Подготовка студентов к технике выполнения сосудистого шва

 

В настоящее время в Российской Федерации смертность от сердечно-сосудистых заболеваний занимает первое место и, являясь одной из наиболее высоких в мире, составляет 1462 смертей на 100000 населения в год [1]. В конце 2012 года принята долгосрочная госпрограмма развития здравоохранения России, которая предусматривает усиление профилактики и улучшение практики лечения сердечно-сосудистых заболеваний, а также устанавливает снижение смертности по этой причине: с 721,7 на 100 тыс. населения в 2013 году до 622,4 в 2020 году [9]. Таким образом, достижение поставленных целей должно достигаться не только лечением уже проявившихся сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, но и путем профилактики их развития [3]. В последние годы наряду с терапевтическими методами профилактики сосудистых заболеваний, широко применяется также и хирургическая коррекция состояний, которые могут привести к более серьезным последствиям. Например, в хирургии сонных артерий в последние годы все чаще используют именно хирургическую коррекцию для предотвращения развития ишемического инсульта. [4, 13, 14]. Более того, кроме лечения чисто сосудистых заболеваний, очень часто встречаются операции в других областях медицины, где необходимо вмешательство сосудистого хирурга — к примеру, в трансплантологии и онкологии [7].

Очевидно, что на современном этапе развития медицины сосудистая хирургия имеет очень большое значение, как в лечении, так и профилактике заболеваний многих органов и систем [5]. Но для решения поставленных перед этой областью медицины задач естественно необходима подготовка высококвалифицированных сердечно-сосудистых хирургов.

Согласно программе федерального государственного образовательного стандарта 3 поколения, специалист по направлению подготовки «Лечебное дело» должен решать ряд профессиональных задач, включая лечение взрослых и подростков с помощью хирургических методов. Кроме того, выпускник медицинского ВУЗа должен обладать определенными профессиональными компетенциями, включая способность и готовность использовать медицинский инструментарий, а также назначать пациентам адекватное лечение в соответствии с выставленным диагнозом [15]. Согласно тому же документу, в программе обучения по стандарту 3-его поколения, значительно увеличивается доля учебных часов, отведенных для отработки практических навыков.

Многие студенты медицинских ВУЗов хотят связать свою будущую профессию именно с хирургией. Что касается сосудистой хирургии, то она имеет ряд отличительных особенностей: операции этой области отличаются своей длительной продолжительностью, хирург постоянно испытывает психоэмоциональный стресс, необходимо совершать манипуляции на сравнительно небольших объектах с высокой точностью. Таким образом, чтобы стать хорошим хирургом, в том числе и сердечно-сосудистым, нужно начинать познавать теоретические основы выбранной специальности как можно раньше, а также начинать отработку практических навыков.

Для повышения интереса студентов к изучению хирургии, а также с целью проверки эрудированности учащихся в этой области медицины, ежегодно в нашей стране проводится всероссийская студенческая олимпиада по хирургии имени академика М. И. Перельмана. В ней принимают участие представители практически всех курсов медицинских ВУЗов. Олимпиада состоит из двух этапов — регионального и всероссийского. В программу олимпиады включено большое количество конкурсов, связанных с хирургией, включая задания, заключающиеся в наложении наиболее распространенных швов, в том числе и формирование сосудистого анастомоза. Каждый из конкурсов олимпиады требует не только отличную практическую подготовку — члены бригады должны обладать хорошей теоретической базой, знать основные требования к тому или иному шву, быть в курсе последних инноваций и нововведений в этой области.

Даже при всех особенностях сосудистой хирургии важно понимать, что именно отработка базовых хирургических навыков является основой успешной будущей работы [12]. Кроме того, следует отметить важность работы ассистента при выполнении оперативного вмешательства: вместе с хирургом ассистент является полноправным членом бригады, его роль состоит в обеспечении удобства работы хирурга, с которым он разделяет ответственность за проведение операции [8].

