Оценка качества медицинской помощи на стационарном этапе



В статье представлена комплексная оценка качества стационарной медицинской помощи; изучено влияние качества медицинской помощи на уровень потребления стационарной медицинской помощи; определены дефекты при оказании медицинской помощи, установлена взаимосвязь качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов здравоохранения с условиями взаимодействия элементов функциональной организационной структуры здравоохранения между собой.

Актуальность исследования. Основой современной концепции обеспечения качества в медицине является ставшая уже классической система А. Донабедиан (1976) — «Структура», «Процесс», «Результат». Качество структуры — это организационно-техническое качество ресурсов: материально-техническая база, оснащение,обеспеченность кадрами и так далее. Применительно к здравоохранению территории — это вся инфраструктура медицинских учреждений (Дубынина Е. И., Резников А. А.,1997). Это структурный компонент. Профессор Чавпецов В. Ф. и соавт., (1995) считают, что оптимальность использования ресурсов является составной частью содержания качества медицинской помощи, поэтому при экспертизе качества использованию ресурсов необходимо уделять специальное внимание.

Результативный компонент, является следствием структурного и процессуального, поэтому можно утверждать, что от структурного компонента здравоохранения зависит 50 % результата оказания медицинской помощи (Тэгай Н. Д., Копосов П. В., 1996; Щепин О. П., 1998; Bakker A., 2003; Saltman R., Vrankbek K., 2009).

Если структура здравоохранения столь значительно влияет на качество и эффективность медицинской помощи, то показатели качества и эффективности могут являться критериями оптимальности или адекватности структуры здравоохранения. Так с 1990 года инспекции по качеству медицинской помощи (Организации коллегиального контроля качества США — (Perreview organization) в качестве основной цели своей деятельности определили анализ структуры и организации медицинской помощи, позволяющие экономить ресурсы при сохранении качества (Гришин В. В. и соавт., 1995).

Основным методом контроля качества в здравоохранении является экспертный метод. Он уже давно и с успехом применяется в западных странах (Райс Джеймс, 1996; Bates D. et all., 2001;Bach P.,2008); все шире и успешнее применяется в практическом здравоохранении страны (Рисалиев Д. Д., Каратаев М. М., Абдымомунов Т. С., 1998; Орозалиев С. О. и соавт., 2009; Каратаев М. М., Парханов А. К.,2011).

Любая экспертная оценка основана на системе критериев. Всемирной организацией здравоохранения при оценке качества медицинской помощи предложено 4 группы критериев (Тэгай Н. Д., Копосов П. В.,1996): адекватность, научно-технический уровень, эффективность, экономичность.

Цель исследования. Анализ качества стационарной медицинской помощи населению и разработать пути его улучшения.

Материал иметоды исследования.

Материалом исследования явились данные анализа медицинских карт стационарного больного, госпитализированных пациентов территориальных больниц Ошской области.

В работе использованы статистический, аналитический, экспертной оценки, социологический методы исследования.

На основании данных экспертиз были рассчитаны следующие показатели качества (коэффициенты) медицинской помощи:

1. Коэффициент качества (Кк) — определяется как среднеарифметическая величина от показателей соответствия лечения принятым профессиональным стандартам и правильности выбора медицинской технологии.

2. Коэффициент медицинской результативности (Кмр) — соответствует значению показателя достигнутой цели госпитализации, выраженной в виде коэффициента.

3. Коэффициент социальной удовлетворенности (Kсy) — определялся по результатам социологического опроса пациентов, соответствует среднеарифметической величине положительных ответов по всей группе вопросов.

4. Экспертная оценка дефектов медицинской помощи (Эо). Данный коэффициент определяется как среднеарифметическая величина коэффициентов оценки диагностического процесса, оценки диагноза, оценки лечения. Эти величины, в свою очередь, рассчитаны, как средневзвешенные показатели отклонений от 100 % выполнения объемных и качественных показателей лечебно-диагностического процесса. Размер отклонения от 100 % определялся по количеству дефектов в ведении пациента. Данная экспертная оценка проводилась на основе принятой в методики оценки качества медицинской помощи: «Положение об экспертном контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Кыргызской Республики».

