемостью к врачу; полиморфизмом клиники ТС; а также с недостаточной настороженностью врачей общей лечебной сети в отношении костно-суставного туберкулеза.

Целью исследования явилось изучить диагностическую ценность компьютерной томографии (КТ) при туберкулезном спондилите.

Материал и методы исследования

60 пациентов с ТС были обследованы с помощью МСКТ на спиральном томографе SomatomspiralHP. Толщина томографического среза составила от 2 до 5мм. Зона сканирования в 45 случаях ограничивалась 2–3 сегментами, в остальных случаях сканировался отдел позвоночника. Реконструкция изображения была сделана в 35 наблюдениях. Оценка КТ проводилась с использованием разработанной формализованной карты (табл. 1).

Оценивались более 20 параметров. В том числе технические, такие как: окно, в котором исследовался позвоночник, толщина томографического среза, зона сканирования и наличие реконструкции изображения. Остальные параметры характеризовали изменения в позвоночнике и окружающих тканях, а именно: локализация спондилита по отделам позвоночника, количество пораженных тел, характер деструкции позвонков, наличие секвестров. Распространение деструкции на дуги или их изолированное поражение, характер периостальной реакции, состояние межпозвонковых дисков, инфильтрация перивертебральных тканей. При оценке мягких тканей учитывалось: наличие в них секвестров, либо плотных включений и участков низкой плотности; распространение абсцессов паравертебрально и в толщу m. Iliopsoas, с одной или с двух сторон, их контур, наличие в стенках абсцессов плотных включений. Нечеткий контур инфильтрации и потеря четкости границ с прилежащими органами (легочной тканью, плеврой) расценивались как признаки прорастания абсцессов в соседние органы. С целью уточнения причин неврологических расстройств на КТ оценивался позвоночный канал и его содержимое. Состояние эпидурального пространства, его инфильтрация, костная компрессия остатками тел или секвестрами, сужение межпозвоночных отверстий на уровне деструкции, наличие резервного пространства. Последнее определялось наличием жировой клетчатки в перидуральном пространстве.

 

Таблица 1

Формализованная карта КТ обследования больных ТС

№	КТ-признаки	+ или —	№	КТ-признаки	+ или —
1.	Локализация спондилита		8	Секвестры
1.1	Шейная		8.1	Есть
1.2	Шейно-грудная		8.2	Нет
1.3	Грудная		9	Переход на дуги
1.4	Грудо-поясничная		9.1	С одной стороны
1.5	Поясничная		9.2	С двух сторон
1.6	Пояснично-крестцовая		9.3	Изолированное поражение
2	Режим исследования		9.4	Нет
2.1	Костный		10	Периостальная реакция
2.2	Мягкотканый		10.1	Формирование костных скоб
2.3	С контрастированием		10.2	Периостит по периметру позвонка
3	Толщина среза (мм)		10.3	Нет периостальной реакции
4	Реконструкция изображения		11	Инфильтрация мягких тканей
4.1	Есть		11.1	Паравертебрально на уровне деструкции
4.2	Нет		11.2	Паравертебрально и в толще m.iliopsoas с одной стороны
5	Зона сканирования		11.3	Паравертебрально и в толще m.iliopsoas с двух сторон
5.1	1–2-3 сегмента позвоночника		11.4	m.iliopsoas не оценить-«обрезаны»
5.2	1–2 сегмента		11.5	Нет инфильтрации
6	Характер деструкции		12	Участки низкой плотности в мягких тканях (абсцессы)
6.1	Очаговая деструкция		12.1	Нет
6.2	Нагромождение секвестров		12.2	Есть с нечеткими контурами
6.3	Деструкция по типу «кариеса»		12.3	Есть с четкими контурами
6.4	Деструкция видна плохо		12.4	Есть с обызвествлением по контуру (капсулы абсцесса)
6.5	Газ (вакуум-эффект) в полости деструкции		13	Секвестры и плотные включения в мягких тканях и абсцессах
7	Количество пораженных тел		13.1	Есть
7.1	Одно		13.2	Нет
7.2	Два		14	Диск
7.3	Три		14.1	Не изменен
7.4	Четыре и более		14.2	Снижен в высоту
7.5	Не сосчитать		14.3	Разрушен
№	КТ-признаки	+ или —	№	КТ-признаки	+ или —
14.4	Нельзя определить		18	Позвоночный канал
14.5	Кажется расширенным		18.1	Есть жировая прослойка на уровне компрессии позади мозга
15	Признаки прорастания абсцессов в соседние органы		18.2	Нет жировой прослойки
15.1	Есть		19	Степень неврологических нарушений с уровня поражения
15.2	Нет		20	Состояние передней продольной связки позвоночника
15.3	Реактивный плеврит		20.1	В норме
16	Состояние эпидурального пространства		20.2	Гипертрофирована
16.1	Инфильтрировано		20.3	Обызвествлена
16.2	Секвестры эпидурально		21	Состояние задней продольной связки позвоночника
16.3	Не изменено		21.1	В норме
16.4	Костная компрессия остатками тел		21.2	Гипертрофирована
16.5	Не определить		21.3	Обызвествлена
17	Сужение межпозвонковых отверстий за счет инфильтрации		22	Состояние желтых связок позвоночника
17.1	Есть с двух сторон		22.1	В норме
17.2	Нет		22.2	Гипертрофированы
17.3	Есть с одной стороны		22.3	Обызвествлены

