Управляемая гемодилюция как кровосберегающий метод в хирургии брюшной аорты и ее ветвей



Keywords: hemodilution, autohemotransfusion, autohemotransfusion surgery of the abdominal aorta.

Аутогемотрансфузия. альтернатива переливания донорской крови

Известно, что реконструктивные вмешательства на брюшной аорте сопряжены с риском возникновения большой интраоперационной кровопотери. Одной из основных причин летальных исходов в хирургии магистральных артерий — таких как аорта и ее ветви, является неадекватно восполненная интраоперационная кровопотеря. Большинство таких больных имеют сопутствующее атеросклеротическое поражение коронарных и церебральных сосудов и интраоперационная кровопотеря у них в значительной мере ухудшает прогноз, создавая предпосылки к развитию ишемических осложнений в раннем послеоперационном периоде вследствие гемической гипоксии.

Восполнение потерянной крови с помощью аллогемотрансфузии далеко не безопасное вмешательство, являющееся, по всей сути, трансплантацией чужеродной ткани, сопряженное с риском развития различных посттрансфузионных реакций и осложнений иммунного и не иммунного характера. Заместительная гемотрансфузия во время операции и в послеоперационном периоде, ухудшает микроциркуляцию и может провоцировать развитие тромботических осложнений у данной группы больных.

Переливание донорской крови всегда несет в себе потенциальный риск заражения реципиента вирусом иммунодефицита человека, вирусными гепатитами, герпесом и многими другими инфекциями, список которых постоянно расширяется. Все это диктует необходимость существенного ограничения использования донорской крови, что в настоящее время и наблюдается во всем мире [3.4.7.10.13.12.13].

В практической работе клиницистам приходится иметь дело и с дефицитом препаратов крови. В связи с резким снижением числа донорских кадров не всегда может быть удовлетворена интраоперационная потребность в донорской крови, особенно при наличии у пациентов редких групп крови. Также нельзя забывать об определенной группе пациентов, которые отказываются от гемотрансфузий по религиозным мотивам. Поэтому минимизация интраоперационной кровопотери с помощью различных кровосберегающих технологий, препятствующих развитию постгеморрагической анемии — одна из важнейших задач бескровной хирургии. Под термином «бескровная хирургия» следует понимать совокупность методов и принципов, позволяющих провести максимальное сбережение собственной крови оперируемого больного, и тем самым, минимизировав кровопотерю, исключить аллогемотрансфузию.

Другим путем минимизации кровопотерь и оптимизации лечения является т. н. Менеджмент Крови Пациента (МКП), особенно при планировании больших оперативных вмешательств. (Goodnough L. T., Blood management transfusion medicine comes of age. Lancet. -2013; 381 (9880): 1791–3)

Методика проведения аутогемотрансфузии

Для минимизации кровопотери в настоящее время используют инфузию кровезаменителей по методике нормоволемической и гиперволемической гемодюлиции [1.6.11.]. Предоперционная (нормо — или гиперволемическая) гемодилюция — один из широко применяемых методов кровосбережения. Основная ее цель — «экономия» эритроцитов и соответственно — снижение потребности в донорской крови. Положительный эффект предоперационной гемодилюции на систему транспорта кислорода проявляется за счет улучшения реологических свойств крови. Предоперационная нормоволемическая гемодилюция связана с извлечением 10–12 мл/кг аутокрови с введением адекватного количества кристаллоидного и коллоидного раствора на операционном столе перед началом операции с возвращением аутокрови после полного хирургического гемостаза. Благодаря этому, уровень гематокрита снижается до 28–30 % и пациент во время операции теряет «анемизированную» кровь. Гиперволемическая гемодилюция служит методом косвенного снижения кровопотери вследствие разведения крови больного во время операции [1.6.7.]. При этом происходит снижение вязкости крови, улучшается капиллярное кровообращение. Данный метод сбережения крови требует достаточных функциональных резервов от сердечно-сосудистой системы, так как гиперволемия может спровоцировать развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности. Поэтому при проведении предоперационной гиперволемической гемодилюции необходимо тщательное слежение за степенью гемодилюции и предупреждение перегрузки организма жидкостями, особенно на этапе завершение процедуры.

