Переломы костей голени традиционно привлекают внимание травматологов как наиболее тяжелый и частый вид повреждений костной системы человека. Диафизарные переломы костей голени (ДПКГ) составляют 11–13 % всех переломов [1]. Лечение данных переломов основывается на создании следующего комплекса условий: полное сопоставление отломков, высокая прочность их фиксации, сохранение кровоснабжения кости, сохранение опорной и двигательной функции поврежденной конечности, мобильность больного с первых дней лечения
Под нашим наблюдением находилось 45 больных в возрасте от 3 до 18 лет с ДПКГ, получавших лечение в клинике УзНИИТО за период 2013–2014 гг. При этом чаще поступали дети в возрасте от 7 до 14 лет (47 %). Чаще травмировались мальчики (89 %), что по-видимому связано с особенностями их характера. Бытовая и автотравма стояли по частоте встречаемости на первом и втором месте соответственно — 55 % и 24 %. Спортивная травма (20 %), чаще всего происходила во время игры в футбол и занятий единоборствами. Преимущественная локализация переломов костей голени приходилась на среднюю треть (57,7 %). На преобладание локализации переломов на среднем уровне оказывает влияние не только вид внешнего воздействия, но и особенности строения большеберцовой кости. Многочисленную группу составляли больные с косыми переломами, на их долю приходилось (62 %). Наименьшее число больных было в группе с поперечными переломами 18 %. На основании классификации М. Е. Мюллера и соавт., 1996, легких переломов, относящихся типу А было у 30 больных (66,7 %), средней тяжести, типа В были у 12больных (26,7 %), тяжелой степени, типа С у 3 больных (6,6 %). У наблюдаемых нами больных закрытые переломы наблюдались у 94 % больных. В первый час после травмы в стационар поступили 55,2 % больных. Из 45 больных с диафизарными переломами костей голени у 2-х имелись и другие сопутствующие повреждения в виде сотрясения головного мозга.
Обследование всех больных проводили по общепринятым методикам клинического обследования. Симптоматика ДПКГ несколько отличалась друг от друга, в зависимости от локализации повреждения. При пальпации определяли резкую локальную болезненность, патологическую подвижность и крепитацию костных отломков. Нагрузка вдоль оси поврежденной конечности вызывает резкое усиление боли в области перелома. При переломе со смещением отломков отмечают вынужденное, порочное положение конечности, деформацию с нарушением ее оси, припухлость, кровоподтек. Определяли пульсацию на a.dorsalis pedis и a. tibialis posterior с обеих сторон обязательно. Для уточнения диагноза перелома костей голени, выполнялась рентгенография области повреждения в 2-х проекциях с захватом выше и ниже лежащих суставов. Для предоперационного планирования, рентгеновские снимки также проводились при необходимости неповрежденной голени (для оценки длины, физиологического изгиба большеберцовой кости и ширины костномозгового канала). Наряду с рентгенографией у больных с переломами костей голени, нами применена ультразвуковая и Узи- допплерографическая диагностика.
Ультразвуковое исследование проводилось у 11 пациентов с ДПКГ по классификации АО, типа А и С на ультразвуковом аппарате «Sonoscape 5000» (Россия) с допплеровской приставкой и линейным датчиком 7,5–12 МГц на 7–10 сутки с момента поступления. Было отмечено снижение кровотока преимущественно в подколенной артерии (ПА) на стороне перелома — 29,6 ±3,7 мл/мин (N = 34–59 см/с). Гемодинамические изменения в венозной системе больных с ДПКГ при чрескостном остеосинтезе возникали как в венах голени, так и в бедренно-подколенном сегменте, проявлялись увеличением диаметра, утолщением венозной стенки, уменьшением линейной скорости кровотока, исчезновением фазности, усилением кровотока в поверхностной венозной сети, по сравнению с неповрежденной конечностью.
Лечение ДПКГ было разделено на 2 большие группы, в зависимости от методов лечения (консервативные и оперативные). Консервативные методы в свою очередь также поделены на 2 группы: иммобилизационный (гипсовая иммобилизация) и функциональный метод (скелетное вытяжение). Оперативные методы лечения представлены 3 группами хирургического лечения: 1) открытая репозиция костей голени с интрамедуллярным остеосинтезом титановыми штифтами; 2) открытая репозиция костей голени с накостной фиксацией пластиной;3) чрескостный остеосинтез костей голени с наложением аппарата Илизарова.