Результаты иобсуждение

На основании анализа результатов экспертизы историй болезни и данных социологического опроса был рассчитан интегральный коэффициент качества медицинской помощи для каждого из отделений стационаров медицинских учреждений, который рассчитывается путем перемножения четырех показателей — коэффициента качества, коэффициента медицинской результативности, коэффициента социальной удовлетворенности, экспертной оценки дефектов медицинской помощи.

Для анализа показателей отделения стационаров сгруппированы по своему профилю в 2 группы — отделения терапевтического профиля и отделения хирургического профиля. Самое низкое значение интегрального коэффициента качества определяется в отделениях терапевтического профиля. Среднее значение интегрального коэффициента качества по отделениям терапевтического профиля — 0,45. Несколько выше уровень качества в отделениях хирургического профиля — средний коэффициент 0,58. Низкие показатели определяются в отделениях, принадлежащих к разным медицинским учреждениям, что свидетельствует о нарушении качества медицинской помощи во всех медицинских учреждениях города.

Полученные данные показывают, что коэффициент качества, а значит и степень соответствия лечения принятым стандартам и правильность выбора медицинской технологии меньше среднего значения в отделениях терапевтического профиля соматических лечебных учреждений для взрослой категории населения (неврологическом отделении, эндокринологическом, кардиологическом, терапевтическом, гастроэнтерологическом отделениях), а также в отделении патологии беременности родильного дома ОМОКБ, в стационаре психоневрологического диспансера. В этих же отделениях ниже коэффициент медицинской результативности.

Среднее значение коэффициента экспертной оценки дефектов медицинской помощи одинаковое как по отделениям терапевтического, так и хирургического профиля, однако, худшие показатели коэффициента выявлены в отделениях терапевтического профиля — патологии беременности и неврологического отделения Кара-Суйской территориальной больницы.

Коэффициент экспертной оценки дефектов медицинской помощи, коэффициент медицинской результативности и коэффициент качества медицинской помощи в отделениях хирургического профиля, находясь на высоком уровне, колеблются в незначительных пределах от среднего значения. Это свидетельствует о примерно одинаковом уровне качества медицинской помощи в отделениях хирургического профиля.

Коэффициент социальной удовлетворенности колеблется в небольшом промежутке — от 0,78 до 0,95. что свидетельствует о примерно одинаковой степени удовлетворенности пациентов от проводимого лечения и отношения медицинского персонала. Самые низкие показатели социальной удовлетворенности были получены в терапевтических отделениях, гинекологическом, эндокринологическом, хирургическом отделении.

Среднеарифметическая величина коэффициента качества — 0,75. Поэтому можно сделать вывод, что в городе в целом 25, % всех пациентов получают медицинскую помощь с ненадлежащим качеством. Средняя величина коэффициента медицинской результативности — 0,83, то есть 17 % пациентов в городе выписываются без достижения цели госпитализации. Средняя величина интегрального коэффициента качества — 0,5.

Таблица 1

Данные экспертизы качества медицинской помощи вотделениях терапевтического профиля стационаров (в% от общего количества проанализированных историй болезни)

Показатели экспертизы		ОМОКБ	Кара-Суу	Ноокат	Араван	г. Узген	г. Ош
Диагноз впервые установлен в отделении		32,00	56,67	33,66	35,85	40.96	40.85
Госпитализация по экстренным показаниям		14,7	28.00	27,8	22,50	43.3	26,8
Обоснованность госпитализации	обоснована	96,7	82.7	83.3	79,2	78,1	87,4
	не обоснована	3,3	17,3	16,7	20,8	21,9	12,6
Объем врачебного обследования	Адекватный	94,0	63,2	59,6	61,4	57,8	85,6
	Недостаточный	3,6	27,6	32,7	24,9	28,3	13,7
	Избыточный	2,4	9,2	8,7	13,7	-
Объем лабораторного обследования	Адекватный	76,8	69,2,	64,7	68,3	61,4	86,1
	Недостаточный	23,2	30,8	25,3	21,7	28,6	13,9
Объем инструментального обследования	Адекватный	87,3	74,5	71,2	70,9	63,4	83,4
	Недостаточный	12,7	25,5	28,8	29,1	36,6	16,6

В отделения терапевтического профиля пациенты поступают в основном в плановом порядке — 65 %, по направлению поликлиник — 75,4 %), с ранее установленным диагнозом — в 53 % случаев (Табл. 1).

