О возможном наступлении смерти от рефлекторной остановки сердца вследствие общего резкого сотрясения тела в условиях дорожно-транспортного происшествия

 

В экспертной практике наблюдаются случаи внезапной смерти, которую определяют как «рефлекторная остановка сердца». Такой вид смерти ещё называют «рефлекторной смертью». Обычно она возникает от изолированного воздействия тупого предмета на рефлексогенные зоны тела человека — шеи, груди, живота, промежности. В редких случаях наблюдаются сочетанные воздействия на рефлексогенные зоны тела человека приводящие к смерти. Для понимания механизма внезапной остановки сердца при травме рефлексогенных зон тела необходимо знать физиологические и функциональные особенности работы сердца. Сердечная деятельность, заключающаяся в сокращении мышечных волокон, вызывается и поддерживается электрическими импульсами, возникающими в проводящей системе сердца. Возникнув в проводящей системе, импульсы распространяются на миокард и приводят к согласованному сокращению мышечных волокон с последующим их одновременным расслаблением. Проводящая система сердца состоит из синусового (синусово–предсердного узла), внутрипредсердных проводящих путей, атриовентрикулярного (предсердно-желудочкового) узла (АВ-узел), пучка Гиса, левой и правой его ножек, периферических их разветвлений в виде субэндокардиальной и интрамиокардиальной сети волокон Пуркинье. У здорового человека синусовый узел генерирует 60–100 импульсов в минуту. Различают две короткие фазы сердечного цикла с повышенной возбудимостью сердца — «уязвимый» (вульнерабельный) период и сверхнормальная фаза. «Уязвимый» период занимает конечную часть реполяризации. Сердце в этот период электрически неоднородно, пороговый потенциал понижен, а возбудимость клетки повышена. Выделяют уязвимый период для предсердий, который практически совпадает на ЭКГ с комплексом QRS, и уязвимый период желудочков, продолжительностью около 30 м/сек. Если в «уязвимый» период на сердце действует сильный раздражитель, возбуждению подвергаются только волокна, находящиеся в состоянии покоя, и часть волокон пребывающих в состоянии относительной рефрактерности. Волокна в состоянии абсолютной рефрактерности не возбуждаются. Затем в возбуждённых волокнах начинается процесс реполяризации, они расслабляются. Невозбудившиеся волокна выходят из состояния рефрактерности и начинают сокращаться. Возникает процесс некоординированного сокращения мышечных волокон, асинхронность. Наблюдается хаотичное подёргивание различных мышечных групп — фибрилляция желудочков. Иннервация сердца осуществляется посредством вегетативной нервной системы, которая представлена симпатическими нервами и парасимпатическими волокнами. Действия блуждающего и симпатических нервов противоположны. Блуждающие нервы угнетают образование импульса в проводящей системе и снижают сократимость мышечных волокон за счёт медиатора — ацетилхолина. Симпатические нервы повышают автоматизм сердца, возбудимость и сократимость миокарда, значительно увеличивая его потребность в кислороде за счёт медиатора — норадреналина. Раздражение рефлексогенных зон резко повышает тонус блуждающих нервов (особенно правого) и при быстром угнетении функции синусового узла может вызвать его отказ. Под влиянием вагусных реакций угнетаются АВ-узел и нижележащие отделы проводящей системы на уровне, которого достигают волокна блуждающих нервов. В этих условия может произойти остановка сердца. Важно, что рефлекторный механизм остановки сердца сугубо специфичен и не всегда сопровождается видимыми повреждениями сердца и тканей в месте воздействия на тело тупого предмета. С момента травмы до полной остановки кровообращения и дыхания наблюдаются характерные клинические проявления наступления смерти, что объясняется тем, что полной остановки сердца (асисиолии) непосредственно после травмы не наблюдается, обычно отмечается той или иной по продолжительности период умирания. После удара (ударов) в область сердца или другие рефлексоненные зоны — шеи (синокаротидные), живота (область «чревного» солнечного сплетения), область промежности пострадавшие могут вскрикивать или стонать, иногда произносить одно — два слова, прикладывать руки к области сердца, живота, паха. Некоторые делают один или несколько шагов вперёд, назад или в сторону, на лице гримаса боли, пострадавший «сжимается», тело «обмякает», руки повисают как «петли», бледнеют. Затем наступает утрата сознания, зрачки расширяются, на свет не реагируют, в течении 1–2 мин «хватают воздух открытым ртом», вдох превалирует над выдохом. У некоторых изо-рта выделяется пена, отмечаются судороги, на раздражения не реагируют. У большинства тоны сердца не прослушивались, пульс не определялся. У некоторых лиц, находившихся без сознания, присутствовавшие на месте происшествия определяли слабый пульс, наблюдали непроизвольные акты мочеиспускания и дефекации. Некоторые пострадавшие после получения травмы могут стоять несколько секунд (от 2 и до 10), как бы по стойке «смирно», затем начинают медленно падать.

