Гепатогенные язвы и эрозивно-язвенные поражения желудка на фоне хронической патологии печени и других соматических патологий

Актуальной эту проблему можно назвать в связи с тем, что распространенность гепатогенных язв (5,5–24,0 %) более высокая, чем язвенной болезни желудка (7,0–10,0 %), и требует оптимизации их лечения.

По вопросу о зависимости локализации язвенного процесса от пола данные литературы, в основном, ЯБДПК. Так, большинство авторов сходятся во мнении, что ЯБДПК у женщин встречается реже, чем у мужчин. Коэффициент отношения числа мужчин к числу женщин составляет от 2 до 10 по разным данным. В то же время сочетание язвы желудка и ДПК у женщин встречается крайне редко: в соотношении с мужчинами 1:3–72. В 15–40 % случаях наличествует один из факторов, предрасполагающих к заболеванию. В некоторых случаях ЯБЖ может протекать бессимптомно [3]. В свете недавних открытий в этиологии заболевания Н. М. Malatyetal. (2000), выполнив обследование 258 пар моно- и дизиготных близнецов, воспитывавшихся вместе и в разных семьях, получили данные о довольно важном влиянии генетических факторов на заболеваемость ЯБЖ и ДПК, но не отметили связи генетической предрасположенности к ЯБЖ и ДПК и генетической предрасположенности к заражению HelicobacterPylory. A. Lanas (1999) также считает генетические факторы риска очень важными в происхождении рефрактерных к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки, не связанным с приемом неспецифических противовоспалительных средств (НПВС) и хеликобактером.

К кислотозависимым заболеваниям в настоящее время относят не только те, в которых соляная кислота выступает как реализующий фактор, но и те, где соляная кислота поддерживает течение (прогрессирование) болезни, и в лечении которых без блокады секреции (или связывании кислоты) обойтись нельзя. Результаты последних широкомасштабных исследований в разных странах мира показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori, приходится 70–80 % дуоденальных язв и 50–60 % язв желудка. Это вновь заставляет говорить о многогранности патогенетических механизмов повреждения желудочно-кишечного тракта, а комплексную терапию рассматривать как основу лечения этих повреждений.

Цель исследования: оптимизировать лечение гепатогенных эрозивно-язвенных патологий желудка с учетом изученных нами отдельных патогенетических механизмов их развития.

Материалы иметоды. На базе отделения гастроэнтерологии и гепатологии клиники АндГосМИ в период с 2012 по 2015 гг. обследованы 120 больных с гепатогенной эрозивно-язвенной патологией желудка, из них 72 на фоне ЦП и 48 — ХАГ. У больных изучены клинико-биохимические, морфологические, иммунологические и микробиологические показатели. Исследование носило ретроспективный наблюдательный характер. Методом случайной выборки выделено 500 историй болезни пациентов отделения гастроэнтерологии и гепатологии. У 25,6 % констатирован анемический синдром, мужчин из них 31 %, женщин 69 %. Средний возраст составил (58,0±15,9) года (от 18 до 92 лет). Всем пациентам выполнялось клинико-лабораторное и инструментальное исследование по показаниям и при наличии согласия пациента. Также изучали частоту встречаемости полиморфных вариантов гена, кодирующего интерлейкин-8 (IL-8), у больных хроническим гастритом (ХГ) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с HР, и влияние полиморфизма гена IL-8 на возникновение и течение этих болезней. Оценивали носительство аллеля IL-8–251А с последующим установлением генотипов А/А, А/Т и Т/Т. У большинства больных (68,2 %) ЯБДПК обнаружен мутантный гетерозиготный генотип IL-8 -251 (А/Т), что было достоверно чаще, чем у пациентов с ХГ. У больных ХГ значительно чаще встречался мутантный гомозиготный генотип (А/А): 22,7 % против 4,6 % при ЯБ. Воспалительная инфильтрация и признаки нарушения клеточного обновления в слизистой оболочке желудка были наибольшими у носителей аллели А, особенно у гомозигот [8].

