В последние годы в литературе имеются сведения о проводимых исследованиях, направленных на изучение ренальной гемодинамики (РГ) с помощью современных методов ультразвукового исследования (дуплексной допплерографии, цветного доплеровского картирования — ЦДК, энергетической допплерографии — ЭД) как в норме, так и при различных болезнях почек: острой почечной недостаточности, кризе отторжения почечного трансплантата, нефросклерозе, остром пиелонефрите, гидронефрозе [1,2,3,4,5,6]. Работ посвященных эхографической оценке РГ при нефротуберкулезе, мы в доступной литературе не встретили.
Вопрос о прогнозе функционального состояния почек при туберкулезе почек остается актуальным. Важнейшим физиологическим механизмом, обеспечивающим подобную адаптацию работы почек, является их кровоснабжение.
Целью исследования явилось изучение почечного кровотока у больных нефротуберкулезом, с помощью современных методов УЗИ.
Материал и методы:
Нами было обследовано 50 больных с различными формами нефротуберкулеза (95 почек). 5 больных были с единственной почкой. Возраст больных был от 18 до 82 лет. Мужчин было 35, женщин — 15. В 48 почках был туберкулезный папиллит, в 8 — поликавернозный туберкулез, в 12 — кавернозный туберкулез, 21 — посттуберкулезный гидронефроз и в 6 — туберкулезный нефроцирроз. У 11 больных наблюдалась хроническая почечная недостаточность.
Всем больным проводилось ЦДК, ЭД и дуплексная допплерография сосудов почек на аппаратах EUB- 6000 (HITACHI) и LOGIC — 900 (GE) с использованием конвексного датчика 3,5 МГц.
УЗИ выполняли лежа на животе или на боку при задержке дыхания. Измерение кровотока проводили на уровне ворот почек до деления a. renalis на ветви и на уровне междуговых артерий. Для всех изучаемых сосудов в автоматизированном программном режиме определялись следующие параметры:
Vmax — максимальная систолическая скорость кровотока (см/с)
Vmin — конечная диастолическая скорость кровотока (см/с)
RI — индекс резистентности
PI — пульсационный индекс
СДО — систоло-диастолическое отношение
RI и PI — позволяют косвенно судить о величине периферического сопротивления. СДО показывает косвенную характеристику состояния сосудистой стенки, в частности ее эластичных свойств.
Повышение этих величин наблюдается при различных формах стено-окклюзионной патологии, а также при вазоспастических реакциях. Снижение отмечается в случаях артерио-венозного шунтирования, а также при выраженной вазодилятации.
Результаты:
При проведении ультразвуковой ангиографии почечных сосудов в почках с туберкулезным папиллитом кровоток визуализировался вплоть до сосудов мелкого калибра, вместе с тем, в 25 % случаев наблюдалось обкрадывание коркового кровотока, и в 4,2 % отмечался фрагментарный кровоток (табл. 1). В 3 (6,25 %) почках в зоне инфильтрации имело место усиление кровотока.
Таблица 1
Визуализация ренальных сосудов при ультразвуковой ангиографии при туберкулезе почек (M±m %)
|
Форма туберкулеза почек |
Кровоток полноценный |
Кровоток снижен |
Кровоток фрагментарен |
Не определяется |
|
Папиллит n=48 |
34 (70,8±6,5) |
12 (25±6,2) |
2 (4,2±2,8) |
- |
|
Кавернозный n=12 |
|
7 (58,3±14,2) |
9 (75 ±12,5)* |
2 (16,7±10,7) |
|
Поликавернозный+ Нефроцирроз n=14 |
|
5 (35,7±12,8) |
5 (35,7±12,8) |
9 (64,3±12,8) ** |
|
Гидронефроз n=21 |
|
9 (42,8±10,8) |
6 (28,6±9,8) |
5 (23,8±9,3) |
Примечание: *p<0,05;** p< 0,01
При кавернозной форме нефротуберкулеза в 55,3 % случаях кровоток был снижен, в 75 % наблюдался фрагментарный характер (в области каверн сосудистый рисунок не определялся (p<0,05)) и в 16,7 % интраренальный кровоток не определялся.
При поликавернозном поражении и нефроциррозе почек в 5 (35,7 %) случаях наблюдалось резкое снижение и фрагментарный характер кровотока. В 9 (64,3 %) случаях интраренальный кровоток не определялся. При посттуберкулезном гидронефрозе в 2/3 случаев кровоток был снижен или не определялся и в 28,6 % был фрагментарен. Различия между кавернозной, гидронефротической трансформацией и поликавернозной формой достоверны (p < 0,01)
Таким образом, при деструктивных и обструктивных формах наблюдается выраженное нарушение кровоснабжения, что приводит к снижению функционального состояния почек.
Показатели РГ нами были разделены по форме патологического процесса (табл. 2).