В нашей клинической практике предоперационная нормоволемическая гемодилюция проведена 30 больным при плановых реконструктивных операциях на магистральных сосудах. Для интраоперационного резервирования крови отбирались больные с уровнем гемоглобина не менее 120г/л, гематокрита -не менее 35 % и числа тромбоцитов с уровнем не менее 170 000 в мм³, в возрасте не старше 65 лет, без сопутствующих заболеваний со стороны сердца (таких как сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, выраженный стеноз аорты, пароксизмальная аритмия и полная A-V блокада, с тяжелыми поражениями легких с респираторной недостаточностью, нарушениями в системе свертывания, выраженное истощение и слабость пациента).

Больные были заранее информированы о проведении запланированной предоперационной нормоволемической гемодилюции, на которую давали информированное согласие, фиксируемое в историях болезней. Непосредственно перед началом процедуры измерялось и фиксировалось: АД, пульс, SрО2, количество эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокрита, ЦВД.

Пунктировалось 2 вены — одна центральная (подключичная или яремная) для эксфузии, другая периферическая — для восполнения. Эксфузированный объем крови восполнялся кристаллоидными (3мл на каждый мл изъятой крови) или коллоидными растворами (1 мл на каждый мл собираемой крови).

Предполагаемый объем забираемой крови рассчитывался по формуле для (Malcom 1991) V=ОЦК х (Ht исх.-Ht кон), где:

 V-объем эксфузируемой крови

 ОЦК- объем циркулирующей крови

 Ht исх- исходный гематокрит

 Ht кон- желаемый показатель гематокрита.

Количество забираемой крови варьировало от 400–800,0, но постгемодилюционный уровень гемоглобина не составлял ниже 100г/л, а уровень гематокрита — не менее 30 %. Кровь собиралась в стандартные контейнеры -содержащие гемоконсервант. Нами были использованы гемоконовые контейнеры фирмы «Грин.Кросс» производства Республики Корея и СИНТЕЗ «Гемасин» производства Российской федерации.

В протоколе гемодилюции фиксировалось состояние больного, объем эксфузии, объем восполнения, состояния гемодинамики, время начало и конец процедуры. Собранная кровь переливалась в операционной с использованием стандартных систем для переливания с фильтром, после завершения этапа хирургического гемостаза. Интервал между эксфузией и реинфузией не превышал более 6 ч. Во время анестезии и операции производился контроль гемодинамических показателей, измерение почасового диуреза, а также контроль показателей “красной” крови.

Клинические наблюдения

Больной А. А. 65 лет. номер истории болезни 2941/135 поступил 28.01.13 в отделение сосудистой хирургии с ДЗ: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Синдром Лериша. После стандартного обследования больной был подготовлен на плановую операцию: аорто-бедренное шунтирование. Накануне предстоящей операции была сделана премедикация — сибазон 2.0 в\м на ночь. За 30 мин до операции промедол 2 %-1.0 в/м.

Утром в палате 09.00ч АД -150\90 мм.рт.ст. Пульс 89 уд в мин.

Сатурация -96 %.

В операционной с целью инфузионно-трансфузионной терапии, под контролем ЦВД и диуреза, а также для эксфузии крови, в асептических условиях, после соответствующей обработки и обезболивания 2 %-2.0мл лидокаином, произведена пункция и катетеризация правой подключичной вены катетером № 1.4 по методу «Сельдингера». Катетер был фиксирован пластырем и подключен NaCl 0.9 % — 400.0. Измерялось ЦВД-70–80 мм.вд.ст. Для восполнения ОЦК была проведена венепункция правой периферической вены с мини- катетером № 16 G фиксирован и подключен раствор ацесоль — 400 в\в кап.

Протокол процедуры: начало 09.45ч исходные данные АД-160\80 мм. рт. ст. Пульс -86 уд в мин. Сатурация -96 %. ЦВД-70–80 мм. вод. ст. НВ-160 г\л. Эр-5.0, Нt-48 %/

Кровь собиралась в стандартные контейнеры для крови, содержащий гемоконсервант ЦФДА-1 производства Республики Корея.

1-этап Объём эксфузии -400.0 крови

Объём восполнения-1.600 мл: NaCl 0.9 %-400.0. Ацесоль- 400.0 Дисоль -400.0. Раствор Рингера- 400.0.

Состояние больного удовлетворительное, жалоб особых не предъявляет, АД-150\80 мм. рт. ст. Пульс -80 уд в мин. Сатурация -96 %. 2-этап: Объём эксфузии — 400.0. Объём восполнения -400 мл: Реополиглюкин 400,0

Конец 10.25ч состояние больного без ухудшений. Процедуру перенес удовлетворительно, жалоб особых не предъявляет. АД-150\80 мм рт.ст.