 

Сопоставление данных лучевых методов обследования проводилось с данными оперативного вмешательства (макроскопическая картина) и гистологического исследования операционного материала. Данные полученные при изучении КТ во всех случаях сопоставлялись с результатами рентгенографии.

Полученные результаты обработаны с помощью компьютерных программ MicrosoftExcel.

Результаты

Нами изучены КТ, выполненные 60 больным эволютивными формами ТС. Количество пораженных тел по данным КТ отображено в таблице 2.

 

Таблица 2

Количество пораженных тел позвонков по данным КТ

Количество пораженных тел	Число случаев	% от общего числа
Одно	1	1,7±1,7
Два	34	56,7±6,4
Три	16	26,6±5,7
Четыре и более	1	1,7±1,7
Невозможнососчитать	8	13,3±4,4
Всего	60	100

 

У 50 б-х ТС (83,3±4,8 %) КТ характеризовались контактной деструкцией двух и трех тел позвонков. В 13,3±4,4 % случаях точный подсчет количества пораженных тел позвонков оказался невозможен в связи с отсутствием реконструкции изображения. Деструкции тела позвонка не было у одного больного, у него наблюдался атипичный задний спондилит с разрушением дуги у основания остистого отростка L3 позвонка и образованием абсцесса в прилежащих мягких тканях спины. На рентгенограммах в сагиттальной и фронтальной проекциях деструкция дуги не выявлялась.

Среди различных вариантов костной деструкции тел позвонков на поперечных срезах КТ были выделены три наиболее характерных для ТС:

1)      очаговый тип деструкции, который характеризуется одним или несколькими округлыми участками разрушенных костных балок с четкими склерозирующими контурами и одним или несколькими плотными секвестрами внутри очага деструкции (рис.1); иногда очаг деструкции достигал больших размеров и занимал больше половины тела позвонка; зона склероза вокруг очага деструкции варьировалась от узкого ободка до склерозирования всего остатка тела позвонка;

2)      тело позвонка разрушено в значительной степени и на поперечных срезах КТ представлено в виде большого количества хаотично расположенных костных фрагментов, часть которых мигрировала в прилежащие мягкие ткани (рис. 2);

3)      деструкция по типу кариеса, когда периферические отделы тела позвонка «изъедены» либо поверхностно, либо более глубоко без образования секвестров (рис. 3).

Рис. 1. Очаговый тип деструкции. КТ, поперечный срез на уровне L5. Больной Э., 45л., ТС L3–5. Очаги деструкции с секвестрами в теле L5, плотностью 60–100ЕН, открытые в просвет позвоночного канала. Паравертебральные ткани (20–25ЕН) и переднее эпидуральное пространство инфильтрированы. На правой боковой поверхности формируется костная скобка. Псоас-абсцессы с 2-х сторон.

 

Рис. 2. Тело в виде фрагментов. КТ, поперечный срез на уровне Th 11. Больная Р., 29л. ТС Th 11–12. Тело Th 11 разрушено полностью, фрагментировано. Эпидуральный абсцесс с секвестрами смещает спинной мозг кзади (40–45ЕН). Превертебральный абсцесс с четкими контурами, плотностью 24–30ЕН

 

Рис. 3. Поверхностный кариес тела L3 с тонким склеротическим валом. КТ, поперечный срез на уровне L3. Больная К.,30л. ТС L3–4. Превертебральный абсцесс с четкими неровными контурами (20–25ЕН)

 

Только очаговый тип деструкции встречался в 19 (31,6±5,9 %) случаях, в 12 (20±5,2 %) случаях деструкция характеризовалась хаотичным нагромождением секвестров, ещё в 8 (13,3±4,4 %) выявлялся кариес тел позвонков. В остальных наблюдениях отмечалось сочетание различных вариантов деструкции тел позвонков. Следует подчеркнуть, что очаговый характер деструкции встречался в общей сложности в 51 (85±4,6 %) случаев. Костные секвестры в полости деструкции выявлялись в 52 (86,6±4,6 %) наблюдениях.