В настоящее время сосудистая хирургия претерпевает значительные изменения, в том числе внедрение новых методик лечения заболеваний сосудов, включая рентгенэндоваскулярные методы. При этом все чаще используются так называемые комбинированные методы лечения, включающие в себя несколько этапов с применением как эндоваскулярного, так и классического «открытого» метода [2, 6]. Несмотря на то, что развитие технологий стремится в направлении малой инвазивности, техника классического сосудистого шва остается основополагающей, и ей должен владеть каждый сосудистый хирург.

В Южно-Уральском государственном медицинском университете (ЮУГМУ) на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии функционирует студенческий научный кружок (научный руководитель — доц., к.м.н. Пешиков О. В.). Студенты, занимаясь в этом кружке, знакомятся с медицинским инструментарием, отрабатывают навыки наложения хирургических швов и узлов. Кроме того, из числа членов кружка формируется так называемая «олимпийская» команда, которая ежегодно принимает участие во Всероссийской студенческой олимпиаде по хирургии с международным участием имени академика М. И. Перельмана.

19 февраля 2014 года в Екатеринбурге в Уральском государственном медицинском университете прошел региональный отборочный этап по Уральскому федеральному округу Российской Федерации ХХIII Московской (всероссийской) студенческой олимпиады по хирургии имени академика М. И. Перельмана. Сосудистым бригадам было предложено выполнить протезирование инфраренального отдела брюшной аорты линейным протезом с последующей имплантацией в него протеза почечной артерии (рис. 1).

Рис. 1. Схема протезирование инфраренального отдела брюшной аорты линейным протезом с последующей имплантацией в него протеза почечной артерии

 

В общей сложности необходимо было выполнить 3 сосудистых анастомоза: 2 по типу «конец в конец» и один по типу «конец в бок». Данное задание имитировало один из этапов хирургического вмешательства при атеросклеротическом поражении инфраренального отдела аорта с вовлечением устья одной из почечных артерий [11].

Для подготовки к данному конкурсу командой был использован биологический материал и линейные дакроновые протезы различного диаметра. В качестве шовного материала был использован полипропилен различных фирм (Prolene®, Premilene®). Для формирования анастомозов «конец в конец» был использован пролен 3–0, а для анастомоза «конец в бок» — 6–0. Что касается техники выполнения сосудистого шва, был выбран непрерывный обвивной шов, так как он отвечает всем требованиям, которые предъявляются к сосудистому анастомозу.

Аорта, предоставленная организаторами олимпиады, имела выраженные атеросклеротические бляшки, что внесло свои коррективы в работу бригады. Из-за высокого риска расслоения таких бляшек, было принято решение выполнять вкол иглы изнутри стенки сосуда. Кроме того, на отходящие поясничные артерии были наложены одиночные Z-образные швы.

После выполнения анастомозов, судьями оценивались герметичность, эстетичность швов, состоятельность узлов и теоретическая подготовка членов бригад. В результате команда ЮУГМУ заняла II место в конкурсе сосудистого шва.

Через год, 9–11 апреля 2015 года в Москве прошла XXIV Всероссийская студенческая олимпиада по хирургии с международным участием имени академика М. И. Перельмана. После успешного прохождения отборочного регионального этапа олимпиады в Тюмени, команда ЮУГМУ отправилась на финал в ПМГМУ им. И. М. Сеченова в Москву.

Бригада в составе хирурга — Черных М. А. (511 гр.), первого ассистента — Талановой В. Ф. (316 гр.) и второго ассистента — Невейцевой О. А. (308 гр.) представляла ЮУГМУ в конкурсе сосудистого шва. Сложность задания заключалась в том, что конкурс состоял из двух разных этапов, каждому из которых соответствовали разные клинические ситуации. В первый день проведения олимпиады бригадам сосудистого шва всех команд-участников предлагалась клиническая задача, которая моделировала один из этапов операции на дуге аорты, а именно — тотальный дебранчинг дуги аорты (Total Aortic Debranching).

