Цель исследования. Улучшение диагностики церебральных изменений у детей, больных хроническими диффузными заболеваниями печени (ХДЗП) путем применения современных технологий ультразвуковой допплерографии.
Материалы и методы. Нами было обследовано 34 детей с хроническими гепатитами (ХГ)и 8 детей с циррозом печени (ЦП). Исследование брахиоцефальных артерий и мозгового кровотока методом цветового дуплексного сканирования проводили с помощью линейного датчика частотой 10 МГц на ультразвуковом сканере Sonoscape — 5000 (Китай). Транскраниальное дуплексное сканирование проводилось секторным датчиком, частотой 2 МГц через стандартные доступы: транстемпоральный, субокципитальный.
Результаты исследования. При оценке параметров мозговой гемодинамики у детей с ХГ минимальной активности достоверных изменений не выявили, но при ХГ умеренной степени выявили увеличение Vps, Ved и снижение RI в средней мозговой артерии, что характеризовалось с недостаточностью функционального резерва мозгового кровообращения. Данный факт свидетельствовал о снижении чувствительности церебральных сосудов к метаболической регуляции и ограничении компенсаторных возможностей церебральных сосудов к расширению при снижении перфузионного давления.
Патогенез церебральных поражений при хронических диффузных заболеваниях печени сложен и недостаточно выяснен. Однако, общим для всех энцефалопатий является циркулярные, метаболические, токсические воздействия, обусловленные гепатопатией. Выраженность патологических изменений в печени зависит от наличия и степени портальной гипертензии, что способствует прогрессированию снижения функции печени. Многие авторы считают, что основной причиной развития церебральных нарушений является цирроз печени асцитом (Кизюкевич Л. С., Nath K. A., et al., 2009). Факторы, связанные с наличием порто-системной энцефалопатии до настоящего времени плохо изучены, не изучены особенности течения данной патологии на фоне хронической недостаточности мозгового кровотока и прогноз (Sherlok S., 2000; Bittner J., 2006).
Нарушения гепатопортальной гемодинамики запускают каскад вегетативных, нейрогуморальных и метаболических реакций, обуславливающих изменения центральной гемодинамики, что усугубляет расстройство внутрипеченочного кровотока, замыкая тем самым порочный круг. При этом не изучены частота возникновения и характер этих расстройств в зависимости от стадии заболевания.
Цель исследования. Улучшение диагностики церебральных изменений у детей, больных диффузными заболеваниями печени путем применения ультразвуковой допплерографии.
Материалы и методы исследования. Нами было обследовано 34 детей с хроническими гепатитами (ХГ) и 8 детей с циррозом печени (ЦП). Исследование брахиоцефальных артерий и мозгового кровотока методом цветового дуплексного сканирования проводили с помощью линейного датчика частотой 10 МГц на ультразвуковом сканере Sonoscape — 5000 (Китай). Визуализировали плечеголовной ствол, проксимальные участки подключичных артерий, общие, внутренние, наружные сонные артерии в трех плоскостях, позвоночные артерии в первых сегментах и в каналах поперечных отростков шейных позвонков.
Транскраниальное дуплексное сканирование проводилось секторным датчиком, частотой 2 МГц через стандартные доступы: транстемпоральный, субокципитальный. При транстемпоральном доступе визуализировали средние, передние и задние мозговые артерии, передние и задние соединительные артерии, образующие Виллизиев круг, а через трансокципитальный доступ — артерии вертебрально-базилярного бассейна.
При анализе данных оценивались качественные и количественные характеристики кровотока. К качественным характеристикам относили форму огибающей доплеровского спектра, локализацию максимума спектрального распределения, наличие и выраженность спектрального окна, которые определяют тип потока (ламинарный, турбулентный). Вычисляли следующие количественные параметры кровотока: пиковую систолическую скороcть кровотока (Vps); максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (Ved); усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ); усредненную по времени среднюю скорость кровотока (TAV); индекс резистентности (Pourselot) (RI); пульсационный индекс (Гослинга) (PI), вычисляли объемный кровоток, индекс Линдегаарда-Ааслида, повышение которого свидетельствовало о развитии гиперперфузии.
Исследование сосудов печени проводилось в режиме УЗ-допплерографии, включающей цветовое допплеровское и энергетическое картирование, импульсно-волновой допплер.