А Б

Рис. 4. А. КТ, аксиальная проекция, ТС L4–5, костные скобки в виде ободка. Б. КТ, аксиальная проекция, ТС Th 12-L 1, периостальная реакция смешанного характера

 

У 8 (13,3±4,4 %) пациентов с деструкцией дуги и тел позвонков по типу «кариеса» разрушение костных балок не сопровождалось формированием секвестров. Вероятно, это связано с небольшим размером деструкции и отсутствием участков некроза костных балок, а также с преобладанием распространения туберкулезной гранулемы на окружающие мягкие ткани с образованием больших абсцессов. Периостальная реакция на уровне поражения отсутствовала у 20 (33,3±6,1 %) пациентов, в 17 (28,3±5,8 %) случаях было формирование костных скобок, которые на поперечных срезах представляют собой ободок костной ткани различной ширины, расположенный по периметру тела позвонка. Среди оставшихся 40 (66,6±6,1 %) случаев выделено 2 типа периостальной реакции: 1) формирование костных скобок, которые на поперечных срезах представляют собой «ободок» костной ткани различной ширины, расположенный по периметру тела позвонка (рис. 4 А); 2) периостит по периметру позвонка в виде радиарно идущих от тела позвонка костных балок, встречался только у одного больного. Еще у одной больной выявлялось сочетание обоих типов периостальной реакции (рис. 4Б). На КТ периостальная реакция выявлялась лучше, чем на рентгенограммах.

Распространение деструктивного процесса с тела позвонка на основания и ножки дуги позвонка отмечалось в 11 (18,3±4,9 %) случаях, при этом 7 (11,6±4,1 %) раз поражение дуги было односторонним и 4 (6,6±3,2 %) раза двусторонним (рис.5).

Рис. 5. Поперечные срезы КТ. ТС L 2–3. Тела L2–3 полностью разрушены, деструкция переходит на оба основания дуги. Секвестры в превертебральной области и эпидуральном пространстве. Паравертебральные ткани инфильтрированы, контуры четкие. Двусторонние многокамерные «псоас-абсцессы» с обызвествлениями, плотностью 30–35ЕН. В позвоночном канале граница инфильтрации не видна (45–50ЕН).

 

Инфильтрация паравертебральных мягких тканей при активном ТС наблюдалась в 59 (98,3±1,7 %)случаев. Лишь у одной больной, которой КТ была выполнена на стадии туберкулезного остита, еще не было инфильтрации мягких тканей. Наличие инфильтрации определялось в поясничном отделе позвоночника по отсутствию вокруг тела позвонка ободка жировой клетчатки, имеющей очень низкую плотность, и исчезновению четкого контура больших поясничных мышц.

В грудном отделе паравертебральная инфильтрация хорошо видна на фоне легочной ткани. При поражении грудного отдела позвоночника абсцессы локализовались паравертебрально на уровне деструкции в 21(35±6,1 %) случае, при поражении грудопоясничного отдела позвоночника — паравертебрально, при этом распространялись в наших наблюдениях на m. iliopsoas major с одной стороны.

Поражение поясничных и поясничнокрестцовых позвонков характеризовалось только паравертебральной локализацией абсцессов в 9 (15±4,6 %) случаях, распространением абсцесса на m. Iliopsoas с одной стороны в 15(25±5,6 %) случаях и с двух сторон в 8(13,3±4,3 %) случаях. В двух наблюдениях невозможно было оценить большие поясничные мышцы, так как они были «обрезаны» при уменьшении поля видения (рис.3.5), что методически неверно. Если обнаружена деструкция в поясничном и крестцовом отделе позвоночника, необходимо обследовать забрюшинное пространство на большом протяжении для выявления абсцессов. Абсцессы с жидким гноем выглядели на поперечных срезах КТ как участки более низкой плотности (около 20–30ЕH).

