There wаs mаde аn integrаted reseаrch of 148 children in different аge, who hаve аspirаted foreign bodies in the bronchi. We studied аnаmnestic, clinicаl, rentgenologicаl аnd endoscopic criteriа for stаndаrd, for the diаgnosis of this pаthology, we studied the frequency of clinicаl complicаtions due to аspirаtion. Cаtаmnestic observаtion of these children hаs shown, thаt these children аre diаgnosed signify cаnt frequency of persistent chаnges in lungs аfter Extrаction of foreign bodies.
Keywords: pediаtric surgery, foreign body, bronchi.
Общеизвестно, что инородные тела трахеобронхиальногодерева являются частью неотложной патологией, угрожающей жизни ребёнка и требующей оказания немедленной медицинской помощи [1, 2, 5, 6]. Более того, наличие осложнений при аспирации инородных тел в трахеи или в бронхах может привести к возникновению летального исхода. Неопределённая клиническая картина инородных тел в бронхолегочной системе при отсутствии анамнестических данных (1, 2, 3, 4), делают диагностику данной патологии сложной.
Материал иметоды исследования. Вдетском хирургическое отделении ФФРНЦЭМП за период 2010 по 2015 год пролечено 148 детей с инородными телами дыхательных путей, что составило 3,5 % от всех детей до 3 лет, лечившихся в отделении детской реанимации, и 0,5 % от всех детей до 18 лет, лечившихся в отделении детской хирургии.
Для извлечения инородных тел применялась ларингоскопия, бронхоскопия и фибротрахеобронхоскопия (ФТБС), обладающая большими диагностическими возможностями и являющаяся малотравматичной манипуляцией. При этом, по биопсийному каналу проводились обычные биопсийные щипцы. Далее при необходимости проводилась ригидная трахеобронхоскопия под общим фторотановым эндотрахеальным наркозом. С этой целью использовался жесткий бронхоскоп различных размеров и ларингоскопический набор. После извлечения инородного тела проводилась санация трахеобронхиального дерева различными растворами (0,5 %-й раствор диоксидина, 5 %-й раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты). При выраженной гиперреактивности бронхов, одновременно внутривенно вводились медикаменты для уменьшения бронхоспазма (эуфиллин, метипред, дексаметазон).
Для изучения степени активности местного воспалительного процесса и состояния бронхиального эпителия проводилось цитологическое исследование бронхиальных смывов, получаемых во время проведения бронхофиброскопии путем аспирации с помощью вакуумного отсоса инстиллированного в бронхи теплого физиологического раствора.
Для учёта выраженности бронхоскопических изменений были выделены следующие признаки эндобронхита: отек слизистой оболочки бронхов, ее гиперемия, количество и характер бронхиального секрета, выраженность сосудистого рисунка бронхиальной стенки. Интенсивность каждого признака оценивалась по трёхбалльной шкале. Для изучения состояния дыхательной системы в отдаленном периоде после удаления инородных тел (через 1 месяц — 10 лет) часть больных повторно поступила в стационар, где им проводилось полное клиническое, рентгенологическое, эндоскопическое и компьютерное обследование. Основную группу составили дети первых 5 лет жизни (86,0 %), из которых самой многочисленной была группа детей 2–3-го года жизни (61 %). Значительно преобладали дети, аспирировавшие в дыхательные пути органические инородные тела (85 %), по сравнению с детьми с неорганическими инородными телами.
Полученные результаты иих обсуждение. Самыми распространёнными органическими инородными телами дыхательных путей являлись подсолнечные и другие семечки и различные виды орехов, на долю которых приходится более половины случаев аспирации (54 %). Из неорганических инородных тел наиболее часто встречались металлические и пластмассовые детали от игрушек (10 %), с которыми чаще всего сталкивались дети. Основной локализацией аспирированных инородных тел были бронхи (92 % случаев), значительно реже они задерживаются в трахее (4 %). В бронхах правого легкого инородные тела находили чаще (50 % случаев), чем в бронхах левого лёгкого, что может быть объяснено анатомо-физиологическими особенностями строения трахеобронхиального дерева.