По данным исследований особенностей генотипов HР и полиморфных локусов генов цитокинов (IL-1 и IL-10) у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, предполагают, что развитие ЯБЖ и ЯБДК может быть ассоциировано с наличием у индивидов определенных генотипов хеликобактера (cagA, iceA, babA и vacA), а также вариантов полиморфных локусов генов ключевых иммуномедиаторов про- и противовоспалительных реакций — IL-1 (IL-1RN(VNTR)- полиморфизм гена IL-1RN, обусловленный изменениями числа копий повторяющихся последовательностей) и IL-10 (IL-10–1082G>A) — полиморфизм гена IL-1B, обусловленный однонуклеотидными заменами в положении -1082. У больных ЯБ достоверно чаще (р<0,05) встречаются штаммы HР с генотипами cagA+, vacAs1+, vacAm2+, iceA1+ (65 %, 76,4 %, 78,9 %, и 60 % соответственно). Установлено, что в группе больных ЯБДК и ЯБЖ превалируют штаммы HР с комбинациями генотипов vacAs1/m2+ iceA1+ cagA+ и vacAs1/m2+ iceA1+ cagA+ babA2+, включающими все исследуемые гены вирулентности HР, при этом достоверно чаще встречаются штаммы HР с комбинацией генотипов cagA+vacAs1+ (р<0,05), определяющих высокую вирулентность хеликобактера. В группе больных ЯБ по сравнению с контролем достоверно чаще встречается комбинация генотипов IL-1B-511*С/*С, IL-1B+3954*С/*С, IL-1RN*1/*1, IL-10–1082*А/*А (p=0,033, OR=11,40, 95 %CI 0,63–205,60), при которой, по данным исследователей [Turner, 1997; Hwang et al., 2002; Rad, 2004], повышен риск развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.рylori, и достоверно реже − комбинация IL-1B-511*C/*Т, IL-1B+3954*С/*С, IL-1RN*1/*2, IL-10–1082*А/*G (р=0,038, OR=0,25, 95 %CI 0,07–0,96), при которой снижена вероятность формирования заболевания [10].

Результаты иих обсуждение. Нами изучена семидневная схема щадящей антихеликобактерной терапии для больных с гепатогенными эрозивно-язвенными патологиями желудка, включающая пантопразол, кларитромицин, амоксицилин и оптимизированная приемом на протяжении 6 недель гепатопротектора — УДХК на ночь и пребиотика — лактулозы по 15 мл 3 раза в день. Эта схема учитывает такие выявленные нами особенности гепатогенных эрозивно-язвенных патологий желудка, как слабую выраженность их клинической симптоматики: (11,1±3,2) % при ХАГ и (14,6±5,1) % при ЦП, но достоверную выраженность синдрома холестаза, а также пониженную кислотообразующую функцию желудка (КОФ). Средний показатель КОФ — (3,17±0,19) против (1,33±0,08) при ЯБЖ. Также выявлена І-ІІ степень контаминации СОЖ H. pylori у 94,4–89,6 % больных ГЯ и получены данные о высокой распространенности дисбиоза ІІ ст. — (78,8±7,2) % при ЦП и (80,0±9,2) % при ХАГ, осложненных ГЯ. Достоверно выше нормы до лечения уровни IL-1Я, 2, 8, ФНО-α и противовоспалительного IL-4. Своевременная щадящая оптимизированная схема лечения ГЯ и гепатогенных эрозивно-язвенных патологий желудка привела к достоверным положительным сдвигам всех показателей и заживлению ГЯ соответственно у 70,59 % и 80,0 % больных. Была констатирована следующая патология: злокачественные новообразования различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), язвы и эрозии верхних отделов ЖКТ, стриктуры пищевода, полипы и дивертикулы различных отделов ЖКТ, лимфоцитарный колит, язвенный колит, болезнь Крона, цирроз печени ЦП). По тяжести анемии пациенты распределились следующим образом: анемия легкой степени тяжести 51,6 %, средней тяжести –26,6 %, тяжелая –21,8 %.

Основной причиной анемии в возрастной группе до 40 лет стал ЦП (50 %), от 40 до 60 лет — ЦП (52 %), от 60 до 80 лет — сочетанная патология (22 %) и злокачественные новообразования (20 %), старше 80 лет — патология верхних отделов ЖКТ — 41,4 % и злокачественные новообразования — 29,3 %.

