На сегодняшний день в мировой практике управления здравоохранением сложились три основные системы хозяйствования: национальная, рыночная и страховая.
Национальная система, которая основывается на прямом финансировании учреждений здравоохранения (преимущественно из средств государственного бюджета), позволяет обеспечить социальную гарантированность населения в обеспечении «бесплатной» квалифицированной медицинской помощью. Страховая система собирает информацию об индивидуальных затратах на охрану здоровья, проводят экономическую оценку использования возможностей лечения. В рыночной системе условия хозяйственного функционирования учреждений здравоохранения аналогичны предприятиям. Каждая из этих систем имеет свои слабые стороны и преимущества.
Современные системы медицинского страхования в промышленно развитых странах имели своими историческими предшественниками больничные кассы или фонды взаимопомощи рабочих, создававшиеся на предприятиях или по месту жительства. По мере развития организационной борьбы трудящихся за свои социально-экономические права и, как следствие этого, — принятие законов о социальном страховании, изменился и механизм формирования страховых фондов. При этом надо отметить, что в формировании и распределении этих фондов в ряде стран (например, в Германии) страховые кассы все еще продолжают играть значительную роль. (1)
Фонды страхования на случай болезни весьма разнообразны: государственные, частные, коммерческие, некоммерческие. В большинстве стран имеются смешанные системы страхования. В одних странах доминирует государственное страхование на случай болезни, в других (США и ряде других стран) — частное. Крайними вариантами являются Дания, Исландия, Канада, Новая Зеландия, Норвегия и Финляндия, где государственным страхованием на случай болезни охвачено все население, а также Израиль, где страхование является частным.
Величина страхового взноса или налога колеблется от 1 до 15 % размера заработной платы (как правило, величина процента зависит от уровня дохода). Взносы трудящихся и работодателей в фонды страхования составляют соответственно: в Германии — 12,9 % для тех и других, во Франции — 4,5 и 13,45 %, в Нидерландах — 5,35 и 13,51 %, в Бельгии — 2,9 и 5,55 % заработной платы.
В некоторых странах страхование на случай болезни является компонентом системы социального страхования (например, во Франции и Японии), в других имеются различные независимые фонды страхования здоровья, деятельность которых регулируется правительством (например, в странах Бенилюкса, Германии, Швейцарии).
Степень развитости систем частного добровольного страхования в разных странах зависит в основном от потребности в дополнительном обслуживании, не обеспечиваемом основными службами здравоохранения (например, во Франции и Ирландии), и от того, в какой степени отдельные группы населения (в основном это группы с высоким уровнем дохода) могут предпочесть помощь частных врачей (например, в Великобритании).
Канада. Вэтой стране все жители, независимо от возраста, состояния здоровья и финансового положения, охвачены провинциальными системами обязательного страхования на случай болезни, финансируемого за счет налогов с предпринимателей и населения, получающего субсидии, и провинциальных и федерального правительства. От страховых взносов освобождены лица в возрасте 65 лет и старше (16 % застрахованных), малоимущие и ряд других групп населения — военнослужащие, индейцы (всего 29,2 % застрахованных).
Некоторые сотрудники предприятий, фирм и организаций имеют дополнительное страхование за счет работодателя в частных или полукоммерческих страховых организациях, позволяющее им получать более комфортные условия в больницах. Согласно закону, подобные страховые организации не имеют права отплачивать те виды помощи, которые предусмотрены системой обязательного страхования.
Оплата расходов по лечению производится по оценочной шкале манипуляций, вмешательств, услуг и процедур, согласованной с медицинской ассоциацией соответствующей провинции. (2)
Обязательная система страхования предусматривает оплату за счет провинциальных фондов всех видов больничной и амбулаторной помощи (кроме зубоврачебной — компенсируется только около 10 % ее стоимости, протезирования и приобретения лекарств — компенсируется около 25 % стоимости), амбулаторных не врачебных профессиональных услуг в случае назначения их врачом, длительную помощь и уход за больными — 60 %. В целом из общественных фондов компенсируются более 90 % расходов на больничную и внебольничную помощь и 75 % всех затрат на здравоохранение.
Германия. Вэтой стране система обязательного медицинского страхования функционирует на основе децентрализации и управления на местном уровне. Все фонды страхования здоровья в Германии состоят из местных фондов, фондов предприятий, ремесленных фондов страхования. Фермеров страхует сельскохозяйственный фонд страхования, моряков — фонд страхования моряков, шахтеров — национальное общество страхования шахтеров. Кроме того, существуют 7 дополнительных фондов страхования для служащих и высококвалифицированных рабочих на случай болезни и 8 для рабочих индустриальной промышленности.
Средний размер взносов составляет 12–13 % дохода или основной зарплаты, причем жены и дети работающих (если они сами не работают), а также пенсионеры от страховых взносов освобождаются. Студенты и инвалиды платят взносы по пониженным ставкам, за безработных взнос оплачивает Фонд помощи безработным.
Медицинские услуги, предлагаемые частными страховыми компаниями на случай болезни (например, DKV — DeutsheKraukenVersicherung — «немецкое больничное страхование»), практически эквивалентны тем, которые предоставляются фондам обязательного страхования (например, АОК — «всеобщие кассы»). Различие между системами частного и обязательного страхования в возмещении расходов состоит в том, что при частном страховании компенсация расходов осуществляется наличными суммами застрахованным, в то время как обязательная система возмещает расходы лечебным учреждениям или врачам внебольничной помощи.