Отсутствие повреждений не исключает «рефлекторной смерти», но значительно затрудняет судебно-медицинскую диагностику. В таких случаях эксперт обязан максимально полно изучить материалы уголовного дела, результаты следственных экспериментов, показания свидетелей, медицинских работников, оказывавших помощь пострадавшему, обязательно проводить, помимо тщательного исследования трупа, все необходимые дополнительные методы исследований. Лишь после детального анализа полученных данных можно переходить к формулированию выводов.

Из материалов доследственной проверки и показаний свидетелей было известно, что 29 ноября 20… года около 11 часов 45 минут при транспортировке с ж/д вокзала гор. Иркутска в войсковую часть … 33 военнослужащих по призыву, прибывших из учебного центра для дальнейшего прохождения военной службы, и одного из сопровождавших офицеров старшего лейтенанта Т … в кунге автомобиля «КАМАЗ», второй из сопровождавших офицеров майор Ш … находился в кабине автомобиля, примерно через 30 минут от начала движения и через 2–3 минуты после преодоления им на скорости «искусственной неровности», вызвавшей сильное сотрясение автомобиля, стало плохо рядовому Д … Он стал хрипеть, задыхаться, потерял сознание. После экстренной остановки автомобиля и эвакуации Д … из кунга, через 2–3 минуты, старшим команды майором Ш … ему была оказана первая медицинская помощь, в том числе непрямой массаж сердца и дыхание «рот в рот», которая положительных результатов не дала. Дыхание остановилось, пульс не прощупывался. На попутной машине рядовой Д … был доставлен в военный госпиталь …, где в 12 часов 00 минут того же дня была констатирована его смерть. По показанию свидетелей рядовой Д … ехал стоя последним, спиной опираясь на заднюю стенку кунга с выходной дверью, руками держась за фонари освещения. Из находившихся у кунге автомобиля «КАМАЗ» 34 военнослужащих, 9 в том числе и Д … в виду нехватки посадочных мест ехали стоя, а 25 сидя на боковых сиденьях, расположенных друг напротив друга у боковых стенок кунга. Все 34 свидетеля одинаково показали, что рядовой Д … в пути следования из учебного центра в г. Иркутск и при погрузке в кунг автомобиля жалоб на состояние здоровья не предъявлял, выглядел бодрым и здоровым.

При изучении представленных в наш адрес медицинских документов было установлено:

          из истории развития ребёнка детской поликлиники № 2 … родился 21.07.19… г. от второй беременности, вторых родов. Родители профессиональных вредностей не имели. Отец здоров. Мать страдает хроническим пиелонефритом с 1986 г., во время беременности на сроке 15 недель перенесла отит. Течение беременности осложнено нефропатией. Роды в срок, закричал сразу, оценка по шкале Апгар 7–8 баллов. Вес при рождении 3200 гр., рост 52,0 см … Родился с физиологической незрелостью. Период адаптации ребёнка в родильном отделении протекал гладко, выписан здоровым. До 1 года не болел. В период с 1 до 15 лет перенёс заболевания: ОРЗ (6 раз), острый бронхит, пупочная грыжа, экзема, ринит, невротические реакции, спазм аккомодации. Состоял на диспансерном учёте по поводу спазма аккомодации, невротических реакций. В 15 лет передан под наблюдение в подростковое отделение. При передаче жалоб не предъявлял, был осмотрен всеми врачами-специалистами, диагноз: «Здоров». С 27.11.20… г. стал предъявлять жалобы на расширение вены на правой голени, существование которой заметил около года назад. Объективно в средней трети правой голени на участке 5,0х0,5 см было обнаружено расширение вены. Был выставлен диагноз: «Варикозная болезнь вены нижней конечности. ХВН-0 ст».. Назначено обследование, консультация ангиохирурга. 21.01.20…. по направлению военного комиссариата г. Березняки Усольского района Пермского края Д … повторно был осмотрен хирургом, ему был выставлен диагноз: «Варикозная болезнь I ст. ветвей вены правой голени. ХВН 0». Дано направление к ангиохирургу для решения вопроса об оперативном лечении. 12.12.20…г. Д …. был осмотрен неврологом. Диагноз: «Неврологической патологии не выявлено»;

          из личного дела гражданина, подлежащего призыву на военную службу что Д … был поставлен на военный учёт с 14.01.20… г. и осмотрен врачами специалистами: хирургом, терапевтом, психиатром, окулистом оториноларингологом, стоматологом, дерматовенерологом, неврологом, признан годным к военной службе, категория годности «А». Ему был выставлен диагноз: «Варикозная болезнь».. По результатам медицинского освидетельствования 27.03.20… г. и 25.05.20… г. врачами специалистами: хирургом, терапевтом, психиатром, окулистом оториноларингологом, стоматологом, дерматовенерологом, неврологом Д … был признан здоровым, годным к военной службе, категория годности «А»;

