Выбор стартовой антибактериальной терапии при тяжелой внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста до и после внедрения клинического протокола в Кыргызской Республике



This article presents a comparative retrospective analysis of the empirical initial treatment of 65 elderly patients with severe community-acquired pneumonia before and after the introduction of clinical protocols in Osh city hospital. In the treatment of severe pneumonia before the introduction of clinical protocols selected empirical therapy is irrational, there is a certain standard of care used drugs: streptomycin, cefazolin cotrimoxazole, metronidazole, gentamicin. After the introduction of the clinical protocol commitment of doctors of the institution in 2011 was at a low level. However, the dynamics of every year appointment unreasonable deprecated drugs decreased, consistent with empirical therapy treatment standard, but there are some gaps: do not use alternative medicines, do not use a step therapy.

Keywords: antibiotic therapy, severe community-acquired pneumonia, the clinical protocol

По данным Европейского регионального бюро ВОЗ самые высокие показатели смертности от пневмонии и гриппа в Кыргызстане («Health for All» / 2004, WHO/EURO). Увеличение заболеваемости и летальности пневмонии во многом связано с проблемами рациональной антибактериальной терапии (АБТ), несмотря на совершенствование и внедрение новых классов антибиотиков, активное изучение их эффективности и резистентности [5]. Рациональное использование лекарственных средств у пожилых граждан является крайне важным, что обусловлено высокими показателями заболеваемости и связанной с этим значительной потребностью этой категории населения в медикаментозном лечении. Острота изучаемой проблемы обусловлена тем, что для пожилых людей весьма характерны проблемы со здоровьем, так около 80 % из них страдают несколькими хроническими заболеваниями [6] и как следствие этого — высокий уровень потребления лекарственных средств (ЛС). Пневмония у лиц пожилого и старческого возраста одна из важных клинических проблем гериатрии [1]. По данным республиканского медико-информационного центра в Кыргызской Республике (КР) в 2013г среднегодовая численность населения в возрасте 65 лет и старше составило 244178 пожилых и смертность от пневмонии у пожилых 27,0 на 100 000 населения.

Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) — особая форма заболевания, характеризующаяся высокой летальностью и затратами на медицинскую помощь [4]. Установлено что важным моментом при ведении больных с пневмонией является адекватная стартовая АБТ, в которой учитывается предполагаемый круг возбудителей, региональные особенности антибиотикорезистентности, переносимости и токсичности АБП для конкретного больного [8,11]. При ТВП назначение АБТ должно быть неотложным, отсрочка в их назначении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз заболевания.

В условиях стационара неадекватная стартовая АБТ сопровождается высоким риском неэффективности лечения и ведет к значительному увеличению затрат, прежде всего за счет удлинения сроков госпитализации [2]. Учитывая распространенную практику нерационального применения ЛС, разработаны клинические протоколы (КП) по ВП, в котором разработаны стандарты лечения медицинской помощи взрослым пациентам с ТВП [3,4,5,7,8,10]. Эти рекомендации основаны на принципах доказательной медицины. Приверженность к КП и рекомендациям по лечению ВП повышает эффективность терапии и способствует снижению затрат, позволяет уменьшить сроки лечения в стационаре [5].

Однако и сегодня реальная практика лечения больных ВП тяжелого течения в лечебно-профилактических учреждениях существенно отличается от вышеуказанных современных стандартов лечения.

Целью настоящего исследования является изучение стартовой антибактериальной терапии в соответствии с принятыми национальными стандартами (протоколами) МЗ КР, оценка адекватности проводимого лечения больных ВП с учетом тяжести течения до и после внедрения клинического протокола.

Материалы и методы

Сравнительной оценке качества медицинской помощи были подвергнуты 117 медицинских карт стационарных больных в возрасте 65-80 лет ВП, пролеченных в пульмонологическом отделении городской клинической больницы г.Ош (ОГКБ) за период 2009-2013гг. Проводился ретроспективный анализ 65 историй болезни отобранных с клиническим диагнозом ВП с тяжелым течением: до КП (2009-2010гг) у 30 (57,6 %), а после внедрения КП (2011-2013гг) у 35 (59,3 %) пациентов.

Результаты исследования.

Эмпирическая терапия до внедрения КП стартовала с комбинированной терапии в 56,6 %, которые использовали у 17 пациентов, а с монотерапии 43,3 % случаев. Анализ монотерапии показывает, что ключевыми препаратами были цефтриаксон в 69,2 %, цефазолин (16,6 %), ампициллин (8,3 %) и азитромицин (8,3 %). Однако в лечении ТВП предпочтительнее комбинированная АБТ, чем лечение одним АБП т. е. имела место неадекватная стартовая терапия. Из 17 комбинаций АБП только двоим пожилым при лечении ТВП применена рациональная комбинация цефтриаксон+эритромицин (11,7 %), а остальным использована нецелесообразные, нерациональные комбинации АБП. Встречаются комбинации цефалоспоринов (ЦС) с ко-тримаксазолом 23,5 % случаев. Из ЦС в 17,6 % применена ЦС I поколения — цефазолин, а в остальных случаях ЦС III поколения — цефтриаксон. Встречаемость стрептомицина в разных комбинациях АБП превышает ко-тримаксазол почти 2 раза и составила 41,1 %: Стрептомицин+β-лактам (17,6 %), азитромицин+стрептомицин (5,8 %), гентамицин+стрептомицин (5,8 %), ципрофлоксацин+стрептомицин+«ампициллин+сульбактамом» (5,8 %) и цефтриаксон+рифампицин+стрептомицин+метронидазол (5,8 %).

