Материал исследования: Проведен анализ 824 историй болезни пациентов, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии регионального сосудистого центра (РСЦ ОНК ГБУЗ ККБ им. А. С. Лукашевского) с января 2015 года по декабрь 2015 года включительно.
Результаты исследования: За период с 01.01.2015 года по 31.12.2015 г. в отделение неотложной кардиологии РСЦ было госпитализировано 824 больных. Основные нозологические варианты ИБС: Q- инфаркт миокарда — 190 человек (23 %); не –Q — инфаркт миокарда составляет — 49 пациентов (6 %). Нестабильная стенокардия диагностирована у 569(69 %) больных. Прочие причины у 16 больных, что составляет 2 %
Рис.1. Структура вариантов ИБС пациентов поступивших в ОНК РСЦ ГБУЗ ККБим. А. С. Лукашевского
Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование с верификацией диагноза и определение тактики лечения. Диагноз ОКС устанавливался на основании клиники, динамики ЭКГ и изменений специфических ферментов. Повышение Тропонина (Т) отмечалось у 782 (95 %) больных. Из них с Q-инфарктом миокарда у 519 (63 %) пациентов и не Q-инфарктом миокарда у 304 (37 %) пациентов. При анализе инструментальных показателей у пациентов с ОКС изменения на ЭКГ были зарегистрированы в виде элевации сегмента ST у 97 % больных с Q-инфарктом миокарда.
По данным ЭКГ, локализация острого инфаркта миокарда (ИМ) — передней стенки (44 %); ИМ нижней стенки (32 %), ИМ задней стенки -15 %, а реже всего отмечался ИМ боковой стенки (9 %).
Все больные при поступлении получали 325 мг аспирина, гепарин болюсно применялся у 95 % с ОКС (доза титровалась по АЧТВ). Купирование болевого синдрома (80 %) осуществлялось наркотическим анальгетиком (морфин). Нитраты, β-блокаторы, иАПФ применялись в 97 %. У больных с Q-инфарктом миокарда по ЭКГ и при отсутствии противопоказаний выполнялась тромболитическая терапия (ТЛТ), препаратами актилизе у 45 пациентов и это связано с выполнением ЧКВ. У 20 больных была догоспитальная ТЛТ, у 25 ТЛТ была проведена в стационаре. Успешная ТЛТ, которая оценивалась по уменьшению элевации сегмента ST на ЭКГ, купированию болевого синдрома, появлению ускоренного идивентрикулярного ритма на догоспитальном этапе была зарегистрирована у 91 % больных и на госпитальном этапе у 96 % пациентов.
В экстренном порядке в первые 6 часов КАГ была выполнена у 70 % больных; 23 % -составили больные, которым КАГ была произведена в течении 24-х часов с момента поступления; остальным 7 % КАГ выполнялась позднее 24-х часов, в связи с поздним обращением и госпитализацией.
Всего КАГ была выполнена у 339 пациентов, из них у 322 больным проводилось стентирование.
В условиях острого коронарного синдрома без подъема ST определение сроков выполнения коронарной ангиографии и последующей реваскуляризации должно быть основано на профиле риска пациента. В таблице 1 представлены первичные и вторичные критерии высокого риска для инвазивного ведения пациентов.
Таблица 1 [1 с. 23]
|
Критерии высокого риска для инвазивного введения |
|
Первичные критерии |
|
|
Вторичные критерии |
|
Таблица 2 [1, с. 25],
|
Рекомендации по инвазивной оценке иреваскуляризации при остром коронарном синдроме без подъема ST |
||
|
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
Экстренная коронарография (меньше 2 часов) рекомендуется пациентам с очень высоким риском (рефрактерной стенокардией, с наличием сердечной недостаточности, кардиогенного шока, жизнеугрожающих аритмий, гемодинамической нестабильности |
I |
C |
|
Ранняя инвазивная стратегия (меньше 24часов) рекомендуется пациентам с хотя бы одним первичным критерием высокого риска (таб 1) |
I |
A |
|
Инвазивная стратегия (меньше 72 часов после первого появления) показана пациентам с хотя бы одним критерием высокого риска (таб1) или возвратными симптомами. |
I |
A |
|
Неинвазивное документирование индуцированной ишемии рекомендуется при низком риске без возвратных симптомов до принятия решения об инвазивном исследовании. |
I |
A |
|
Рекомендуется основывать стратегию реваскуляризации (adhoc ЧКВ ответственного стеноза\ многососудистое ЧКВ/КШ) на клиническом состоянии и сопутствующей патологии, как и на тяжести поражения, т. е. распределении и ангиографических характеристиках (шкала SYNTAX) в соответствии с локальными протоколами кардиокоманды. |
I |
C |
|
Новое поколение СЛП показано для чрескожного вмешательства существенных стенозов у пациентов с ОКС. |
I |
A |
Таблица 3 [1 с. 12]
Первичное ЧКВ по поводу ИМпST показания.