          из медицинской книжки рядового войсковой части …. следовало, что Д … находился под динамическим медицинским наблюдением в в/части … с 25 июня 20… г. При первичном медицинском обследовании 25 июня 20… г. жалоб не предъявлял. Из анамнеза: наследственность не отягощена. Туберкулёз, венерические заболевания, болезнь Боткина, травмы головы, припадки, энурез отрицал. В 20… г. операция: «Удаление варикозно изменённой вены правой голени». Не курит. Рост 186,0 см, вес 110,0 кг. Физически развит хорошо. Флюорография органов грудной клетки от 25 июня 20… г. без патологии. При обследовании 28 июня 20… года врачами-специалистами: хирургом, невропатологом, оториноларингологом, дерматологом, Д … был признан здоровым, годным к военной службе и обучению в учебной части. При обследовании 28 июня 20… года врачами-специалистами Д … были выставлены диагнозы — терапевтом: «Ожирение II степени. ИМТ 31,9», окулистом: «Миопия обоих глаз слабой степени», взят под динамическое диспансерное наблюдение на 1,5 года. За время обучения в учебной части за медицинской помощью Д … не обращался, флюорография от 29 октября 20… г. без патологии. При медицинском осмотре 7 ноября 20…г., при убытии для прохождения военной службы в г. Иркутск, Д … жалоб на состояние здоровья не предъявлял. Физически развит хорошо, рост 186,0 см, вес 100 кг. 800 гр. По органам и системам без особенностей. Признан: «Здоровым».

Исследование трупа проведено комиссионно судебно-медицинскими экспертами отделения судебно-медицинской экспертизы (г. Иркутск) МО РФ 30 ноября 20… года.

Исследованию подлежал труп молодого мужчины, правильного телосложения, удовлетворительного питания длиной тела 190,0 см. Ранние трупные явления хорошо выражены, трупные пятна в стадии стаза. Кожный покров головы, шеи и верхнего отдела передней поверхности груди имел насыщенно синюшный цвет, за счёт выраженного венозного застоя. Из наружного отверстия мочеиспускательного канала отмечалось выделение семенной жидкости, а из прямой кишки каловых масс. Из прижизненных повреждений на трупе имелись: один овальный кровоподтёк багрово-синюшного цвета в области IV левого ребра по задней подмышечной линии 1х0,5 см. и один округлый кровоподтёк на задней поверхности средней трети правой голени диаметром 2 см. желтушного цвета. Из посмертных повреждений ссадины: одна в области правого локтевого сустава, одна в верхнем отделе правой половины живота, одна в межлопаточной области на уровне III-го грудного позвонка, три в правой подлопаточной области на уровне VIII-IX рёбер. Из особенностей было выявлено наличие двух старых послеоперационных рубцов на внутренней поверхности правой голени (операция в 20… году по поводу удаления варикозно расширенной вены).

При внутреннем исследовании обращало на себя внимание выраженное полнокровие мягких тканей головы, шеи, туловища, конечностей, внутренних органов, жидкое состояние крови в сосудистом русле. Признаки отёка головного мозга, лёгких. Повреждений и кровоизлияний в области рефлексогенных зон шеи — синокаротидных (по ходу правого и левого сосудисто-нервных пучков), груди — в области сердца и впадения в него крупных кровеносных сосудов, живота — в проекции чревного (солнечного) сплетения, паховой области (половом члене, мошонке, яичках) обнаружено не было. Со стороны органов груди и живота были обнаружены патологические изменения только в поджелудочной железе и области желчного пузыря. Поджелудочная железа была несколько увеличена в своих размерах, имела массу 125,0 гр, была упругая на ощупь. Капсула и ткань железы незначительно отёчны. С поверхности дольчатое строение железы сохранено, дольки равновеликие с чёткими контурами. Под капсулой железы в области головки и от средней трети тела до конца хвоста по междольковым промежуткам располагались разветвлённые тёмно-красные кровоизлияния, местами сливающиеся между собой до очаговых и крупноочаговых, размерами от 2,0х1,0 см до 8,0х3,0 см. Ткань железы, на подлежащих кровоизлияниям участках, диффузно, практически сплошь, пропитана тёмной кровью, при этом структура долек прослеживалась. В области тела и шейки желчного пузыря имелось массивное тёмно-красное кровоизлияние 4,0х2,5 см, аналогичное кровоизлияние 2,0х1,0 см располагалось в жировой клетчатке в области хвоста поджелудочной железы. Вирсунгов проток не изменён свободно проходим. Камней в полости Вирсунгова и общего желчного протоков не обнаружено. Для судебно-химического исследования из трупа взята кровь и моча для обнаружения этилового спирта; 2,0 кг. внутренних органов: желудок с содержимым, по 1-му метру тонкого и толстого кишечника с содержимым, печень с желчным пузырём, почка и вся моча, головной мозг, 250,0 мл крови, селезёнка и наиболее полнокровные участки лёгкого для обнаружения ядовитых, наркотических, сильнодействующих веществ и лекарственных препаратов. Для судебно-гистологического исследования кусочки внутренних органов: головного мозга, щитовидной железы, лёгких, сердца, печени, надпочечников, левой почки, поджелудочной железы, селезёнки, желудка, тонкого и толстого кишечника, яичек.