Из 30 пациентов с ТВП в одном случае был летальный исход от легочного кровотечения. В данном случае эмпирическое лечение стартовала с комбинации парентерального цефазолина и амоксациллина внутрь. У 4 пациентов из 30 (12,9 %) ВП протекала с осложнением — экссудативный плеврит, где использовали комбинацию химиопрепаратов. В одном случае использовали сразу 2 аминогликозида (стрептомицин+гентамицин), несмотря на пожилой возраст, в другом комбинацию цефтриаксон+стрептомицин+метронидазол. В третьем случае после 12 дневной комбинации цефтриаксон+метронидазол заменили на комбинацию стрептомицин+рифампицин, в четвертом случае применили комбинацию цефазолин+ко-тримаксазол.

Таким образом, анализ АБТ ТВП выявил ненадлежащее назначение эмпирической терапии. Только в 11,7 % случаев выбор АБП для комбинированной терапии был обоснованными с учетом спектра предполагаемого этиологического фактора. В остальных случаях комбинации являются нерациональными: ко-тримаксазол+цефазолин, ко-тримаксазол+ампициллин, стрептомицин+гентамицин и др. Для монотерапии в каждом 10 случае был использован цефазолин, который неэффективен в отношении грамотрицательных бактерий, играющий немаловажную роль в спектре возбудителей ВП пожилых. В комбинированной терапии ТВП нет определенного стандарта лечения, использовали препараты, которые не обладают активностью против основных респираторных патогенов (цефазолин, метронидазол), к другим высокая устойчивость (ко-тримаксазол), у третьих (стрептомицин, гентамицин) имеются — выраженные побочные эффекты, как ототоксичность и нефротоксичность.

Как сказано выше в 2010 г. в КР внедрен КП по пульмонологии первичного и вторичного уровней здравоохранения. В нашем исследовании изучена приверженность КП после его внедрения за период 2011-2013гг.

В лечении ТВП после внедрения КП в данном лечебном учреждении в 26,3 % была применена монотерапия, где препараты выбора в 2/5 случаев (40 %) необоснованно (цефазолин, стрептомицин). Из рекомендованных АБП использована ЦС III поколения (цефтриаксон) и аминопенициллины. Среди аминопенициллинов употреблялся ампициллин, который значительно уступает амоксациллину по биодоступности и профилю безопасности. Ингибиторозащищенные аминопенициллины в назначениях пожилых пациентов не назначали, хотя они является приоритетными при ВП.

Рекомендованная КП комбинированная терапия приложена у 74,2 % пациентов, что на 17 % больше, чем до КП. Однако, приверженность КП по составляющим соответствует только в 38,4 % комбинаций АБП, из которых 19,1 % — ЦС с макролидом или кетолидом, а именно цефтриаксон+азитромицин или телитромицин, в 15,3 % комбинация ЦС III+макролид в сочетании с метронидазолом и ципрофлоксацином 3,8 %. В остальных случаях препараты выбора для комбинированной терапии подобраны нерационально, хотя существует определенный стандарт лечения — КП: или ЦС или аминопенициллины в комбинации с макролидом, чтобы покрыть весь спектр возможных возбудителей ВП или альтернативные АБП — респираторные фторхинолоны (рФХ). В нашем исследовании выявлена в 7,6 % комбинация цефазолина c телитромицином, 3,8 % комбинация ЦС III с аминопенициллином. Обнаружена встречаемость метронидазола практически в каждой второй комбинации в 46,1 %. В 19,2 % назначениях 2011г выявлена 3-х и 4-х компонентные комбинации АБП, включающие: ЦС, макролид или кетолид, аминогликозиды (или стрептомицин или гентамицин) и ко-тримаксазол. Нужно отметить, что приверженность врачей к КП данного учреждения в 2011г была на низком уровне. Однако сравнительный анализ стартовой эмпирической терапии каждого года показал положительную динамику: назначение необоснованных нерекомендуемых препаратов уменьшался (табл.1). Если до КП основным лидирующим АБП в комбинированной терапии являлся стрептомицин, то его применение в 2011г снизилась до 25 %, а в последующие годы не использовалась. Такая же убывающая по степени употребления картина сложилась и с вторым лидером цефазолином. А доля ко-тримаксазола, у которого на доказательной базе самая высокая резистентность основных пневмопатогенов, в комбинациях АБП в 2011г составила 25 %, а в последующие годы резистентный препарат перестали использовать для лечения ВП. До внедрения КП встречаемость ЦС III в лечении ВП — занимала лишь 37,9 %, то в 2013гг одним из составляющей комбинацию АБП являлся цефтриаксон. Возросла роль рекомендуемого КП макролида с улучшенной фармакокинетической формой — азитромицина, практически его прирост увеличилась 5 раз к 2013г.

