Значение ультразвуковой эластографии в диагностике образований молочной железы

 

Актуальность. Неуклонный рост как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний молочных желез (МЖ) определяет актуальность поиска наиболее эффективных схем скрининга, диагностики, лечения и профилактики этой патологии. Несмотря на большой интерес к данной проблеме со стороны врачей различных специальностей и многочисленные исследования, диагностика опухолевых и предопухолевых поражений МЖ до конца не ясны. Известно, что злокачественные новообразования МЖ встречаются в 3–5 раз чаще на фоне доброкачественных диспластических процессов этого органа. Доброкачественные заболевания молочных желез являются чрезвычайно распространенными и включают нарушения с различными клиническими и морфологическими признаками.

Согласно Х Международной классификации болезней, эти нарушения объединяются под общим названием «доброкачественная дисплазия». Часто в литературе используются также синонимы «мастопатия» и «дисгормональная гиперплазия». По разным оценкам, доброкачественными изменениями молочных желез страдают от 25 до 60 % взрослых женщин, причем среди гинекологических больных эти цифры возрастают до 75–98 %.

В диагностике образований МЖ особое значение имеют методы лучевой визуализации: рентгеновская маммография (МГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ), реже — магнитно-резонансная томография, а также комплекс методик интервенционной радиологии для морфологической верификации выявленных патологических изменений. Современное исследование МЖ предполагает комплексное применение различных методов в оптимальном сочетании и последовательности.

Так, для распознавания локального фиброза, рака, сгруппированных микрокальцинатов предпочтительна рентгеновская МГ, для распознавания кист, фиброаденом, липом лучше использовать УЗИ. Но, тем не менее, остается нерешенной проблема дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний МЖ присходной или «смазанной» клинической, рентгенологической и сонографической картине. Это обстоятельство требует не только совершенствования традиционных диагностических методов, сильные и слабые стороны которых хорошо изучены, но и продолжения поиска дополнительных уточняющих технологий, способных поставить уровень диагностики заболеваний МЖ на качественно новую ступень. В последнее время активно разрабатывается новое направление визуализации сдвиговых упругих характеристик биологических тканей — так называемый метод эластографии (ЭГ). Он дополняет традиционные методы визуализации неоднородностей тканей и считается перспективным для диагностики патологии различной локализации. Механические свойства биологических мягких тканей давно служат врачам важным источником информации о состоянии этих тканей и связанных с ними физиологических систем.

Внедрение новой УЗ технологии — эластографии в значительной степени позволяют объективизировать и детализировать данные о плотности и эластичности ткани. В процессе эластографии (ЭГ) на исследуемую ткань накладывают дополнительное давление. Из-за неодинаковой эластичности, неоднородные элементы ткани смещаются по-разному, что изменяет в свою очередь отраженный ультразвуковой сигнал. Эластичность тканей на экране ультразвукового сканера отображается определенными цветами. Более плотные структуры тканей окрашиваются оттенками синего цвета. Легкосжимаемые эластичные участки маркируются красной цветовой шкалой, участки с промежуточной степенью эластичности окрашиваются зеленымц ветом. Таким образом, ЭГ дает дополнительную возможность для проведения дифференциальной диагностики патологии мягких биологических тканей. В публикациях зарубежных авторов за последние десять лет довольно противоречиво оценивается информативность данного метода, что связано сотсутствием стандартизированных подходов к эластографическому исследованию МЖ и единых дифференциально-диагностических критериев.

Цель исследования. Улучшение ранней диагностики образований молочных желез с помощью современных методов маммографии и ультразвуковой эластографии.

Материалы и методы исследования. В основу настоящей работы положен анализ результатов комплексного рентгенологического и ультразвукового исследования 127 наблюдений у 120 пациентов с заболеваниями МЖ в возрасте от 18 до 92 лет (средний возраст 45,5±7,51). В соответствии с материалами Всемирной организации здравоохранения на основании Международной гистологической классификации были выделены две основные клинические группы больных. Первую группу составили 70 наблюдений доброкачественной патологии МЖ (39 %), вторую -50 наблюдений опухолевых процессов (61 %). К первой группе было отнесено 52 (17 %) больных с доброкачественными дисплазиями, а именно с узловой мастопатией и гинекомастией, 57 (19 %) наблюдений типичных и атипичных кист (киста с густым содержимым, атерома, олеогранулема и галактоцеле), а также 10 (3 %) пациентов с воспалительными заболеваниями. Во вторую группу были включены 98 (32 %) наблюдений доброкачественных образований (фиброаденома, доброкачественная листовидная опухоль, липома, внутрипротоковая папиллома и цистаденопапиллома) и 89 (29 %) наблюдений злокачественных опухолей (рак и лимфома).