Результаты исследования.С учетом выраженности клинических проявлений и степени нарушения функциональных проб печени, больные ХГ разделены на группы больных по степени активности: минимальная — 7 (24 %), умеренная — 10 (33 %), выраженная — 13 (43 %). Степень тяжести цирроза печени оценивали по критериям Чайлд-Пью. Цирроз класса А определен у 3, В — у 3 и С — у 2 больных.
При хронических гепатитах минимальной активности на эхограммах визуализировалось как структурно однородная печень, так и печень с включениями единичных структур, чаще в проекции левой доли. При умеренной степени хронического гепатита характерными были наличие гепатолиенального синдрома, неравномерная плотность ткани, участки повышенной эхогенности, повышение эхогенности печени и селезенки, зернистость их структуры, иногда имело место мелкоочаговая неоднородность с признаками дистального угасания ультразвука, выявление увеличенных лимфатических узлов в воротах печени, изменения сосудов печени и селезенки
Эхографические симптомы при гепатите выраженной активности и циррозе печени были сходными. Отмечалось увеличение печени, в основном — левой ее доли, закругление угла на границе передневентральной поверхности, бугристые контуры, независимое от фазы дыхательного цикла расширение просвета воротной и селезеночной вен (феномен “зияния”), равномерное повышение отражательной способности паренхимы печени или отдельных ее участков, появление линейных уплотнений вдоль ветвей воротной вены, увеличение селезенки. Огромное значение в диагностике и определении тяжести хронических гепатитов и цирроза печени явилялось выявление синдрома портальной гипертензии (дилатация воротной вены >1,5 см, селезеночной >1 см), изучение особенностей кровотока в системе воротной вены, печеночных венах и печеночных артериях методом допплерографии, оценка функционирующих коллатералей. Выявлена тенденция к увеличению объемной скорости кровотока в общей печеночной артерии,величина скорости кровотока по воротной вене была снижена. У этих детей демонстрировались расширенные сосуды в области головки поджелудочной железы, и направление кровотока было гепатофугальным. Индекс резистентности печеночной артерии у детей с фиброзом был повышен (0,77–0,86), что было связано с увеличением сопротивления паренхимы печени кровотоку. Та же зависимость наблюдалась в селезеночной артерии — величина индекса находилась в прямой зависимости от степени выраженности изменения в паренхиме.
Оценка кровотока сосудов у детей с хроническим гепатитом показала, что уже при минимальной степени активности определяется возрастание объемного кровотока по воротной и печеночным венам, причем за счет увеличения его скорости. Кровоток в селезенке оставался на нормальном уровне. По мере прогрессирования процесса линейная скорость потока замедлялась, но увеличение диаметра воротной вены приводило к нарастанию объемного кровотока. То же самое наблюдалось и в селезеночной вене. Кроме этого, увеличивалась и ригидность печеночной и селезеночной артерий.
Наиболее выраженные изменения в портальном кровотоке имели место при циррозе печени, когда уже в начальной стадии наблюдали высокий объемный кровоток по воротной вене и печеночной артерии, что указывало на увеличение кровоснабжения печени. При этом объем крови по печеночным венам, выводящим кровь из печени, был также выше нормы, но достоверно ниже притекающего. По мере прогрессирования цирроза в сформированной стадии показатели объемного кровотока несколько увеличивались, как и индекс резистентности печеночной артерии (0,78±0,03), что говорило о возрастании периферического сопротивления паренхимы печени.
Результаты исследования гемодинамики сосудов печени показали, что наиболее ранние отклонения начинают проявляться уже при хроническом гепатите с минимальной степенью активности с постепенным их нарастанием по мере тяжести патологического процесса. При этом наиболее выраженные нарушения в гемодинамике развиваются при начальной стадии цирроза печени, усугубляясь при сформированной, когда увеличивается объем крови в печени, где, по всей вероятности, она депонируется.
При исследовании параметров мозговой гемодинамики при ХГ минимальной степени активности достоверных изменений не выявили, но при ХГ умеренной степени выявили увеличении Vps, Ved и снижении RI в средней мозговой артерии, что характеризовалась с недостаточностью функционального резерва мозгового кровообращения. Данный факт свидетельствовал о снижении чувствительности церебральных сосудов к метаболической регуляции и об ограничении компенсаторных возможностей церебральных сосудов к расширению при снижении перфузионного давления.