Таблица1

Встречаемость АМП в комбинированной терапии ТВП по мере внедрения КП (%)

	АМП	2009-2010 гг	2011 г	2012 г	2013 г
1	амоксациллин	11,7	8,3	-	11,1
2	ампициллин	5,8	8,3	-	-
3	цефазолин	35,2	25	20	-
4	цефтриаксон	29,4	66,6	40	100
5	азитромицин	11,7	25	40	55,5
6	эритромицин	11,7	-	-	-
7	телитромицин	-	16,6	-	-
8	ципрофлоксацин	11,7	8,3	20	11,1
9	Ко-тримаксазол	23,5	25	-	-
10	стрептомицин	41,1	25	-	-
11	гентамицин	-	8,3	-	11,1
12	рифампицин	11,7	-	-	-
13	метронидазол	5,8	25	60	66,6

Однако наблюдается частое применение метронидазола в лечении ТВП, который активен в отношении к анаэробной инфекции, встречающейся в основном при аспирационной пневмонии, абсцессах легких.

Таким образом, в ОГКБ по непонятным причинам процесс внедрения КП проходил весьма медленно. Для лечения ТВП хотя в 3/4 случаев (73,6 %) правильно выбран режим комбинированной АБТ, но препараты выбора для комбинации подобраны рациональна только 1/3 случаев, а в монотерапии в 40 % препараты выбора не соответствует КП. В стартовой комбинированной АБТ при ТВП использовались не рекомендованные АБП: стрептомицин, ко-тримаксазол, цефазолин, метронидазол, которые противоречит стандарту лечения. Нужно отметить, что в лечении ТВП у лиц пожилого возраста не было случая применения защищенных аминопенициллинов — амоксациллин/клавуланата, альтернативных препаратов — левофлоксацина, моксифлоксацина. Кроме того с целью фармакоэкономической выгоды, не было случая применение и ступенчатой терапии. Однако в динамике с каждым годом применение КП предоставил практикующим врачам исключить необоснованных назначений, наблюдается приверженность врачей к стандарту лечения ВП: использование β-лактамов, макролидов, а выбор конкретного β-лактама может определяться рядом дополнительных факторов — сопутствующими заболеваниями, наличием препаратов в ЛПУ, затратной эффективностью.

Литература:

1. Дворецкий Л.И. Пожилой больной с внебольничной пневмонией// Р.М.Ж Болезни дыхательных путей. Москва, 2012. — № 6. — С. 300 — 305. Еругина М.В.].
2. Зайцев А.А. Методы снижения затрат на антибактериальную терапию внебольничной пневмонии // Р.М.Ж. 2013. — № 29. — С. 1480
3. Клинические протоколы по пульмонологии для первичного и вторичного уровней здравоохранения в Кыргызской Республике Бишкек 2010. С.18-24.
4. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2015. — N 2. — С.84-126
5. Клиническое руководство подиагностике и лечению внебольничной пневмонии у взрослых — Бишкек 2013
6. Лазебник, Л.Б. Полипрагмазия: гериатрический аспект проблемы // Consilium Medicum / [ Л.Б. Лазебник, Ю.В. Конев, В.Н. Дроздов и д.р.] — М., 2007. — Т. 9. — № 12.
7. Рекомендации по выбору антибиотиков у взрослых для лечения наиболее актуальных инфекций верхних и нижних дыхательных путей в амбулат практ ике с позиций минимальной достаточност и (соотношения польза/вред) / под ред. С.В. Яковлева, С.В. Сидоренко, В.В. Рафальского, Т.В. Спичак. 2014. — С. 12
8. Сооронбаев Т.М., Шабыкеева С.Б., Алтымышева А.Т. Клиническое руководство по внебольничной пневмонии // Центрально-Азиатский Медицинский Журнал, 2015. — Том XXI, № 1 С.77-83
9. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Российские практические рекомендации / под ред. С. В. Яковлева, С. В. Сидоренко, В. В. Рафальского, Т. В. Спичак. М..: Издательство Престо, 2014 — С.107-110
10. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., и соавт., Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Российское респираторное общество (РРО) Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) Пульмонология. 2014.№ –4. –С.13-48.
11. Ходош Э.М. Внебольничная пневмония: ключи к пониманию тактики ведения и безуспешной антибактериальной терапии. // Ж.Здоровье Украины, 2010. — № 1(30) — С. 50-55