Почти 60 % всех пациентов госпитализируются с целью уточнения диагноза, достижения ремиссии или по социальным показаниям, в эндокринологическом отделении — до 90 %.

При этом значительное количество пациентов недополучают медицинскую помощь: 21,8 % всех пациентов недополучают врачебную диагностическую помощь, 23,9 % недополучают лабораторную диагностическую помощь, 24,8 %- инструментальную диагностическую помощь; 27,3 % пациентов получают недостаточное медикаментозное лечение. При недостаточном медикаментозном лечении экспертами отмечаются случаи полипрагмазии, назначения медикаментов по принципу «что-нибудь, да поможет» — 9,1 %.

В отделениях недостаточное внимание уделяется консультациям врачей специалистов других ЛПУ, проведению дополнительных методов диагностики в областных лечебных учреждениях: от 12,8 % до 18,1 % всех пациентов терапевтических отделений, 37,7 % эндокринологических, 21,8 % кардиологических, 49,1 % неврологических пациентов Ноокатской, Кара-Суйской территориальных больниц, 17,3 % гастроэнтерологических больных городов Ош и Узген требовали такого обследования.

В отделениях получают лечение пациенты, которые, исходя из диагноза заболевания и тяжести протекания процесса, должны были получать лечение в стационарах областного уровня — 8,2 % всех пациентов (до 33,3 % пациентов отделения патологии беременности).

Полученное лечение не соответствовало принятым стандартам в среднем в 27,7 % всех случаев — от 20 % в неврологическом отделении Кара- Суйской ТБ до 36 % госпитализаций в Араванской ТБ, неврологическое отделение г. Ош, 40,6 % госпитализаций в эндокринологическое отделение.

Таблица 2

Данные экспертизы качества медицинской помощи вотделениях хирургического профиля стационаров (в% от общего количества проанализированных историй болезни)

Показатели экспертизы		ОМОКБ	Кара-Суу	Ноокат	Араван	Узген	г. Ош
Диагноз впервые установлен в отделении		38,02	61,54	38,61	37, 53	42.72	45.62
Госпитализация по экстренным показаниям		66,2	58.00	67,8	62,50	69.3	76,8
Обоснованность госпитализации	обоснована	96,7	85.7	86.4	82,1	80,1	88,2
	не обоснована	3,3	14,3	13,6	17,9	19,9	11,8
Объем врачебного обследования	адекватный	84,0	61,2	54,6	58,4	47,8	82,3
	недостаточный	14,6	28,6	33,5	21,9	26,3	17,7
	избыточный	2,4	9,2	8,7	13,7	-
Объем лабораторного обследования	адекватный	76,8	69,2	64,7	68,3	61,4	86,1
	недостаточный	18,4	21,3	20,7	18,9	21,6	15,8
Объем инструментального обследования	адекватный	87,3	74,5	71,2	70,9	63,4	83,4
	недостаточный	19,5	30,4	32,8	33,3	38,6	17,6

Технология оказания медицинской помощи была выбрана неправильно в 34,4 % случаев, в том числе от 33,3 % в терапевтическом отделении Араванской ТБ, до 37,9 % госпитализаций в неврологическое отделение и 67,5 % — в эндокринологическое отделение.

Экспертная оценка дефектов медицинской помощи показала, что максимальное количество дефектов медицинской помощи в одной истории болезни обнаружено в стационаре противотуберкулезного диспансера -11,47, в неврологическом отделении г. Ош — 11,4, в эндокринологическом отделении — 6,03, в терапевтических отделениях — 6,35 и 5,37, в гастроэнтерологическом отделении — 5,67 дефектов.