У детей ХГ выраженной степени и ЦП, протекающие с венозным расширением вен пищевода (ВРВП) и без них, статистически достоверных изменений параметров гемодинамики в бассейнах ВСА не наблюдалось. Однако в бассейнах СМА первого порядка выявлены статистически достоверные нарушения гемодинамики в виде контралатеральной гемисферной асимметрии (до 37,7 ± 4,8 %) максимальной линейной скорости кровотока, снижения минимальной (до 41,4 ± 5,6 см/с), максимальной (до 86,2 ± 6,4 см/с) линейной скорости кровотока и индекса резистентности (до 0,45 ± 0,05). Данные изменения указывали на снижение сосудистого сопротивления, наличие дисциркуляторных нарушений в артериальном русле, венозный застой и на развитие хронической цереброваскулярной недостаточности. Подтверждением служат морфологические изменения от минимальных до необратимых, выявленные у 2 детей ЦП с ВРВП при биопсии. Метод цветового дуплексного сканирования имеет высокую диагностическую ценность в ранней диагностике субклинических изменений брахиоцефальных артерий у детей ХГ с ПЭ. У детей ЦП с ВРВП на фоне ПЭ отмечались нарушения микроциркуляции как в венозном, так и в артериальном руслах. Изменения параметров гемодинамики в СМА приводили не только к дисциркуляторным нарушениям, но и к хронической цереброваскулярной недостаточности, ухудшающим течение самой ПЭ.
Выводы. Внедрениеметодов комплексного ультразвукового исследования церебральной гемодинамики у детей больных диффузными заболеваниями печени позволит оценить особенности церебрального кровотока, выявить эхопризнаки ранних изменений церебральной гемодинамики у больных хроническими гепатитами различной степени активности и циррозами печени в зависимости от стадии компенсации и своевременно диагностироватьцеребральные энцефалопатии.
Литература:
- Дворяковская Г. М., Якушенко С. М., Дворяковский И. В. Сравнительный анализ данных ультразвукового и морфологического исследований печени при хронических гепатитах у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2005. — № 1. — С. 39–48.
- Дворяковский И. В., Каганов В. С. Ультразвуковая диагностика при хронических болезнях печени у детей: пособие для врачей. — М.: Династия, 2006. — 12 с.
- Иноятова Ф. И., Асильбекова М. А., Мухаммедов Н. Б. Диагностическая ценность доплерографии сосудов печени и селезенки у детей, больных ХВГВ // Инфекция, иммунитет и фармакология. — Ташкент, 2006. — № 2. — C. 129–132.
- Корсунская Л. Л., Клопотий Е. В. Особенности церебральной гемодинамики у больных с печеночной энцефалопатией, обусловленной циррозом печени //Международный неврологический журнал. — М., 2010. — № 3 (33). — С. 33–38.
- Кулюшина Е. А., Ольхова Е. Б. Возможности ультразвукового исследования в диагностике хронических гепатитов и циррозов печени с позиций доказательной медицины: научное издание // Медицинская визуализация. — Москва, 2009. — № 6. — C. 122–124
- Никушкина И. Н. Состояние портально-печеночного кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени // Клиническая медицина. — М., 2008. — № 11. — C. 74.;
- Параметры портопеченочной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии /И. И. Дзидзава, Б. Н. Котив, Д. П. Кашкин и др. // Медицинская визуализация. — М., 2009. — N4. — C. 90–97
- Clinical, laboratory, and hemodynamic parameters in portal hypertensive gastropathy: a study of 254 cirrhotics./ Kumar A., Mishra S. R., Sharma P. et.al.// J. Clin. Gastroenterol. — 2010. — Vol.44. — N 4. — P.294–300.
- Hepatic venous pressure gradient measurement in patients with liver cirrhosis: a correlation with disease severity and variceal bleeding./ Silkauskaite V., Pranculis A., Mitraite D. et.al.// Medicina (Kaunas).- 2009.- Vol.45. — N 1. — P.8–13.;
- Value of duplex Doppler ultrasonography in non-invasive assessment of children with chronic liver disease / El-Shabrawi M. H., El-Raziky M., Sheiba M. et.al. // World J. Gastroenterol. — 2010. — Vol.16. — N 48. — P.6139–44.
