Ведущее место в структуре современной стоматологии занимают кариес и его осложнения у детей, несмотря на высокий уровень стоматологической помощи. Широко представлены в литературе научные исследования, посвященные ошибкам в эндодонтической практике врача-стоматолога терапевта, оказывающего стоматологические услуги взрослому населению. Но следует помнить о том, что привычные для «взрослой» стоматологии новейшие технологии лечения не всегда могут применяться у ребенка.
Ключевые слова:осложненный кариес временных зубов, эндодонтическое лечение.
Стоматологическая заболеваемость среди детей, несмотря на высокий уровень профилактических программ не уменьшается и становится значимой социальной проблемой, требующей эффективных путей разрешения [1,2]. Кариес и его осложнения имеют ведущую роль в структуре стоматологической патологии.
В настоящее время всем понятно, что привычные для «взрослой» стоматологии новейшие технологии лечения не могут применяться у ребенка. Ребенок обладает значительной лабильностью психологического настроя. Протоколы эндодонтического лечения взрослых предполагают длительное терапевтическое воздействие, что невозможно на приеме с детьми. Дифференциация и адаптация к его возрастным особенностям развития обязательна.
Процент осложнений при использовании методов ампутации и экстирпации пульпового содержимого достаточно высок и достигает по данным разных авторов 30–75 %. По данным литературы в 44,6 % случаев хронический пульпит при локализации полостей на апроксимальных поверхностях после лечения биологическим методом осложняется периодонтитом. [1,2]
Проведение методик полного или частичного удаления пульпы требует высоких технологических навыков врача-стоматолога, значительной оснащенности кабинета. Все перечисленное определяет место детской эндодонтии в числе высокоспециализированных областей стоматологии и требует от врача, оказывающего эту помощь, постоянного повышения профессионального мастерства и самосовершенствования теоретических и практических знаний. [3]
Актуальность и потребность решения проблем терапии осложненного кариеса у детей, подбор путей решения повышения эффективности лечения привели нас к проведению представленного исследования.
В нашей работе были изучены результаты терапии 65 детей, которым было проведено лечение временных зубов с диагнозом пульпит хронический (К04.03), хронический апикальный периодонтит (К04.5) в период с 2010 по 2012 годы на базе стоматологической поликлиники ВГМА им. Н. Н. Бурденко. Обследовались дети в возрасте от 4 до 9 лет с молочными зубами на стадии формирования, сформированного корня и рассасывания корней, без выраженной общесоматической патологии что позволило получить сопоставимые результаты.
Выбор методики лечения пульпитов и периодонтитов временных зубов у детей учитывал возраст ребенка, общее состояние организма, степень сформированности корней молочного зуба, выраженность изменений периодонта и костной структуры, психоэмоциональный статус ребенка.
Изначально проводился необходимый комплекс клинических и дополнительных методов обследования для постановки диагноза осложненного кариеса. Далее проводился выбор методики лечения пульпита хронического (К04.0, К04.3) — девитальная ампутация, девитальная экстирпация, витальная ампутация, витальная экстирпация. Биологический метод не применяли. При хроническом апикальном периодонтите (К04.5), лечению подлежали временные зубы приотсутствии резорбции корней (как физиологической, так и патологической), а также при отсутствии признаков обострения воспалительного процесса, оценивалась также степень разрушения коронки временного зуба (не более 1/2). Лечение периодонтитов временных зубов проводили в 2–3 посещения. [1]
Контрольный осмотр был проведен в ближайшие (через 7–10 дней) и отдаленные сроки (через год).
Оценка качества проведенного лечения в ближайшие сроки (через 7–10 дней) была проведена с помощью 2-х критериев, оценка проводилась в баллах: безболезненная пальпация переходной складки — 0 баллов; имеется отек, гиперемия, припухлость в проекции верхушек корней — 1 балл. Согласно этой количественной оценке качества лечения при оценке 0 баллов лечение мы считали качественным; 1 балл — показано повторное лечение зуба.