Пульс-78 уд в мин. Сатурация-95 %.

В итоге всего эксфузии крови -800.0.

Объем восполнения 2000 мл из них кристаллоидов 1600мл, коллоидов 400 мл. Диурез 600 мл. Контроль красной крови: Эр-4.1, НВ-129 г\л. Нt-36 %, собранная кровь находится в операционной. Далее оперативное вмешательство проводилось под регионарной (эпидуральной) анестезией. Гемодинамические показатели оставались стабильными: АД колебался от 140/80–120/80 мм. рт. ст. Пульс 70–87 уд в мин. рО2 96–97 %. Объем интраоперационной кровопотери в среднем 750±150. Контроль «красной» крови во время операции: Эр-3.4; Нв-106,1г/л; Нt-31 %. Переливание аутокрови поводили после этапа завершения хирургического гемостаза. Дозу аутокрови заготовленная последней мы переливали первой, поскольку в резервированной в первой дозе крови наибольший гематокрит, концентрация факторов свертывания и тромбоцитов. Контроль «красной» крови в отделении интенсивной терапии: Нв-110г/л; Эр-3.6; Нt-33 %.

ВЫВОД: Мы рекомендуем предложенный метод предоперационной нормоволемической гемодилюции при плановых реконструктивных операциях на магистральных сосудах, так как на основании материалов наших наблюдений доказана возможность безопасного и несомненно, эффективного управления возможной кровопотерей и стабилизации послеоперационного гемостаза.

Литература:

1. А. А. Рагимов «Трансфузиологическая гемокоррекция» — Практическая медицина 2008г.-с.577.
2. Кузнецов Н. А., Александрова Н. П., Богданов А. Е., Рогуленко Р. В., Реологические эффекты нормоволемической гемодилюции. //Анестезиология и реаниматология. 1990. -№ 2. -с-18–22.
3. Аграненко В. А., Скачилова И. И. «Гемотрансфузионные реакции и осложнения» Медицина 1979–191с.
4. Сломаха А. А. Методы альтернативного возмещения кровопотери в трансфузиологии //Вестник службы крови России. 2001.-№ 4.-с.38–40.
5. Унжаков В. В. Возмещение кровопотери при реконструктивных операциях на магистральных сосудах: автореф.дисс.канд.мед.наук._Хабаровск,1990.
6. Шахмаева С. В., Акулов В. Ю., Фурсов А. А., Чернецкий А. В., Линев К. А., Корниенко А. Н. //Методика снижения использования донорской крови у больных АКШ в условиях ИК и модифицированной эпидуральной анестезией. 4 Всероссийский съезд по экстрокорпоральным технологиям: Тез.докл. — Дмитров 2004. — с.33
7. Назаретян М. К., Карапетян Ю. С., Антонян Р. К. Аутогемотрансфузии и проблема «безопасной» крови.1991.
8. Ярочкин В. С., Кочемасов В. В., Гемодилюция. Настоящее и будущее. М: Медицина, 1997. — 242с.
9. /Под ред.проф.Э.В Недашковского, В.Спаян. Современное состояние исследования носителей кислорода-продвинутая Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии нормоволемическая гемодилюция. Освежающий курс лекции. -Архангельск, 2002. — с. 135–143.
10. Шевченко Ю. Л. и др. Аутодонорство крови и ее компонетов: состояние проблемы и перспективы развития //Трансф.мед.-СПб.,1995.-№ 5-с.11–13.
11. Абазова И. С., Канцалиев Л. Б., Маршенкулова М. Х. и др. Острая нормоволемическая гемодилюция с озонированием аутокрови в хирургической гастроэнтерологии.//Вестник интенсивной терапии.-2004.-№ 5.с.5–6.
12. Несын В. В.,Зильбер А. П.,Сравнение ауто- и аллотрансфузии во время операции.//Бескровная хирургия.-Москва.2003.-с.26–28.
13. Шаталин А. В. Кравцов С.А, Гилев Я.Х Аутогемотрансфузия, как альтернатива применению компонентов донорской крови при реконструктивных операциях в ортопедии и травматологии. //Медицина в Кузбассе.2005№ 3.с118–121.
14. Николов К Хугасян А., Лазаров С. Изменение гемодинамики при дооперационной острой нормоволемической гемодилюции. //Анестезиология и реаниматология.1990. — № 1-с 30–31.