Суть данной операции заключается в удалении и лигировании всех ветвей дуги аорты с последующим их «переключением» для сохранения адекватного кровоснабжения верхних конечностей и головного мозга [17]. Для этого необходимо наложить 5 анастомозов (рис. 2):

Рис. 2. Тотальный дебранчинг дуги аорты

 

1)                протезо-протезный анастомоз по типу «конец в бок» (формирование Y-протеза)

2)                3 протезо-артериальных анастомоза:

                   между дугой аорты (зона Z1 по Mitchell) и Y-протезом по типу «конец в бок»

                   между брахиоцефальным стволом (до бифуркации его на правую общую сонную и правую подключичную артерии) и Y-протезом по типу «конец в конец»

                   между левой общей сонной артерией и Y-протезом по типу «конец в конец»

3)                артерио-артериальный анастомоз между левой общей сонной и левой подключичной артериями по типу «конец в бок»

Одной из важнейших задач стало принятие решения о применении предлагаемого шовного материала при наложении тех или иных анастомозов. Сосудистой бригадой команды ЮУГМУ было решено использовать шовный материал следующим образом:

1)                лавсан 3,0 — для лигирования ветвей дуги аорты

2)                полипропилен (монофиламентная нить 4,0) 3 шт. — для наложения:

                   протезно-протезного анастомоза по типу «конец в бок» (формирование Y-протеза);

                   протезно-артериальных анастомозов:

• между брахиоцефальным стволом (до бифуркации его на правую общую сонную и правую подключичную артерии) и Y-протезом по типу «конец в конец»
• между левой общей сонной артерией и Y-протезом по типу «конец в конец»

3)                полипропилен (монофиламентная нить 5,0) 1 шт. — для наложения артерио-артериального анастомоза между левой общей сонной и левой подключичной артериями по типу «конец в бок»

4)                полифиламентная нить 2,0 1 шт. — для наложения протезно-артериального анастомоза между дугой аорты (зона Z1 по Mitchell) и Y-протезом по типу «конец в бок»

Естественно, «золотым стандартом» выбора шовного материала при наложении сосудистого шва является полипропилен, так как он обладает качеством контролируемого линейного растяжения [16]. Это очень важно в сосудистой хирургии, учитывая тот факт, что кровеносные сосуды не находятся в статичном состоянии. Но при наложении протезно-артериального анастомоза между дугой аорты (зона Z1 по Mitchell) и Y-протезом по типу «конец в конец» наша бригада основывалась на том, что дуга аорты имеет достаточно плотную стенку. К тому же, стенка дуги аорты подвергается действию большого давлению крови, выбрасываемой из левого желудочка при его сокращении. Поэтому использование полипропилена малой толщины подвергает риску расхождения анастомоза под действием давления крови.

После практического этапа бригадам сосудистого шва предстояло показать свои теоретические познания относительно ведения больных в раннем и позднем послеоперационном периоде, профилактике осложнений в виде нарушений мозгового кровообращения. Кроме того, участники должны были предложить свой вариант реваскуляризации миокарда на основе предложенной коронарограммы и обосновать свой выбор.

В результате, по итогам первого дня конкурса команда ЮУГМУ вошла в число 15 лучших со всей России.

Во второй день олимпиады проходил кардиохирургический конкурс. Задание моделировало больного с аневризмой корня и восходящей части аорты. Участникам было предложено провести аневризмэктомию с протезированием луковицы и восходящей части аорты, а также последующую реимплантацию собственного аортального клапана по методике Tiron David [10]. С помощью имеющихся в распоряжении кружка средств, на этапе подготовки была отработана техника одного из этапов данного вмешательства, а именно — реимплантации собственных коронарных артерий в протез корня аорты (рис. 3).

Рис. 3. Реимплантация собственных коронарных артерий в протез корня аорты

 

Для отработки данного этапа был использован биологический материал — луковица и восходящая часть аорты с отходящими коронарными артериями. При отсечении коронарных сосудов вместе с ними от стенки аорты захватывалась небольшая площадка. Затем в протезе корня аорты формировалось отверстие круглой формы, и с помощью полипропилена 6–0, несколько эксцентрично, выполнялся непрерывный обвивной шов.

Таким образом, на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО ЮУГМУ проводится отработка навыков сосудистого шва, в том числе в ходе подготовки к Всероссийской олимпиаде по хирургии. Изучение столь тонких навыков еще в студенческие годы должно создать базу для эффективной подготовки высококвалифицированных кадров на этапе постдипломного образования.