Оценка качества лечения в отдаленные сроки проводилась с помощью протоколов ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями. Нами предложено оценивать результаты в баллах.
1. Жалобы:
отсутствуют — 0 баллов;
имеются жалобы различного характера — 1 балл.
- Клинические признаки воспаления:
отсутствуют — 0 баллов;
имеется отек, гиперемия, припухлость в проекции верхушек корней — 4 балла.
3. Восстановление анатомической формы зуба:
пломбировочный материал является продолжением существующей анатомической формы зуба, т. е. реставрация сохраняет первоначальную анатомическую форму или слегка уплощается — 0 баллов;
имеется утрата значительного объёма пломбировочного материала — 3 балла.
4. Вторичный кариес
Проявлений кариеса, смежных с краем пломбы, нет — 0 баллов;
Определяются проявления кариеса, смежные с краем пломбы –2 балла.
5. Состояние периапикальных тканей и области фуркации (оценивается по рентгенограмме):
отсутствие деструктивных изменений — 0 баллов;
имеются деструктивные изменения — 5 балла.
Согласно количественной оценке качества лечения при оценке 0 баллов проведенное лечение мы считали качественным; 1–3 баллов — показана коррекция или замена пломбы; 4–5 баллов — требуется повторное эндодонтическое лечение; 6 и более баллов — лечение неэффективно и зуб подлежит удалению.
Статистическая обработка проведена с использованием IBM-совместимых компьютеров класса «Pentium» и прикладных программ: STATISTICAforWindows (Release 6.0), StatSoft, Inc, 2001; MicrosoftExcel 2000, MicrosoftCorporation, 1999. Статистически достоверные различия между показателями определяли с помощью t-критерия Стьюдента с общепринятой степенью достоверности (р ≤ 0,05). В зубах со сформированными корнями у детей в возрасте от 4 до 9 лет применяли метод витальной ампутации в 42 зубах (в случае отсутствия изменений на рентгенограмме), витальной экстирпации в 22 зубах (при обнаружении расширения периодонтальной щели в области фуркации без нарушения целостности кортикальной пластинки кости); девитальной экстирпации в 8 зубах. В зубах, корни которых находились на стадии рассасывания (возраст детей от 7 до 9 лет), использовали метод девитальной ампутации в 4 зубах, витальной экстирпации в 4 зубах (при начавшейся резорбции корней, в однокорневых зубах). Девитальные методы применялись также у детей с негативным отношением к лечению.[2]
Распределение вылеченных зубов в зависимости от метода лечения
|
Состояние корней зубов |
Витальная |
Девитальная |
Всего |
||||
|
Ампутация |
Экстирпация |
Ампутация |
Экстирпация |
||||
|
Корни сформированы |
абс. |
42 |
22 |
- |
8 |
72 |
|
|
% |
47,2 |
24,7 |
- |
9 |
80,9 |
||
|
Корни на стадии рассасывания |
абс. |
- |
4 |
4 |
9 |
17 |
|
|
% |
- |
4,5 |
4,5 |
10,1 |
19,1 |
||
|
Всего (абс.) |
42 |
26 |
4 |
17 |
89 |
||
При оценке качества проведенного эндодонтического лечения в ближайшие сроки с использованием бальной оценки 87 зубов имели значение 0 баллов, что означает качественно проведенное лечение. На повторное обследование не явилось по разным причинам 2 ребенка.
Через год был проведен контрольный осмотр. При контрольном осмотре зубов обнаружено:
- Дефект пломбы (имеется утрата значительного объёма пломбировочного материала) — 4 зуба (3,5 %).
- Наличие вторичного кариеса на поверхностях, смежных с краем пломбы 6 зубов (6,7 %).
3 Периапикальный абсцесс без свища — 1 зуб, вылеченных методом девитальной ампутации в стадии рассасывающегося корня и 2 зуба — методом витальной ампутации в стадии сформированного корня.