В стандартный комплекс обследования входило клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация молочных желез и регионарных лимфатических узлов), рентгеновская маммография, ультразвуковое исследование, комплекс технологий интервенционной радиологии и последующая морфологическая верификация. Рентгенологическое исследование проводилось на современном цифровом маммографе «Senographe Essential» фирмы «GE», снабженным всеми современными техническими средствами, позволяющими обеспечить высокое качество снимка в условиях низких дозовых нагрузок.

Стандартное УЗИ, ультразвуковая ангиография (УЗА), а также оценка эластичности выявленных изменений были выполнены на современных ультразвуковых аппаратах «Mindray» и «Hitachi Hi Vision 6500» (HITACHI, Япония), работающих в режиме «реального времени», с использованием мультичастотных линейных датчиков частотой 5–13 MНz, оснащенных программным обеспечением для соноэластографии. Эластографическое изображение реализовалось при минимальной компрессии стандартным ультразвуковым датчиком исследуемой области в виде цветового картирования эластичности в выбранной зоне.

Две секции экрана сканера представляли стандартный В-режим и соноэластографическую интерпретацию. Эластичность тканей определялась и отображалась определенными цветами на обычном экране В-режима. Для оценки эффективности соноэластографии были выделены качественные и количественные диагностические критерии. Качественная оценка заключалась в анализе распределения эластичности тканей молочной железы, к количественным критериям относился коэффициент деформации, то есть степень деформации образования молочной железы по сравнению с неизмененными окружающими тканями. Первоначально производилась оценка образования в стандартном В-режиме. После активации методики эластографии выбиралась зона интереса в зависимости от размера и положения образования. В зависимости от степени плотности образования и инфильтрации окружающих тканей эластографические изображения классифицировали следующим образом (рис.1).

Рис. Классификация эластографических изображений

 

Первые три типа эластограмм относятся к доброкачественным образованиям (рис. 1а,1б,1в), четвертый и пятый типы — к злокачественным (рис. 1г, 1д). Нами получено еще два типа изображения: трехслойный тип — характерный для жидкостьсодержащих структур и мозаичный тип с участками зеленого и красного цвета (рис. 1е, 1ж). Коэффициент деформации рассчитывался автоматически с помощью программного обеспечения ультразвукового сканера. Данное измерение являлось не абсолютной, а относительной сравнительной величиной и показывало во сколько раз образование плотнее, чем жировая ткань.