Вследствие выявленных дефектов госпитализация в отделения терапевтического профиля не достигла целей в 22,2 % всех случаев.

Основными причинами нарушения качества медицинской помощи являются:

 недостаточная квалификация медицинских кадров в 11,3 % случаев;

 недостаточная активность и добросовестность медицинских работников в 11,2 % случаев;

 слабая преемственность между амбулаторным и стационарным этапами медицинской помощи и недостаточный контроль качества медицинской помощи -2,6 %.

Социологический опрос показал, что от 50 % до 86 % пациентов в указанных отделениях терапевтического профиля удовлетворены оказанием медицинской помощи. 10 % — 14 % пациентов не удовлетворены отношением лечащего врача, 16 % — 24 % — отношением медицинской сестры, 28 % — 49 % пациентов терапевтических отделений голосуют за повышение культуры обслуживания, абсолютное большинство пациентов ждут улучшения санитарно-бытовых условий, улучшения питания и медикаментозного обеспечения. Результаты социологического опроса дали лучшие результаты в отделении, где нами было выявлено больше дефектов и недостатков, где хуже показатели качества, больше процент необоснованных госпитализаций. Поэтому при анализе качества медицинской помощи нельзя делать выводы только на основе социологических опросов.

Анализ качества медицинской помощи в отделениях хирургического профиля — ЛОР, офтальмологическом, урологическом, гинекологическом, травматологическом и хирургических отделениях (Табл. 2), дал следующие результаты.

В отделения хирургического профиля пациенты поступают в основном в экстренном порядке — 62,4 %, в ЛОР и офтальмологическое отделение — в плановом порядке. Основное направившее учреждение — поликлиника — 56,8 % пациентов, в травматологическое отделение — скорая помощь — 29,5 % и травматологический пункт — 61,9 % пациентов. Впервые диагноз устанавливается в стационарных отделениях 71,4 % пациентам, в травматологическом и хирургических отделениях — выше 90 %.

В отличие от терапевтических отделений, в отделения хирургического профиля пациенты поступают в основном с целью оказания неотложной помощи -66,7 % пациентов, для лечения до состояния выздоровления — 27 %.

Также как и в отделениях терапевтического профиля, значительное количество пациентов недополучили медицинскую помощь: 23,7 % недополучили врачебную диагностическую помощь, 19,3 % пациентов — лабораторную диагностическую помощь (в травматологическом отделении — 38,8 %), 28,7 % пациентов недополучили инструментальную диагностическую помощь; 19,8 % получили недостаточное медикаментозное лечение, а в травматологическом отделении -51,1 % пациентов. Одновременно медикаментозное лечение избыточно в 10,5 % случаев в гинекологическом отделении. В 19,6 % всех случаев не применялись необходимые «другие» методы лечения (физиотерапия, массаж, ЛФК и др.).

Нами выявлено, что 7,1 % (по некоторым отделениям — 15,2 % и 21,8 %) пациентов хирургических отделений должны были быть переведены в другие лечебные учреждения, прежде всего областного уровня.

Во всех отделениях имеются случаи оказания медицинской помощи, не соответствующей принятым стандартам. Однако, таких случаев в отделениях хирургического профиля меньше чем в терапевтических — 15,9 % (21,6 %) в травматологическом, 21,8 % в гинекологическом и 22,4 % в хирургическом отделении).

Технология оказания медицинской помощи была выбрана неправильно в 18,8 % всех случаев (30,6 % в ЛОР — отделении).

При проведении экспертной оценки дефектов медицинской помощи в отделениях хирургического профиля выявлено гораздо меньше дефектов на 1 историю болезни, чем в отделениях терапевтического профиля — от 1,02 в урологическом отделении до 3,56 в травматологическом отделении.

Вследствие выявленных дефектов госпитализация в перечисленные отделения хирургического профиля не достигла целей в 9 % случаев (16,9 % в гинекологическом отделении).