Гнойное расплавление в толще абсцессов отмечено на КТ в 47 (78,3±5,3 %) случаях, в 7 из них контур абсцесса был нечеткий, в остальных 40 случаях контур абсцесса был четким, в том числе у четырех больных с участками обызвествления капсулы абсцесса. Очевидно, четкость контуров отражает сформировавшуюся фиброзную капсулу абсцесса, а нечеткий контур абсцесса свидетельствует о том, что абсцесс начал формироваться недавно, когда центральная часть туберкулезной гранулемы подверглась некрозу и гранулематозному расплавлению, а прочная фиброзная капсула вокруг абсцесса еще не сформировалась. Нечеткий наружный контур абсцесса наблюдался в 9 (15±5,6 %) наблюдениях, что было расценено как распространение туберкулезной гранулемы на прилежащие органы и ткани (плевру, легкие и мышцы) и нашло подтверждение на операции. Секвестры и обызвествленные казеозные массы в абсцессах выявлялись в 35 (58,3±6,4 %) случаях. Абсцессы с жидким гноем выглядели на поперечных срезах КТ как участки более низкой плотности (в пределах 20–40ЕН). Хорошо определялась многокамерность абсцесса, видны перегородки между камерами и соотношение абсцессов с окружающими органами.

Наличие инфильтрации паравертебральных мягких тканей лучше выявлялось на КТ в мягкотканых окнах (уровень окна +40 — +60 ЕH, ширина 500ЕH), а деструкция костной ткани в костном окне (уровень окна +150 — +350ЕH, ширина окна 1000–2000ЕH). Мелкие очаги деструкции размером 0,5–1,0см в мягкотканом окне не видны. Оптимальным для одновременного исследования позвоночника и оценки костной и мягких тканей является уровень окна +100 — +200ЕH при ширине окна 700–800 ЕH. В этом окне хорошо видны и абсцессы, и костная деструкция, и позвоночный канал.

Для оценки информативности КТ в выявлении причин неврологических расстройств больные были разделены на 2 группы. В первую вошли 38 (63,3±6,2 %) больных с неврологическими расстройствами. Во вторую — 22 (36,7±6,2 %) больных без неврологических расстройств (табл.3). В группе больных с неврологическими нарушениями во всех случаях наблюдалась инфильтрация эпидуральной клетчатки, в 16 (42,1±8,0 %) случаях в позвоночный канал мигрировали костные секвестры из очага деструкции. Наличие резервного пространства в позвоночном канале позади спинного мозга оценивалось по ободку жировой клетчатки между спинным мозгом и его корешками и костными стенками позвоночного канала. У больных с наиболее тяжелыми спинномозговыми нарушениями типа «А» процесс локализовался в нижнем шейном и среднем грудном отделах позвоночника, резервного пространства позади спинного мозга не было.

 

Таблица 3

Зависимость неврологических осложнений от наличия эпидурального абсцесса и резервного пространства в позвоночном канале по данным КТ

Степень неврологических расстройств		Число случаев	Эпидуральное пространство			Резервное пространство
			Не изменено	Инфильтра­ция	Инфильтрация и секвестры	Есть	Нет
I группа (n=38)	A	5(13,2±5,5 %)	-	3 (60,0±24,5 %)	2 (40,0±24,5 %)	-	5 (100 %)
	B	2(5,2±3,6 %)	-	-	2 (100 %)	2 (100 %)	-
	C	3(7,9±4,4 %)	-	1 (33,3±33,3 %)	2 (66,7±33,3 %)	-	3 (100 %)
	D	8(21,1±6,6 %)	-	4 (50,0±18,9 %)	4 (50,0±18,9 %)	8 (100 %)	-
	R	20(52,6±8,1 %)	-	14 (70,0±10,5 %)	6 (30,0±10,5 %)	13 (65,0± 10,9 %)	7 (35,0± 10,9 %)
II группа (n=22)		22(36,7±6,2 %)	9	7 (31,8±10,2 %)	6 (27,3±9,7 %)	17 (77,3± 8,9 %)	5 (22,7± 9,1 %)

 

У 2 больных с неврологическими нарушениями типа «В» и поражением Th 6–7 и 7–8 было сохранено резервное пространство. У них в послеоперационном периоде отмечался полный регресс неврологических нарушений. У 3 больных с неврологическими нарушениями типа «С» не было резервного пространства, процесс локализовался в нижнегрудном отделе позвоночника. У двух из них в послеоперационном периоде отмечался незначительный регресс неврологических расстройств до типа «D», а у одного -усугубление спинномозговых нарушений до картины полного поперечного поражения спинного мозга.