Результаты исследования. При клиническом обследовании 120 пациентов у 50 было выявлено образований злокачественной природы, 33 (76,4 %) из них пальпировались, 17 (23,6 %) — не пальпировались. При осмотре МЖ втяжение соска определялось у 10 % больных, отёк и гиперемия кожных покровов у 7 %, втяжение кожных покровов у 12 %. В группе пациентов со злокачественными опухолями МЖ рентгеновская МГ была выполнена во всех случаях. У большинства больных рентгенологическим фоном являлась фиброзно-жировая инволюция — у 18 (31,5 %) больных, у 10 (20 %) — нерезко выраженная фиброзная мастопатия, у 15 (17 %) — фиброзная мастопатия средней степени выраженности и также у 15 (17 %) — выраженная фиброзная мастопатия, у 5 (5,5 %) — выраженная диффузная мастопатия по типу аденоза. В 17 из 50 наблюдений злокачественных образований на рентгенограмме был обнаружен опухолевый узел размерами от 0,5см до 5,5см, в 10- лишь участки сгруппированных микрокальцинатов, в 9 (10,1 %) — локальная перестройка структуры. В 3 (3,4 %) случаях изменения на маммограмме не определялись. В 83,6 %случаях из 67 при наличии узлового образования были отмечены типичные рентгенологические признаки рака: нечеткие или лучистые контуры узла, скопления микрокальцинатов в опухоли. У 16,4 %больных узел имел четкие контуры. По данным традиционного ультразвукового исследования (В-режим) в 90 % случаев образования имели характерные признаки злокачественного процесса: размытость контуров за счет инфильтрации окружающих тканей, сниженная эхогенность образования, неоднородная внутренняя эхоструктура, наличие акустической тени. При анализе допплерометрических характеристик опухолевых сосудов была отмечена большая их вариабельность. При использовании цветового допплеровского картирования (ЦДК) и более чувствительного энергетического картирования (ЭК) кровоток был выявлен в 77 % случаев, из них признаки патологического кровотока при узловой форме рака выявлялись лишь в 55 %. Отмечалась деформация сосудистого рисунка, различный калибр сосудов, патологическое их ветвление. У 36 % больных в режиме ИД были выявлены сосуды с допплерографическими характеристиками патологического спектра кровотока в виде артерио-венозных шунтов, высоких систолических составляющих, деформированных пиков, а также отсутствия диастолической составляющей. В остальных случаях определялись сосуды с нормальными спектральными характеристиками. Показатель средней систолической скорости у пациентов со злокачественными опухолями составил 16,2±1,5 см/сек, IR 0,75±0,02.

Результаты ЭГ у больных РМЖ отличались от результатов у пациентов с доброкачественными образованиями за счет более высокой плотности узлов и инфильтрации окружающих тканей. При злокачественных образованиях в 78,6 % определялся четвертый и пятый тип эластограммы. В то время как, при доброкачественных заболеваниях в 94,5 % определялся первый, второй, третий, шестой и седьмой тип эластограммы. При анализе ЭГ в четвертом типе эластограммы образование имело отображение в виде гомогенного плотного узла, окружающие ткани сохраняли нормальные параметры эластичности. Данный тип достоверно чаще был характерен для солидных, отграниченных карцином (р<0,001). В ряде случаев дифференциальный диагноз доброкачественных опухолей и отграниченных карцином затруднен. В нашем исследовании, у 1 пациентки с медуллярным раком и у 2 больных с папиллярным раком (без жидкостного компонента) рентгенологические и сонографические проявления симулировали наличие фиброаденомы. В этих наблюдениях выявление четвертого типа эластограммы с высоким значением КД (5,6±1,1) послужило важным критерием для проведения дифференциальной диагностики.

Пятый тип был выявлен только при РМЖ, при этом образование и окружающие ткани обладали высокой плотностью, что отражало инфильтрацию раковыми клетками интерстициального пространства (опухоли со скиррозным типом роста), а также внутрипротоковое распространение опухолевых клеток при раке insitu.

Выявление пятого типа картирования являлось достоверным признаком злокачественной опухоли (р<0,001). КД во всех случаях имел высокие значения, варьировал от 4,8 до 102,1 (в среднем — 31,19±3,1).

При анализе результатов количественной оценки эластографических данных с помощью коэффициента деформации установлено, что достоверным признаком злокачественного образования в МЖ являются высокие значения коэффициента (среднее значение КД 22,9±2,14), в отличие от доброкачественных образований (среднее значение КД 2,0±0,1).

При анализе полученных данных оказалось, что пальпаторная оценка размера опухоли наименее точная, коэффициент корреляции не превышает 0,7. При оценке размеров опухоли по данным МГ отмечена переоценка опухоли преимущественно в стадии Т1, коэффициент корреляции составил 0,84. УЗИ характеризовалось недооценкой в определении границ опухоли, коэффициент корреляции составил 0,82. Ошибочная трактовка размера опухоли по данным сонографии была отмечена при распространении опухоли по протокам, при звездчатой форме узла и при выраженной акустической тени, определяющейся за узлом. ЭГ при оценке размеров инфильтрирующих опухолей показала наивысшую корреляцию с морфологическим исследованием (коэффициент корреляции 0,89). При оценке размера опухоли точность в пределах 3 мм наблюдалась в 84 % случаев.