I группа (тип А) представлена 30 больными (66,6 %). У всех больных переломы носили закрытый характер. Данная группа больных представлена консервативными методами лечения. Из общего количества пострадавших в 88 % переломы локализовались в средней трети, в 6 % — верхней трети и 6 % — нижней трети. По линии излома, больные распределялись следующим образом: на долю поперечной линии пришлось — 5 больных (16,6 %), косой — 13 больных (43,3 %) и винтообразной — 12 больных (40,0 %). Показаниями для закрытой репозиции костных отломков были: переломы со стабильной линией излома (поперечные) одной кости и двух костей (разноуровневые); нестабильные переломы (косые) одной кости; нестабильные переломы (винтообразные) одной кости и разноуровневые.
В обеих группах легких переломов типа А, основным методом лечения была гипсовая иммобилизация: тип А1–7 больных и А3–19 больных соответственно. Скелетное вытяжение в данной группе проведено у 4-х больных. Показаниями для скелетного вытяжения были: переломы со стабильной линией излома (поперечные) двух костей (разноуровневые); нестабильные переломы (косые) одной кости (разноуровневые); нестабильные переломы (винтообразные) одной кости и разноуровневые.
Чрескостный остеосинтез у 2-х больных, был применен после неэффективности скелетного вытяжения.
II группа с ДПКГ (тип Б — Б1), представлена 12 больными (26,7 %). Из общего количества пострадавших в 57 % переломы локализовались в средней трети и 43 % — нижней трети. По линии излома, больные распределялись следующим образом: на долю поперечной линии пришлось — 2больных (16,6 %), косой — 10больных (83,3 %). Из общего количества больных, 3 больным накладывалась гипсовая повязка, 3-применялось скелетное вытяжение, и 4 больным применялся чрескостный остеосинтез, 2 больным применялся интрамедуллярный титановый стержень. Закрытый интрамедуллярный металоостеосинтез титановыми эластичными стержнями (2) включал в себя закрытый способ репозиции, металлоконструкция имплантировалась вне зоны роста. Данный вид остеосинтеза отличался низкой сложностью выполнения данного метода, но требовал рентгеноскопического контроля во время операции.Вертикализация пациентов осуществлялась на 7–14 сутки после операции, функциональная разработка суставов начиналась на 10–14 сутки после остеосинтеза, а нагрузка на поврежденную конечность через 1 месяц после операции.
III группа больных с ДПКГ (тип С- С3) представлена 3 больными (6,7 %). Больным данной группы применялся чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова (2). Показаниями к проведению оперативного лечения были: нестабильные переломы с интерпозицией мышц, сухожилий или сломанным фрагментом; нестабильные переломы со смещением основных фрагментов более чем на половину ширины диафиза; укорочение по линии перелома более 1 см; первоначально консервативно леченные переломы, при вторичном смещении костных отломков. Накостный остеосинтез с применением металлических пластин (1) включал в себя репозицию отломков с обнажением зоны перелома, а металлофиксаторы устанавливались вне контакта с ростковыми зонами.
Результаты лечения ДПКГ зависели от вида и характера перелома, метода лечения, наличия осложнений. При анализе отдаленных результатов лечения мы учитывали степень анатомического и функционального восстановления поврежденной конечности и оценивали их как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. В соответствии с предлагаемой системой оценки исходов лечения мы выделили 5 уровней их качества: реституционный результат — 100 баллов, отличный — 90–99 баллов, хороший — 80–89 баллов, удовлетворительный — 70–79 баллов, неудовлетворительный — менее 70 баллов. Ближайшие результаты лечения оценены у 80 % больных и характеризовались следующим образом: хорошие — у 44 больных (97 %), удовлетворительные — у 1 (3 %). На основании результатов лечения, нами разработан лечебно-прогностический алгоритм тактики при выбранных методах лечения. Использование предложенного алгоритма с учетом возраста и тяжести травмы, а также применение ультразвуковой диагностики, позволяет своевременно и точно диагностировать характер диафизарных переломов костей голени и выбрать оптимальный метод лечения.
Литература:
- Баиров Г. А. Детская травматология. Сб.П.-2000.- 384 с.
- Зубарев А. В. Ультразвуковая диагностика в травматологии. Практическое руководство. — М., 2003. — 176 с.