Типичный анамнез аспирации инородного тела в дыхательные пути был выявлен у 90 % детей. В остальных случаях выявить момент аспирации не удалось. Это было связано с тем, что в момент аспирации дети оставались без присмотра родителей или скрывали случившееся, боясь наказания. Объективное исследование детей, аспирировавших инородные тела в дыхательные пути, выявило различную клиническую симптоматику. Наиболее частыми перкуторными признаками аспирации инородного тела являлись выраженный коробочный оттенок легочного звука в зоне инородного тела (18 %), встречающийся при вентильной закупорке бронха, или коробочный оттенок легочного звука с обеих сторон легких (16 %) или укорочение легочного звука на стороне поражения (14 %), встречающееся при частичной сквозной или полной закупорке бронхов. У подавляющего числа детей отмечались также оральные хрипы, слышимые на расстоянии (56 %), сухие и влажные крупнопузырчатые хрипы с обеих сторон (44 %) или свистящие хрипы на стороне поражения (20 %). Лишь у 6 % детей не отмечалось выраженных перкуторных и аускультативных изменений в легких на фоне аспирации. Практически у каждого ребёнка (88 %) с рентгеннеконтрастными инородными телами трахеи и бронхов отмечались косвенные признаки нарушения бронхиальной проходимости. Наиболее частым рентгенологическим признаком нарушения бронхиальной проходимости при аспирации инородного тела в дыхательные пути было повышение пневматизации легочной ткани (40 %) на стороне нахождения инородного тела. В ряде случаев (10 %) выявлялось даже смещение органов средостения в здоровую сторону. Aнализ данных показал, что чем меньше длительность аспирации инородных тел, тем эмфизематозное вздутие в легких выявляется чаще (в первые 5 суток — у 40 % детей). Снижение пневматизации легочной ткани (ателектаз доли, сегмента, легкого) выявлялось у 20 % детей, причем смещение органов средостения в сторону инородного тела при этом отмечалось у 8 % детей. У большинства детей с рентгеннеконтрастными инородными телами имелись усиление и деформация легочного рисунка с обеих сторон (50 %) или неравномерная пневматизация легочной ткани (15 %). В обследуемой группе только у 6 % детей были выявлены рентгенконтрастные инородные тела в виде металлических или пластмассовых деталей с металлическими частями от игрушек.
Эндоскопическая картина изменений трахеобронхиального дерева у детей с инородными телами зависела от возраста ребенка, природы аспирированного инородного тела, а также длительности его нахождения в дыхательных путях. Только в 6,0 % случаев не выявлено изменений в слизистой дыхательных путей при аспирации, что отмечалось при коротких сроках нахождения инородных тел в дыхательных путях (в течение суток) или у детей старшего возраста. У всех остальных детей (94,0 % случаев) с инородными телами выявлялась разнообразная эндоскопическая картина: в 40 % случаев выявлялся катарально-слизистый эндобронхит, в 45 % случаев — катарально-гнойный эндобронхит и в 5 % случаев катарально-фибринозный эндобронхит. Гнойный эндобронхит возникал уже на 1-е сутки после аспирации инородного тела в 10 % случаев, в основном при органических инородных телах (82 % случаев).