В ряде отделений не были отмечены основные причины, которые могли привести к выявленным нарушениям. Очевидно, эти причины не были связаны с работой медицинских работников или лечебных учреждений. Так, например, недостаток медикаментозного (51,1 %) и других методов (68,3 %) лечения в травматологическом отделении объяснялся как сложившаяся практика лечения пациентов данного профиля.

Однако, среди причин нарушения качества медицинской помощи в отделениях хирургического были выделены следующие:

 недостаточная квалификация медицинских кадров — 2,6 % (7 % в офтальмологическом отделении);

 недостаточная активность и добросовестность медицинских работников в 2,5 % случаев (7,5 % госпитализаций в урологическом отделении, в 7,3 % в гинекологическом отделении).

В отделениях хирургического профиля уровень социальной удовлетворенности пациентов такой же, как в отделениях терапевтического профиля — 0,87. Однако, в гинекологическом отделении только 65 %, а в травматологическом и хирургическом отделении ОМОКБ по 78 % пациентов удовлетворены результатами оказания медицинской помощи, 12 % пациентов урологического отделения не довольны отношением медицинских сестер. 11 % — 12 % пациентов урологического и хирургического отделения не удовлетворены отношением лечащего врача. 35 % пациентов гинекологического, 24 % пациентов офтальмологического отделений предлагают повысит культуру обслуживания. Абсолютное большинство пациентов ждут улучшения санитарно-бытовых условий, улучшения питания и медикаментозного обеспечения.

На основании методики оценки качества медицинской помощи, принятой в области, нами обнаружены дефекты медицинской помощи в ведении пациентов в каждом из отделений стационаров.

Наиболее распространенными среди всех госпитальных отделений дефектами являются следующие:

Дефекты диагностического этапа:

 не детализирован анамнез болезни — в 13,0 % всех историй болезни;

 не детализированы данные осмотра — 13,9 %;

 не детализированы физикальные данные — 13,1 %;

 консультации необходимых врачей специалистов отсутствуют — 10,8 %;

 необходимые лабораторные исследования проведены не в полном объеме — 18,8 %;

 необходимые инструментальные исследования не проведены — 11,8 %;

 необходимые инструментальные исследования проведены не в полном объеме- 14,8 %.

Дефекты диагноза:

 диагноз не обоснован данными осмотра в 7,8 % случаев;

 инструментальными исследованиями — в 11,9 % случаев.

Дефекты лечения:

- лекарственное лечение проводилось не всеми необходимыми препаратами в 13,7 % случаев;

 не проводилось необходимое лечение с использованием других методов лечения (ЛФК, массаж, мануальная терапия, иглорефлексотерапия и др.) в 11,1 % случаев госпитализаций.

Основными причинами возникновения вышеперечисленных дефектов можно считать следующие:

 недостаточная добросовестность и/или активность медицинского работника, что подтверждается, в том числе, пренебрежительным отношением к ведению медицинской документации;

 отсутствие постоянного контроля качества медицинской помощи со стороны администрации учреждения (внутренний контроль) и сторонних организаций (внешний контроль).

В результате экспертизы выявлено, что практически во всех отделениях стационаров города имеются случаи нарушения медицинской технологии оказания помощи. Характерна тесная взаимосвязь частоты нарушения выполнения профессиональных стандартов оказания медицинской помощи и медицинской технологии (р = 0,75, m = 0,1).

Результативность госпитализации определяется качеством медицинской помощи (р = 0,87, m = 0,05). Нарушения технологии оказания медицинской помощи приводят к снижению результативности госпитализации (р = — 0,74, m = 0,1).

Недостаточная активность и добросовестность медицинских работников, недостаточная их квалификация — основные причины нарушения медицинской технологии и соответственно нарушения качества оказания медицинской помощи. Эти причины были отмечены в 6,3 % и 6,4 % всех госпитализаций.

В отделениях, где выявлено значительное количество необоснованных госпитализаций, технология медицинской помощи чаще нарушается по причине недостаточной активности и добросовестности персонала (р = 0,7, m = 0,12).