|
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
Показания |
|
|
|
Реперфузия показана всем пациентам с длительностью симптоматики <12 часов и сохраняющимся подъёмом st или предполагаемой впервые возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса. |
I |
А |
|
Первичное ЧКВ является рекомендуемой стратегией реперфузии, вместо тромболизиса, если удаётся выполнить его опытной командой в адекватные сроки. |
I |
А |
|
У пациентов с симптоматикой >12 часов первичное ЧКВ показано при сохранении ишемии, жизнеугрожающих аритмиях или боли и повторяющихся изменениях ЭКГ. |
I |
С |
|
Первичное ЧКВ показано при тяжёлой острой СН и кардиогенном шоке из-за ИМпst независимо от времени после начала симптомов. |
I |
В |
|
Первичное ЧКВ показано при тяжёлой острой СН и кардиогенном шоке из-за ИМпst независимо от времени после начала симптомов. |
IIа |
В |
Анализ частоты встречаемости инфаркт — ответственной артерии (ИОА) показал, что имело место чаще всего поражение ПНА в 40 % случаев, ПКА-41 %,ОА-17 %. Редко ИОА являлась ВТК и ЗНА-2 %.
В большинстве случаев ИОА была поражена в средней трети у 45 %, реже в проксимальной трети у 38 % и дистальной трети у 17 %.
При ОКС у 51 % пациентов при проведении КАГ определяются атеросклеротические изменения в одном из сосудов, у 34 % больных в 2-х сосудах и у 15 % пациентов имели поражение 3-х сосудов, что в дальнейшем требовало направление на АКШ.
У 83 % больных понадобилось стентирование одной ИОА и имплантация 1 стента, у 17 % имплантация 2-х и более стентов
Наиболее часто использовались следующие марки стентов: XiencePrime (DES)-45 %; Multilink 8(BMS)- 40 %; Titan 2 (DES)-12 %, Biomime (DES)- 3 %.
Таблица 4
Оценка эффективности стентирования
|
Восстановление кровотока после реваскуляризации убольных сОКС по шкале TIMI |
|
|
TIMI — III |
95 % |
|
TIMIII |
3 % |
|
TIMI-I |
1 % |
|
TIMI-0 |
1 % |
По результатам ЭКГ, после выполнения стентирования в ИОА, у всех больных зарегистрировано уменьшение амплитуды сегмента ST. При проведении ТБКА в первые 3–6 часов от начало клинических картины, отмечено ограничение размеров зоны некроза.
Частота встречаемости коморбитной патологии: гипертоническая болезнь у 97 % больных, ожирение у 41 %, сахарный диабет у 35 %, постинфарктный кардиосклероз у 35 % больных.
По данным ЭХО-КГ наблюдалась гипертрофия миокарда левого желудочка у 88 % больных, снижение ФВ (по Симпсону) у 74 % больных, диаметр аорты сужен — у 65 % больных, кальцинирование аортального клапана у 41 % пациентов. Диастолическая дисфункция по 1 типу наблюдается у 82 %.
Вывод: Больным с ОКС, своевременно госпитализированным в отделение неотложной кардиологии РСЦ, проводилась КАГ с последующим стентированием пораженных артерией, что улучшило прогноз жизни больных. За прошедший год смертность населения Камчатского края от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась, по данным Министерство здравоохранения Камчатского края, на 10–12 %.
Литература:
- Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда. 2014г.
- Карманные рекомендации ESC/EACTS по лечению инфаркта миокарда со стойким подъемом сегмента ST. 2012г.