У больных с неврологическими нарушениями типа «D» во всех случаях имелось резервное пространство в позвоночном канале, и в послеоперационном периоде наблюдался полный регресс неврологической симптоматики. Причиной развития корешкового синдрома во всех случаях была инфильтрация в позвоночном канале с секвестрами или без и сдавление спинного мозга и его корешков. При этом в 13 наблюдениях имелось резервное пространство, а в 7 — нет. В последних случаях процесс локализовался в поясничном отделе позвоночника.

Заслуживает внимания то обстоятельство, что в группе больных без неврологических нарушений из 22 случаев лишь в 9 (40,9±10,7 %) эпидуральное пространство не было изменено, а в 13 (59,1±10,7 %) случаях выявлялась инфильтрация в позвоночном канале. В этой группе не было резервного пространства в позвоночном канале у 5 больных. У них процесс локализовался в поясничном отделе позвоночника и проявлялся стойким выраженным болевым синдромом c иррадиацией в нижнюю конечность без двигательных и чувствительных нарушений.

Из сказанного выше можно сделать вывод, что основной причиной неврологических расстройств являлось сужение позвоночного канала за счет инфильтрации и компрессии спинного мозга и его корешков. Наиболее тяжелые спинномозговые нарушения развивались при поражении средне-грудного и нижнего шейного отделов позвоночника, при этом отсутствовало резервное пространство в позвоночном канале. Сохранение резервного пространства сопровождалось быстрым и заметным регрессом неврологических расстройств после операции. При отсутствии резервного пространства в поясничном и грудопоясничном отделах позвоночника, компрессия эпидуральным абсцессом сопровождалась корешковым или резко выраженным болевым синдромом.

Заключение

В результате анализа, нами определен комплекс 4 специфических КТ-признаков, характерных для ТС у взрослых и дополнена их денситометрическая характеристика:

          глубокая контактная деструкция двух и более тел позвонков, плотностью — 40–120ЕН и наличием костных секвестров;

          инфильтрация превертебральной клетчатки, с формированием паравертебральных и псоас-абсцессов и плотностью от 20 до 40ЕН;

          наличие реакции эпидуральной клетчатки или формирование эпидурального абсцесса с плотностью 40–70ЕН; смещение спинного мозга кзади и/или компрессия его и спинальных корешков;

          неравномерное сужение межпозвонкового диска (при реконструкции изображения) между пораженными телами позвонков.

Нами также были определены преимущества и недостатки КТ при ТС. К преимуществам метода относятся:

          определение степени и характера поражения костной ткани тел позвонков, в том числе дуг и отростков;

          выявление на ранних стадиях костной деструкции с секвестрами, которые могут мигрировать в окружающие мягкие ткани и позвоночный канал, что характерно для туберкулезного процесса;

          уточнение объема и характера процесса в пораженных телах и окружающих тканях за счет денситометрических показателей.

К недостаткам КТ отнесли:

          визуализацию ограниченного участка, что предшествует обнаружению патологии в других отделах позвоночника и окружающих мягких тканях;

          ограничение визуализации спинного мозга и спинномозгового канала в сагиттальной проекции;

          искажение данных при выраженных деформациях позвоночника.

 

Литература:

 

1.    Назиров П. Х., Хамракулов Р. Ш., Шарипов К. Я., Аликулов Э. А. Эпидемиологическое значение очагов костно-суставного туберкулеза // Сб.научн.трудов: «Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии в Узбекистане». — Ташкент, 2006. — С.13–15.
2.    Юлдошев Ш. К. Совершенствование выявления и лечения костно-суставного туберкулеза у детей и подростков в регионах с тяжелой экологической и эпидемиологической ситуацией // Автореф. дисс. …докт.мед.наук. –Ташкент,2006. — 31с.
3.    Аликулов Э. А. Туберкулезный спондилит, осложненный спинальными нарушениями, и оптимизация его лечения. // Автореф. дисс.... канд. мед. наук. — Ташкент. -2008. — 22с.
4.    Назиров П. Х., Юлдашев Ш. К., Фахртдинова А. Р. Эффективность хирургического лечения туберкулезного спондилита // Травматология и ортопедия России. — СПб., 2004. -№ 3. — С.41–43.