В результате анализа данных социологического опроса удовлетворенности пациентов медицинской помощью можно сделать вывод, что существует средней тесноты связь между результатами социологического опроса и коэффициентом качества (р = 0,53 m = 0,17), коэффициентом медицинской результативности (р = 0,63 m = 0,14). Поэтому в оценке качества медицинской помощи и выработке рекомендаций для ее совершенствования нельзя ориентироваться только на социологический опрос пациентов, а использовать этот показатель как один из составляющих интегрального показателя.

Таким образом, во всех стационарных отделениях медицинских организаций города выявлены недостатки качества медицинской помощи, что подтверждает их системный характер.

В результате экспертизы качества стационарной медицинской помощи были выявлены следующие дефекты медицинской помощи:

 ненадлежащее качество медицинской помощи в связи с нарушением технологии оказания медицинской помощи и стандартов качества, в том числе из-за неадекватного (недостаточное) назначения диагностических исследований, лечебных процедур, консультаций;

 госпитализации с нарушением уровня специализации стационара.

Основными причинами ненадлежащего качества медицинской помощи, приведшие непосредственно к возникновению дефектов медицинской помощи на стационарном этапе ведения пациента были следующие:

 недостаточная активность и добросовестность медицинских работников;

 недостаточная квалификация персонала;

 нарушение преемственности между этапами медицинской помощи;

 слабый контроль качества медицинской помощи.

Литература:

1. Дубынина Е. И. Резников А. А. К вопросу использования ресурсов здравоохранения /Журнал «Экономика здравоохранения» 1997.- № 3. — С. 28–31.
2. Гришин В. В., Киселев А. А., Кардашев В. Л., Федонюк Л. С, Семенов В. Ю. Контроль качества медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира. М. 1995 г. 64 с.
3. Каратаев М. М., Парханов А. К. Некоторые вопросы финансирования лечебно-профилактических организаций в условиях ОМС// Журнал Наука и новые технологии, Бишкек.-2011. — № 2.- С. 76–80
4. Орозалиев С. О., Бокчубаев Э. Т., Каратаев М. М. и др. Современные методологические основы и механизмы системы управления качеством медицинской помощи в Кыргызской Республике. Б.: Учкун. 2009.- 214 с.
5. Райс Джеймс А. Смешанная экономика в здравоохранении: проблемы и перспективы. М. 1996. 270 стр.
6. Рисалиев Д. Д., Каратаев М. М., Абдымомунов Т. С., Особенности реформирования учреждений здравоохранения Ошской области// Сборник научных трудов, итоги и перспективы развития современной медицины в контексте ХХI века, Бишкек.- 1998.- С.872–877
7. Тэгай Н. Д., Колосов П. В. Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования / Журнал «Здравоохранение». 1996.- № 3. — С.28–32
8. Чавпецов В. Ф., Гришин В. В., Семенов В. Ю., Глущенко П. П. Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (Проблемы, задачи и подходы к их решению) / Методическое пособие. М., 1995.- 43 с.
9. Щепин В. О. Структурно-функциональные преобразования в здравоохранении /Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко РАМН, 1998.- № 3.- С. 17–20.
10. . Bach, P. Cost-sharing for health care –whose skin? / P. Bach // New England Journal of Medicine. –2008. –V.358. –P. 411–413.
11. Bakker, A. Views on HIS development; recommendations of earlier working conferences compared with present challenges / A. Bakker // International Journal of Medical Informatics.–2003. –Vol. 69 (2–3). –P. 91–97.
12. Bates, D. W. Reducing the frequency of errors in medicine using information technology / Bates, D.W, Cohen M, Leape L. L. [et al.] // J. Am. Med. Inform. Assoc. –2001. –Vol. 8. –P. 299–308.
13. Donabedian, A. Evaluating the quality of medical care / A. Donabedian // Milbank Memorial Fund Quarterly. –1976. –V.44. –P.166–206.
14. Saltman, R. B. Looking forward: future policy issues / R. B. Saltman, K. Vrankbek // Nordik Health Care Systems. Recept reforms and current policy challenges. –London. –2009. –P. 78–104.