При дальнейшем увеличении длительности нахождения инородного тела в трахеобронхиальном дереве частота возникновения гнойного эндобронхита значительно возрастала, причем при органической природе инородного тела гнойный характер воспаления отмечался неизмеримо чаще. Так, при длительности на хождения инородного тела в течение 1 суток выявлялся следующий характер поражения слизистой: катарально-слизистый (17 %), катарально-гнойный (10 %) и даже катарально-фибринозный (2 %). A при длительности нахождения аспирированных инородных тел в течение 3 суток катарально-слизистый эндобронхит выявлялся уже в 24 %, катарально-гнойный в 18, % и катарально-фибринозный в 4,6 % случаев. Явления трахеита отмечались более, чем у половины детей (52 %) инородными телами трахеобронхиального дерева, с пролабированием мембранозной части трахеи (9 %) и смещением карины (8 %). В 1-ю неделю от момента аспирацииинородного тела явления трахеита отмечались в 36 % случаев. По мере увеличения длительности нахождения инородного тела в дыхательных путях частота выявления трахеита значительно снижалась. В месте фиксации инородных тел возникали пролежни (4 %), происходило развитие грануляционной ткани (17 %), а при попытке извлечения вколоченного инородного тела (16 %) отмечалась выраженная кровоточивость слизистой бронха. Пролежни чаще встречались при органических инородных телах, при длительности нахождения инородного тела более 3 суток и у детей первых трёх лет жизни. Развитие грануляций отмечалось при любой длительности нахождения инородного тела в дыхательных путях. У нескольких детей (7 %) отмечалось развитие грануляционной ткани вокруг инородного тела даже при длительности нахождения его в течение суток.
С увеличением длительности нахождения инородного тела в дыхательных путях частота развития грануляционной ткани значительно возрастала: при длительности нахождения от 2 до 7 дней — грануляции возникали в 34 % случаев, а при длительности более недели — частота развития грануляционной ткани резко возрастала до 65 % случаев. Частота развития грануляционной ткани мало зависела от характера инородного тела: при органических инородных телах грануляции возникали в 17 % случаев, а при неорганических — в 21 % случаев. Однако при органических инородных телах грануляции возникали уже с 1-го дня после аспирации, а при неорганических инородных телах — после 7 дней нахождения инородного тела в дыхательных путях. Баллотирующие инородные тела отмечались в 3 % случаев с одновременным возникновением симптома «щелчка» (2 %). У нескольких детей (5 %) при бронхоскопии были выявлены аномалии трахеобронхиального дерева в виде нарушения ветвления верхне- и нижнедолевых бронхов. Это способствовало удлинению процессов репарации после извлечения инородных тел из дыхательных путей. Также при бронхоскопии был выявлен стеноз бронхов (1 %) при длительности нахождения инородного тела в бронхах более месяца, а также бронхоэктазы (0,5 %) при длительности нахождения инородного тела в бронхах более 6 мес. Выявленные изменения были подтверждены на бронхограмме и при компьютерной томографии.
Частота клинических осложнений аспирации также была различной. Почти у всех детей (90 %) аспирация инородных тел осложнилась бронхитами и пневмониями.
Лишь у 4 детей (8 %) с коротким сроком нахождения инородного тела (1–28 часов) не было выявлено ни клинических, ни рентгенологических, ни эндоскопических осложнений в дыхательных путях при аспирации инородных тел. Подавляющее большинство этих детей были старше 3–4-летнего возраста. Наиболее частым клиническим осложнением аспирации инородного тела были бронхиты (83 %): острый простой (36 %) и обструктивный бронхит (47 %). Если длительность аспирации инородного тела в дыхательные пути превышала 7 дней, то частота развития бронхита несколько снижалась.
Следует подчеркнуть, что развитие бронхитов отмечалось при аспирации любых инородных тел, но при аспирации органических инородных тел частота развития бронхитов выше (86 %), по сравнению с аспирацией неорганических инородных тел (69 %).
Помимо этого, аспирация инородных тел осложнялась пневмонией (13 %). У детей первых 2 лет жизни пневмония осложняла аспирацию (66 %) значительно чаще, чем у более старших детей (33 %). С увеличением длительности нахождения инородного тела в дыхательных путях частота пневмоний увеличивалась с 6, % случаев в первые 3 суток до 26 % случаев в 1 неделю после аспирации, до 32 % случаев впервые 2 недели после аспирации и 32 % случаев при длительности аспирации более 1 месяца. Выявлена чёткая зависимость частоты возникновения пневмоний от характера аспирированного инородного тела: при органических инородных телах частота возникновения пневмоний в 2–3 раза выше, чем при неорганических инородных телах. Следовательно, чем моложе ребенок, чем больше длительность нахождения инородного тела в трахеобронхиальном дереве, тем вероятность развития пневмоний значительно выше, особенно при органической природе инородного тела. В 4 % случаев у детей после аспирации инородного тела возникали посттравматические ларингиты, причем все эти случаи отмечались у детей с органическими инородными телами (арбузные, семечки, земляной орех, фасоль) на 1–2 неделях после аспирации у детей раннего возраста.