 

Литература:

 

1.              Ардашев А. В. Механизмы и причины внезапной сердечной смерти. Факторы и стратификация риска в клинической практике. Основные определения и термины / А. В. Ардашев, Г. П. Арутюнов, Е. Г. Желяков и др. // Клиническая практика. — 2014. — № 4. — С. 3–12.
2.              Артюхов И. П. Внедрение современных медицинских технологий в сердечно-сосудистую хирургию / И. П. Артюхов, В. А. Сакович, О. В. Валик, Е. В. Лыспак, Д. Б. Дробот // Сибирское медицинское обозрение. — 2014. — № 6. — С. 91–94.
3.              Батищев Э. М. Об актуальности развития лечебных и профилактических мероприятий с целью улучшения качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Э. М. Батищев, А. В. Калинин, Е. Б. Кривелевич // PacificMedicalJournal. — 2006. — № 4. — С. 17–20.
4.              Бекбосынов А. Ж. Хирургическая профилактика острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии / А. Ж. Бекбосынов // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2013. — № 4. — С. 106–107.
5.              Белевитин А. Б. Сосудистая хирургия и ее значение в сохранении жизни / А. Б. Белевитин, С. А. Белкин, Е. П. Кохан, О. В. Пинчук // Вестник российской военно-медицинской академии. — 2010. — № 4. — С. 184–187.
6.              Бокерия Л. А. Современные тенденции развития сердечно-сосудистой хирургии / Л. А. Бокерия // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2013. — № 1. — С. 45–51.
7.              Важенин А. В. Центр онкоангиохирургии в структуре крупного онкологического диспансера: реальность и перспектива / А. В. Важенин, А. А. Фокин, А. А. Лукин, О. С. Терешин, В. Н. Королев, В. Л. Дмитриев // Сибирский онкологический журнал. — 2004. — а № 2–3. — С. 129–133.
8.              Гейбович Л. Д. Безопасная ассистенция в операционной / Л. Д. Гейбович, М. А. Черных // Сборник материалов научно-практической конференции «Медицина катастроф: обучение, наука и практика». — Москва: РНИМУ им. Н. И. Пирогова. — 20.11.15. — С. 132–133.
9.              Государственная программа Российской федерации «Развитие здравоохранения в Российской федерации» от 30 января 2014 года. Подпрограмма 3 «Развитие и внедрение инновационных методов диагностики и лечения». — С. 129–135.
10.         Кардиохирургия. Техника выполнения операций. Под редакцией Р. С. Акчурина. — Москва: МЕДпресс-информ, 2014. — 628 с.
11.         Национальные рекомендации по ведению пациентов с аневризмами брюшной аорты. Российский согласительный документ. — Москва, 2011. — С. 45–50.
12.         Пешиков О. В., Чукичев А. В., Невейцева О. А. Тренажер для отработки хирургических навыков / Непрерывное медицинское образование и наука. — 2015. — Т. 10, № 2. — С. 3–6.
13.         Пышкина Л. И. Хирургическая профилактика ишемического инсульта у больных со стенозирующим поражением внутренних сонных артерий / Л. И. Пышкина, Д. Т. Хатагова, А. А. Кабанов, Н. А. Дарвиш, Ж. М. Алибекова // Журнал неврологии и психиатрии. — 2014. — № 2. — С. 14–19.
14.         Фокин А. А. Роль хирургической профилактики ишемического инсульта в сохранении трудоспособности населения страны / А. А. Фокин, И. Н. Габсалямов // Вестник ЮУрГУ. — 2012. — № 21. — С. 105–108.
15.         Федеральный государственный образовательный стандарт 3-го поколения. Программа высшего профессионального образования: 060101 Лечебное дело. Приказ Минобрнауки России от 8 ноября 2010 г. № 1118.
16.         Шалимов А. А. Хирургия аорты и магистральных артерий / А. А. Шалимов, Н. Ф. Дрюк. — Киев: Здоровье, 1979. — 384 с.
17.         Ergin M. A., Galla J., Lansman S. L. et al. Hypothermic circulatory arrest in operations on the thoracic aorta: determinants of stroke and early mortality // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –1994. –Vol. 107. — P. 788–799.