Таблица 2
Показатели ренальной гемодинамики при различных формах нефротуберкулеза (M±m)
|
Форма туберкулеза почек |
Магистральная артерия |
Междуговая артерия |
||||||||
|
Vmax см/с |
Vmin см/с |
RI |
PI |
СДО |
Vmax см/с |
Vmin см/с |
RI |
PI |
СДО |
|
|
Папиллит n=48 |
82,30 3,10 |
28,19 1,09 |
0,65 0,007 |
1,16 0,03 |
2,96 0,07 |
37,54 1,67 |
13,72 0,55 |
0,63 0,007 |
1,11 0,02 |
2,74 0,06 |
|
Гидронефроз n=20 |
57,93** 4,18 |
20,94** 2,14 |
0,70** 0,01 |
1,26 0,05 |
3,03 0,18 |
34,34 2,95 |
13 1,05 |
0,64 0,01 |
1,13 0,03 |
2,64 0,16 |
|
Кавернозный n=10 |
52,51** 6,79 |
16,86** 2,32 |
0,66 0,01 |
2,04 0,73 |
3,18 0,19 |
29,52* 3,57 |
11,15 1,42 |
0,61 0,01 |
1,80 0,59 |
2,66 0,13 |
|
поликавернозный+ нефроцирроз n=6 |
46,01** 5,86 |
16,13** 1,35 |
0,63 0,02 |
1,11 0,20 |
2,81 0,19 |
26,64* 4,60 |
10,2 1,85 |
0,62 0,02 |
1,12 0,12 |
2,64 0,12 |
Примечание: n — количество почек; * p < 0,05; **p<0,01
Показатели РГ у больных с поликавернозным и туберкулезным нефроциррозом были объединены в одну группу в связи с малым числом наблюдения. В группу наблюдений не входили те почки, когда интраренальный кровоток в них не определялся.
Как видно из таблицы наилучшие гемодинамические показатели были в группе с туберкулезным папиллитом в почках. Наиболее низкие скоростные характеристики наблюдались у больных с поликавернозным поражением. Так, Vmax составила 46,01±5,86 см/с, а Vmin — 16,13±1,35 см/с (p<0,01) на магистральном стволе. На интрапаренхиматозных сосудах также были наиболее низкие скоростные показатели кровотока Vmax — 26,64±4,60 см/с и Vmin — 10,2±1,85 см/с.
Повышение показателя СДО на магистральном стволе отмечалось в группе с папиллитом, кавернозным туберкулезом и в группе с гидронефротической трансформацией. Наиболее высокий показатель СДО имел место при кавернозном поражении и составил соответственно 3,18±0,19. В остальных подгруппах показатели СДО были в пределах нормы. Это, по-видимому, связано с вазоконстрикцией и облитерацией мелких ветвей, вследствие патологического процесса.
Показатели индекса резистентности на магистральной артерии были примерно одинаковыми и в пределах нормы, однако наиболее высокие цифры имели место при гидронефротической трасформации — 0,7±0,01 (p < 0,01). Показатели индекса резистентности на уровне междуговых артерий были выше нормы (0,64±0,01).
PI был высоким при кавернозном поражении как, на магистральной артерии (2,04±0,73), так и на интрапаренхиматозных сосудах (1,80±0,59). Вместе с тем, статистически достоверной разницы с другими подгруппами не было.
Нами также изучена частота повышения показателей периферического сопротивления сосудов при различных формах нефротуберкулеза по сравнению с нормативными показателями РГ (табл.3).
Таблица 3
Частота повышения показателей периферического сопротивления почечных сосудов при различных формах нефротуберкулеза (m±m %)
|
Форма туберкулеза почек |
Магистральная артерия |
Междуговая артерия |
||||
|
RI |
PI |
СДО |
RI |
PI |
СДО |
|
|
Папиллит n=48 |
7 (14,6±5,1) |
8 (16,7±5,4) |
28 ** (58,3±7,1) |
34 ** (70,8±6,5) |
3 (6,3±3,5) |
14 (29,2±6,5) |
|
Кавернозный n=10 |
2 (20±12,6) |
2 (20±12,6) |
7 * (70±14,5) |
7 ** (70±14,5)
|
2 (20±12,6) |
3 (30±14,5) |
|
Поликавернозный+ Нефроцирроз n=6 |
1 (16,7±15,2) |
1 (16,7±15,2) |
4 (66,7±19,2) |
3 (50±20,4) |
- |
1 (16,7±15,2) |
|
Гидронефроз n=20 |
8* (40±10,9) |
7 (35±10,7) |
12 (60±10,9) |
10 (50±11,2) |
- |
7 (35±10,7) |
Примечание: * p<0,05; **p<0,02
Как видно из таблицы при туберкулезном папиллите чаще всего встречалось повышение СДО на магистральном стволе — 53,8 % случаев (p<0,02) и повышение RI на интрапаренхиматозных сосудах в 70,8 % случаев (p<0,02). При кавернозной форме нефротуберкулеза также чаще всего встречалось повышение СДО на магистральной артерии и повышение RI на интрапаренхиматозных сосудах до 70 % (p<0,05). При поликавернозном поражении и нефроциррозе также имело место повышение СДО в 2/3 случаев и в 50 % случаев повышение RI на интрапаренхиматозных сосудах.