Брадиаритмия трех стадий была диагностирована у 62 из 64 обследованных пациентов, то есть нарушение регулярности ритма стула имело место у 97 % пациентов с варикозной болезнью. Брадиаритмия I стадии (при частоте стула 5–6 раз в неделю) была диагностирована у 3 из 62 пациентов, то есть у 5 % больных с варикозным поражением нижних конечностей. Брадиаритмия II стадии (при частоте стула 3–4 раза в неделю) выявлена 48 %. Брадиаритмия III стадии обнаружена у 47 % больных с нарушенным ритмом работы кишечника. Отсутствие утренней акрофазы циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника выявлено у большинства (98 %) пациентов с брадиаритмией, страдающих варикозной болезнью.

Почти каждый третий пациент (31 % лиц с варикозной болезнью) принимал слабительные средства (преимущественно препараты сенны).

Склонность к гиподинамии, определенная по низкому уровню физической активности (1–2 балла по пятибалльной системе), была обнаружена у 24 % лиц с варикозной болезнью.

Изучение индекса массы тела у лиц с варикозной болезнью показало, что дефицит массы тела имели только 3 % обследованных больных, нормальный индекс массы тела выявлен у 48 % пациентов. Избыток массы тела (более 25 кг/м²) имел место у 49 % обследованных. Ожирение (более 30 кг/м2) диагностировано у 11 % больных варикозной болезнью.

Таким образом, доминирующим и устранимым фактором риска возникновения варикозной болезни следует считать замедление регулярности циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника в виде брадиэнтерии I, II и III стадии с частотой стула от 1 до 6 раз в неделю и со смещенной акрофазой этого ритма (от физиологически оптимальной утренней фазы в послеполуденное время).

Выводы.

1. Необходимо обязательное активное выявление гепатогенных эрозивно-язвенных патологий желудка для своевременного лечения этого часто скрытого осложнения ХПП.
2. Своевременная оптимизированная щадящая терапия позволяет предупредить грозное осложнение гепатогенных эрозивно-язвенных патологий желудка — кровотечение.
3. Брадиэнтерия у пациентов, страдающих варикозной болезнью (97 % больных), является почти в 4 раза более значимым фактором риска возникновения этой болезни, чем гиподинамия (24 % больных).

Литература:

1. Жангабылов А. К. Результаты серологических исследований на выявление инфицированности Helicobacter pylori жителей Алма-Аты. // Международный гастроэнтерологический конгресс, г. Алма-Аты. — 2001 г. — С. 5;
2. Горшков А. Н., Мешков В. М., Зарицкая В. А., Тимченко И. В. // Центральная клиническая больница им. Н. А. Семашко МПС РФ, Россия, г. Москва. — 24.09.2009г.;
3. Альтшулер Б. А., Фогель Ф. и др. Язвеннаяболезнь.- 1989г., 1979г;
4. Lehmann D. F., Medicis J. J., Franklin P. D. Polymorphisms and the pocketbook: the cost effectiveness of cytochrome P 450 2 C 19 genotyping in the eradication of Helicobacter pylori infection associated with duodenal ulcer // J. Clin. Pharmacol. — 2003. — Vol. 43, N 12. — P. 1316–1323;
5. Sapone A., Vaira D. et al. The clinical role of cytochrome p450 genotypes in Helicobacter pylori management // Am. J. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 98. — P. 1010–1015;
6. Sjostedt S., Sagar M., Lindberg G. et al. Prolonged and profound acid inhibition is crucial in Helicobacter pylori treatment with a proton pump inhibitor combined with amoxicillin // Scand. J. Gastroenterol. — 1998. — Vol. 33. — P. 39–43;
7. Маев И. В., Говорун В. М., Кучерявый Ю. А., Генерозов Э. В., Лисицина И. А., Буданова Е. А. Генетический полиморфизм интерлейкина у больных хроническим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с helicobacter pylori. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.-2008.-№ 6.-с.1–9;
8. В. Ф. Приворотский, Н. Е. Луппова. Язвенная болезнь. Этиология. Часть III.- Россия.- 2006г.
9. Абузарова Э. Р. Особенности генотипов Helicobacter pylori и полиморфных локусов генов цитокинов (IL-1 и IL-10) у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. //Автореферат. — Казань.-2008г;