В ходе лабораторных и специальных исследований установлено:

          При судебно-химическом исследовании крови и мочи из трупа Д … от 21 декабря 20… года, в них не обнаружены пропиловый, бутиловый, амиловый спирты и их аналоги. Количественное содержание этилового спирта в крови трупа Д … составило 0,1 %о, моче 0,2 %о. При дальнейшем судебно-химическом исследовании крови и внутренних органов из трупа Д … от 21 декабря 20… года, в них не обнаружены: наркотические вещества (морфин, эфедрон, промедол, ноксирон, алкалоиды опия, и др.), сильнодействующие вещества: димедрол, эфедрин, амитриптилин, производные фенотиазина и производные 1,4 — бенздиазепина, суррогаты алкоголя (изоамиловый спирт, амиловый спирт, пропиловый спирт, изобутиловый спирт, этиленгликоль, ацетон, хлороформ, бензол, формальдегид и пр. При контрольном судебно-химическом исследовании мочи из трупа Д …, проведённом в вышестоящем экспертном учреждении МО РФ от 11 декабря 20… года, в ней не обнаружено наркотических средств, психотропных и сильнодействующих веществ;

          При гистологическом исследовании микропрепаратов, изготовленных из кусочков головного мозга, внутренних органов трупа Д … (окраска микропрепаратов гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону), проведённом в вышестоящем экспертном учреждении МО РФ, комиссионно экспертами-гистологами высшей квалификационной категории, имеющими специальную подготовку судебной гистологии и патологической анатомии было установлено: в поджелудочной железе обширные кровоизлияния в междольковой строме, отёк, очаговые паренхиматозные кровоизлияния в дольках, жировой капсуле железы (давность кровоизлияний от 0 до 1,0 часа), острые сосудистые изменения в венозном отрезке сосудистого русла по типу полнокровия. В паренхиме железы ферментативно-аутолитические изменения. Во внутренних органах, головном мозге обнаружены признаки общего застойного венозного полнокровия и паренхиматозной дистрофии.

Выводы:

1.    Обобщив представленные данные медицинских документов Д …, однотипные показания 34 свидетелей об обстоятельствах и клинической картине наступления его смерти, объективные данные полученные в ходе исследования трупа и дополнительных исследований, нами был сделан вывод о том, что смерть Д … наступила от закрытой тупой сочетанной травмы тела вызвавшей рефлекторную остановку сердца морфологически проявившей себя массивным кровоизлиянием в ткань и под капсулу поджелудочной железы, кровоизлиянием в области тела и шейки желчного пузыря, признаками острого расстройства кровообращения, возникшей от резкого сильного общего сотрясения тела пострадавшего при преодолении на скорости «искусственной неровности» автомобилем «Камаз».
2.    Нами была установлена возможность наступления смерти не от прямого изолированного или комбинированного воздействия тупого предмета (предметов) на рефлексогенные зоны человека, а от непрямого воздействия на них вследствие резкого массивного сотрясения тела человека, совпавшего с «уязвимым» периодом сердечной деятельности, в нашем случае в условия дорожно-транспортного происшествия.

 

Литература:

 

1.    Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия. М, Медицина 1979; 318.
2.    Шапошников Ю. Г., Решетников Е. А., Михопулос Т. А. Повреждения живота. М, Медицина 1986; 40, 57, 123.
3.    Калитеевский П. Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. Врачебный практикум. М, Медицина 1993; 230–232.
4.    Кактурский Л. В. Внезапная сердечная смерть (клиническая морфология). М, Медицина 2000.
5.    Громов А. П., Науменко В. Г. Судебно-медицинская травматология. М, Медицина 1977; 93.
6.    Муханов А. И. Атлас-Руководство по судебной медицине. Киев, Высшая школа 1988; 90–91, 103–104.
7.    Попов В. Л. Судебная медицина. Санкт-Петербург, ПО-3 1994; 170–171.
8.    Соседко Ю. И. Внезапная смерть при травме рефлексогенных зон тела. М, ВМедА 1996.