При гидронефротической трансформации повышение СДО наблюдалось в 60 % на магистральной артерии и 35 % — на интрапаренхиматозных сосудах, а RI был повышен — в 40 % случаев на магистральной артерии и в 50 % — на интрапаренхиматозных сосудах. Различия между группами не достоверны за исключением — при гидронефротической трансформации имеется достоверная разница частоты повышения RI по сравнению с папиллитами (p<0,05).
Повышение PI чаще всего наблюдалось при гидронефротической трансформации — до 35 % на магистральной артерии по сравнению с другими формами нефротуберкулеза, однако оно было не достоверно (p>0,05). При поликавернозном поражении, нефроциррозе и гидронефротической трансформации повышение PI на интрапаренхиматозных сосудах не наблюдалось.
Таким образом, наиболее часто при нефротуберкулезе наблюдается изменение показателей СДО и RI, как на магистральной артерии, так и на интраренальных сосудах, а при посттуберкулезном гидронефрозе наблюдается повышение частоты всех показателей периферического сопротивления.
Обсуждение:
Как, показал анализ литературы по ультразвуковой ангиографии почек, исследователи отмечали, что при остром пиелонефрите характеристика кровотока зависит от стадии и распространенности воспалительного процесса. Так, при инфильтративной стадии наблюдается усиление кровотока, при экссудации наблюдалось обеднение сосудистого рисунка паренхимы, а деструктивные участки — признаками локального отсутствия в паренхиме — аваскулярными зонами, соответствовавшими очагам лизиса ткани (карбункулы и абсцессы). При хроническом пиелонефрите отмечается обкрадывание кортикального кровотока, а при нефросклерозе наблюдается практически полное отсутствие васкуляризации паренхимы в режиме ЭД. При гидронефрозе наблюдается повышение индекса резистентности.
Наше исследование показало, что кровоток зависит от выраженности морфологических изменений при туберкулезе почек. Так, в наших наблюдениях имело место и усиление кровотока в зоне инфильтрации, и обкрадывание кортикального слоя паренхимы в неактивности воспалительного процесса. В области каверн отсутствовало кровоснабжение. При поликавернозных формах и нефроциррозе чаще всего вакуляризация не определялась. При всех формах туберкулеза почек наблюдалось повышение показателей СДО, RI и PI. Данные показатели указывают на повышение периферического сопротивления и снижение эластичности стенок сосудов. Это, по-видимому, связано с перипроцессами как в межуточной ткани, так и в стенках мелких сосудов, приводящее к их облитерации.
Ультразвуковая ангиография при кавернозных формах может быть информативна для определения уровня прохождения сегментарных ветвей, что важно при выполнении органосохраняющих операций, в частности резекции. Данная методика не уступает по информативности рентген-контрастной ангиографии.
Выводы:
- Ультразвуковая ангиография при нефротуберкулезе позволяет оценить состояние внутриорганного кровотока.
- Энергетическая допплерография сосудов паренхимы при туберкулезе почек позволяет оценить наличие, фазу, и распространенность воспалительных изменений.
- При прогрессировании патологического процесса наблюдается резкое нарушение васкуляризации
- При всех формах нефротуберкулеза имеет место повышение показателей периферического сопротивления сосудов, что связано с вазоконстрикцией, облитерацией и снижением эластичности стенок сосудов.
- Применение ультразвуковой ангиографии при деструктивных формах позволяет определить тактику лечения.
Литература:
- Харлап Г. В., Анисимова Л. П., Смольянинова Н. Г. Ультразвуковые методы в оценке кровоснабжения почки. Характеристики почечного кровотока в норме // Тер.Арх. 1995.№ 4.С.39–41
- Гельд В. Г., Быковский В. А. Энергетическая допплерография в оценке ренальных структур при остром пиелонефрите у детей // Ультразвуковая диагностика 1997.№ 2. С.13
- Глазук Л. О., Петричко М. И. Роль дуплексной допплерографии в диагностике почечной патологии // Ультразвуковая диагностика 1997.№ 2. С.13
- Аляев Ю. Г., Амосов А. В. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологии // Урология 2000.№ 4 С.26–32
- Зубарев А. В., Гаженова В. Е. Диагностический ультразвук. Уронефрология. Практическое руководство. 1-е изд., М.: Фирма Стром
- Resnick V. I., Rifkin V. D. Ultrasonography of the Urinary Tract.-Baltimore, 1991.-P.221–290.