В Германии фонды страхования на случай болезни действуют на автономной основе. Руководящими органами фондов являются Совет представителей и комитет управления, которые состоят из одинакового числа представителей от рабочих и служащих, с одной стороны, и представителей работодателей — с другой. (1)
Швеция. Национальная система страхования здоровья, охватывающая всех граждан Швеции и постоянно проживающих иностранцев, была основана в 1955 г. Система финансируется взносами работодателей и отчасти государственными субсидиями. Вопросами страхования на местном уровне занимаются региональное бюро по социальному страхованию. Руководство деятельностью регионального бюро осуществляется и регулируется правительственным агентством — Национальным советом по социальному страхованию.
Национальная система страхования оплачивает стоимость лечения у врача, стоматолога, лечения в больнице, физиотерапии, реабилитации и расходов по поездке в лечебное заведение или к врачу. Возмещение дорожных расходов, которые несут пациенты в связи с лечением, производится с учетом самого дешевого вида транспорта, приемлемого для пациента. Возмещаются также дорожные расходы родителя или родственника, сопровождающего ребенка до 16 лет в поликлинику.
Страхование здоровья охватывает стоматологическую помощь (как лечение, так и профилактику) при условии, что ее оказывает персонал государственной стоматологической службы, а также большинство частных зубных врачей. При этом зубные врачи должны придерживаться установленной шкалы расценок. За курс лечения пациент оплачивает 60 % расходов от суммы до 2500 крон и 25 % от стоимости лечения, превышающей эту сумму. Бюро социального страхования потом возмещает врачу оставшуюся сумму. Дети и молодые люди до 19 лет имеют право на бесплатное обслуживание в государственных стоматологических службах.
В Швеции пособие по болезни обычно составляет до 90 % от обычного дохода, но не выплачивается в отношении той суммы, которая превышает установленный предел.
Франция. Страхование на случай болезни является составной частью общей системы социального страхования, финансируемый за счет взносов работодателей и трудящихся. Гонорары врачей определяются шкалой, принимаемой на переговорах между медицинскими ассоциациями и учреждениями социального страхования. Страховой системой охвачено практически все население страны. От страховых взносов освобождаются малоимущие.
Застрахованным компенсируется около 80 % их суммарных расходов на лечение. В стране существует несколько страховых систем, организованных по профессиональному принципу. Наиболее крупная система объединяет наемных трудящихся промышленности и торговли. Кроме того, для наемных трудящихся существуют особые системы: горняков, Национального общества французских железных дорог, торгового флота и др. Самостоятельная система объединяет сельскохозяйственных рабочих. Две системы страхуют работающих по найму: крестьян — хозяев и промышленников, торговцев.
Наиболее высокий уровень пособий в страховании по болезни имеют особые системы наемных рабочих; при обращении к работающим по контрактам с этими системами врачам застрахованные в них пользуются бесплатной медицинской помощью. (2)
Все системы, рассмотренные выше, — это социально-рыночные системы с различной степенью социальной защиты населения, страховым механизмом и коммерциализацией охраны здоровья. Дальнейшее продвижение по пути реформ, на наш взгляд, предполагает дальнейшее насыщение национально-страховой системы рыночными элементами хозяйствования.
В этой связи интересно отметить особенности реформирования системы здравоохранения бывшей ГДР после присоединения к ФРГ. После объединения в соответствии с законами ФРГ об обязательном медицинском страховании главной формой оказания медицинской помощи является частная врачебная практика. В результате долгих дискуссий был выбран радикальный подход — было решено закрыть все поликлиники в течении одного года. У врачей было несколько вариантов: открыть собственную врачебную практику, найти работу в стационаре, остаться в одной из несколько оставшихся поликлиник или уйти на пенсию.
Противники такой резкой смены системы говорили об ущемлении интересов пациентов. Но высокий уровень амбулаторной помощи, который сложился в ФРГ, был сильным аргументом в пользу реформ.
В сложном положении оказались врачи — ведь у них не было никакого представления о жизни в условиях рынка. Проработав всю жизнь в государственных поликлиниках, они привыкли получать стабильную заработную плату, не зависящую от результатов труда. Но тем не менее на пятый год реформ почти 90 % врачей в секторе амбулаторной помощи имели статус частнопрактикующих, подавляющее большинство медсестер работает по найму в частных практиках врачей.
В ряде земель реформы были немного мягче. Так, в земле Бранденбург сочетаются поликлиники и частные врачебные практики, причем очень часто в помещениях бывших поликлиник. Но в то же время и в этой земле отдается предпочтение частным практикам. Все социальные обязательства, закрепленные в законодательстве двух прежних государств, не изменились, а изменился только механизм их реализации. Во-первых, финансирование медицинской помощи от органов управления перешло к страховым кассам при сохранении принципа бесплатности здравоохранения для основной части населения. Во-вторых, основой амбулаторной помощи стали частнопрактикующие врачи, действующие в системе общественного здравоохранения. 90 % их пациентов обслуживаются по программам социального страхования и 10 % — частные пациенты (как правило, имеющие частную страховку). Большинство больниц осталось в государственной собственности, в отдельных случаях они перешли в собственность религиозных организаций.
Литература:
- Ермасов С. В. Страхование. Учебник. 3–е издание, перераб. и доп — М.: Юрайт, 2013г.
- Худяков А. И. Теория страхования, М.: Статус, 2013 г.