4 Периапикальный абсцесс со свищом (наличие свищевого хода и деструктивные изменения в области фуркации и обоих корней на рентгенограмме) — 2 зуба, вылеченных методом девитальной ампутации на стадии рассасывающегося корня и 1 зуб, вылеченных методом витальной ампутации на стадии сформированного корня.
5 Рентгенологические признаки деструкции костной ткани в области корней, фуркации (хронический апикальный периодонтит) — 3 зуба, вылеченных методом витальной ампутации на стадии сформированного корня.
Таким образом, после проведенного лечения те или иные осложнения выявлены в 21,3 % случаев.
После лечения ампутационными методиками осложнения выявлены в 14,2 % при витальной, и в 47,2 % при девитальной. После лечения экстирпационными методиками (как витальной, так и девитальной) осложнений не обнаружено. Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее эффективным является метод экстирпации: на стадии сформированного корня — девитальной или витальной, на стадии рассасывающегося корня — витальной.[1]
Все зубы, вылеченные по поводу пульпита и периодонтита, мы разделили на категории с использованием предложенной нами системы оценки качества лечения.
Распределение вылеченных зубов в зависимости от оценочных баллов
|
Бальная оценка лечения |
Абсолютные числа |
в % от вылеченных зубов |
|
0 баллов |
70 |
78,7 |
|
1–3 балла |
10 |
11,2 |
|
4–5 баллов |
6 |
6,7 |
|
6 и более |
3 |
3,4 |
Таким образом, эффективность лечения составила 78,7 %, в 11,2 % случаев необходимо провести коррекцию пломбы; 6,7 % зубов необходимо перелечить эндодонтически; 3,4 % зубов были удалены, так как имелись клинические и рентгенологические признаки хронического воспаления.
Результаты исследования качества оказания стоматологической помощи детям позволяют составить систему поэтапного контроля с учетом бальной оценки качества лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей в ближайшие и отдаленные сроки. [2]
Система поэтапного контроля за качеством лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей представлена пятью этапами, начиная с момента обращения к врачу-стоматологу и формирования программы наблюдения для выявления имеющихся стоматологических заболеваний и заканчивая компьютерно-ориентированным мониторингом за состоянием стоматологического здоровья детей. [2]
Первый этап наблюдения нацелен на предоставление информации о всех возможных вариантах лечения с применением современных методик лечения, получение добровольного информированного согласия на лечение и оценку психоэмоционального состояния ребенка для выбора метода обезболивания.
Итогом второго этапа наблюдения является получение достоверных данных после проведение всего комплекса диагностических мероприятий (в том числе определение индексов, рентгендиагностика), определение тактики лечения, которая реализуется на третьем этапе.
На четвертом этапе осуществляется оценка качества лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей в ближайшие и отдаленные сроки с помощью бальной оценки качества лечения. Полученные данные позволят разработать компьютерно-ориентированную программу мониторинга за состоянием стоматологического здоровья детей, и дадут возможность врачу-стоматологу осуществлять коррекцию лечебно-профилактических мероприятий на индивидуальном уровне.
Литература:
1 Сравнительная характеристика осложненного и неосложненного течения гнойно-воспалительной патологии челюстно-лицевой области у детей. / Сущенко А. В., Алферова Е. А., Дремалов Б. М., Красникова О. П., Вусатая Е. В. // Тихоокенский медицинский журнал. — 2012. — № 4. — С. 29.
2 К вопросу о совершенствовании диспасеризации стоматологических больных / Вусатая Е. В., Красникова О. П., Алферова Е. А., Олейник О. И. // Прикладные информационные аспекты медицины. 2015. Т. 18 № 2.- С. 57–61.
3 Оценка интенсивности и распространенности кариеса у детей раннего и дошкольного возраста / Сущенко А. В., Сагитдинова Т. Н., Чулочникова Е. Н., Абросимова О. Н. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2009. — Т.8, № 1.- С. 155–157.