Таким образом, ЭГ позволяет оценить размер опухоли с инфильтрирующим ростом с высокой степенью достоверности и может использоваться при уточнении стадии опухолевого процесса.

Выводы. Комплексное применение маммографии и ультразвуковой эластографии (ЭГ) с использованием разработанных критериев качественной и количественной оценки эластичности ткани (характер распределения эластичности и значение коэффициента деформации) обеспечивает получение ценной дополнительной диагностической информации при узловых заболеваниях молочной железы. Проведение ультразвуковой ЭГ при заболеваниях молочной железы показано на заключительных этапах диагностического цикла в качестве дополнительного метода при сомнительных результатах маммографии и традиционного ультразвукового исследования.

 

Литература:

 

1.    Давыдов М. И. Практическая маммология. — М.: Практическая медицина, 2007. — 272 с.
2.    Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 г. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — т. 20, № 3 (прил.1). — 2009. — С. 1–158.
3.    Зубарев А. В., Гажонова В. Е., Хохлова Е. А., Панфилова Е. А., Чуркина С. О., Лукьянова Е. С. Эластография — новый метод поиска рака различных локализаций // Радиология-практика. 2008. № 6. — с.6–18.
4.    Маммология: Национальное руководство / Под ред. Харченко В. П.,Рожковой Н. И. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009.
5.    Рожкова Н. И. Развитие клинической маммологии в России //Медицинская визуализация. — 2005. — № 3. — С. 100–103.
6.    Семиглазов В. Ф., Семиглазов В. В., Клецель А. Е. Неинвазивные иинвазивные опухоли молочной железы. — Спб.: «Объединенная редакция «Боргес», 2006. — С. 61–105, 230–300.
7.    Трофимова Е. Ю., Франк Г. А., Лебедев Э. А. и др. Уточнение стадии (Т) у больных раком молочной железы (корреляция между размерами узлов,определяемых при клиническом осмотре, ультразвуковом и морфолигическом исследованиях)// Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2001. -№ 3. –С. 10–15.
8.    ChoN., MoonW.K., KimH.Y. etal. Sonoelastographics train index for differentiation of benign and malignant non palpable breast masses // J Ultrasound Med — 2010. — 29. — P.1–7.
9.    Cho N., Moon W. K., Park J. S. Real-time US elastography in the differentiation of suspicious microcalcifications on mammography // Eur Radiol. — 2009. — V.19 (7). –P.1621–1628.
10. Cho N., Moon W. K., Park J. S., Cha J. H., Jang M., Seong M. H. Non palpable breast masses: evaluation by US elastography // Korean J Radiol. 2008; 9: 111–118.
11. Giuseppetti G. M., Martegani A., Di Cioccio B., Baldassarre S. Elastosonography in the diagnosis of the nodular breast lesions: preliminary report //Radiol Med. 2005; 110: 69–76.
12. Itoh A., Ueno E., Tohno E., Kamma H. et al. Breast Disease: clinical application of US elastography for diagnosis // Radiology. 2006; 239:341.
13. Scaperrotta G., Ferranti C., Costa C. et al. Role of sonoelastography in non-palpable breast lesions // Eur. Radiol. — 2008. — V.18. — P. 2381–2389.
14. Tardivon A., Khoury C. E., Thibault F., Wyler A. Elastography of the breast: Prospective study of 122 lesions // Radiology. 2007; 88: 657–662.
15. Thomas A., Fischer T., Frey H., Ohlinger R., Grunwald S., Blohmer J. Real-time elastography — an advanced method of ultrasound: first results in 108 patientswith breast lesions // Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 2006. V.28, № 3, 335–340.
16. Thomas A., Kummel S., Fritzsche F., Warm M. et al. Real-Time sonoelastography performed in addition to B-mode ultrasound and mammography: improved differentiation of breast lesions? // Academic radiology, 2006. V.13, Issue 12,1496–1504.
17. Yang W., Dempsey P. J. Diagnostic breast ultrasound: current status and future directions // Radiol Clin N Am., 2007. 45: 845–861.
18. Zhi H., Ou B., Luo B., Feng X., Wen Y., Yang H. Comparison of ultrasound elastography, mammography, and sonography in the diagnosis of solid breast lesions// J Ultrasound Med. 2007; 26: 807–815.