Санационно-диагностическая трахеобронхоскопия была проведена на 1-е сутки поступления в стационар в 90 % случаев, на 2-е сутки — в 6 % случаев. Остальным детям (4 %) она была проведена в более поздние сроки из-за выраженной тяжести состояния, длительных сроков нахождения инородных тел в дыхательных путях при удовлетворительном общем состоянии или при отсутствии указаний на аспирацию. Катамнестическое наблюдение за детьми, перенесшими аспирацию инородных тел в дыхательные пути, через 2 месяца 10 лет после его удаления выявило, что эта группа больных очень разнородна. В этой группе из 148 детей органические инородные тела выявлены в анамнезе у 132 детей (89,1 % случаев), а длительное нахождение их в дыхательных путях (более 3 суток до его извлечения) отмечалась в 61,5 % случаев. Все они были выписаны при первичном поступлении из стационара в удовлетворительном состоянии, но в дальнейшем на диспансерном учете у педиатра не состояли. Практически у всех детей в катамнезе выявлялась хроническая или рецидивирующая патология респираторного тракта. Лишь у 2 детей (1,35 %) не выявлялось патологических изменений в трахеобронхиальном дереве. Это были дети с неорганическими инородными телами и длительностью аспирации менее суток.
Итак, результаты проведенного исследования выявили значительный процент легочных осложнений вследствие аспирации инородных тел в дыхательные пути, ведущее значение в формировании которых имеют длительность аспирации, возраст больных и природа аспирированного инородного тела.
Выводы. Таким образом, несмотря на удаление инородных тел из дыхательных путей и комплексное лечение, общее клиническое состояние детей и состояние их трахеобронхиального дерева к моменту выписки из стационара не нормализируется полностью. Последняя в свою очередь диктует о необходимости наблюдения у участкового педиатра данной категории больных в течение не менее 3 лет. Которая способствует предупреждению развития хронических бронхо-легочных осложнений и инвалидизации ребёнка.
Литература:
- К проблеме аспирации инородных тел в дыхательные пути у детей. Н. О. Козырева, Фундаментальные исследовании. Россия. № 9.2011 год, стр 411–415.
- Осложнения при инородных телах нижних дыхательных путей в детском возрасте / В. Г. Зенгер, A. Е. Машков, Д. М. Мустафаев и др. // Российская оториноларингология. — 2008. — № 3. — С. 46–51.
- Инородное тело, симулирующее бронхиальную астму / Ю. Л. Мизерницкий и др. // Сложные диагностическиеслучаи в практике детского врача; под ред. A. Д. Царегородцева, В. В. Длина. — М., 2010. — С. 292–297.
- Рокицкий М. Р. Хирургические заболевания легких у детей. — Л., 1988. — С. 151–167.
- Шамсиев A. М., Базаров Б. Б., Байбеков И. М. Патоморфологические изменения бронхов и легких при инородных телах у детей // Детская хирургия. — 2009. — № 6. –С. 35–36.
- Crаwford NW. Foreign body аspirаtion in а child detected through emergency depаrtment rаdiology reporting: а cаse report // Eur J Emerg Med. — 2007. — № 14(4). –P. 219–221.
- Roberts J, Bаrtlett AH, Giаnnoni CM et аl. Airwаy foreign bodies аnd brаin аbscesses: report of two cаses аnd review of the literаture // Int J Pediаtr Otorhinolаryngol. — 2008.– № 72(2). — Р. 265–269.
