Актуальность. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению хронических болезней органа слуха у детей, несмотря на современные достижения в методах диагностики и лечения этих заболеваний. К ним относятся гнойные и негнойные средние отиты, являющиеся наиболее частой причиной снижения слуховой функции. У детей недооценка степени снижения слуха приводит к проблемам обучения, затрудняет социальную адаптацию и, в конечном итоге, влияет на выбор профессии. Нередко родители обращают внимание на снижение слуха только тогда, когда имеются выраженные проявления заболевания. Холестеатомный процесс в среднем ухе сопровождается деструктивными изменениями барабанной полости и сосцевидного отростка, что в ряде случаев приводит к тяжёлым внутричерепным осложнениям [1, 3].
Несмотря на большое количество исследований, вопросы патогенеза холестеатомы при хроническом гнойном среднем отите (ХГСО) до сих пор обсуждаются в специальной литературе. Постоянно дискутируются вопросы о тактике ведения больных при обнаружении холестеатомы в среднем ухе. При анализе литературных источников мы встретили немного исследований, посвященных ранней диагностике и профилактике холестеатомы при хронических поражениях среднего уха у детей [2].
До недавнего времени ХГСО диагностировали по данным отоскопии и рентгенографии височных костей. Внедрение таких диагностических методов как отоэндоскопия и компьютерная томография височной кости требует детального изучения возможностей ранней диагностики поражений наружного и среднего уха у детей.
Цель исследования: изучить особенности поражения височной кости при развитии холестеатомы в полостях среднего уха у детей.
Материалы иметоды исследования: В основу исследования были положены данные обследования 87 детей находившихся в клинике ТашПМИ ЛОР отделении по поводу ХГСО в период с 2014 по 2015 год.
Возрастная градация детей составила от 2 до 16 лет, средний возраст детей составил 8,13±0,54 лет. Большинство детей находились в возрасте 8–11 лет и составили 40,2 % (25 детей). Было отмечено преобладание мальчиков над девочками.
Среди обследованных больных преобладающей формой ХГСО являлся мезотимпанит — 63,3 %, тогда как эпимезотимпанит — в 30 %, а эпитимпанит наблюдался — в 6,7 % случаев.
Двусторонний хронический воспалительный процесс в среднем ухе был диагностирован у 7 детей (11,7 %), левосторонний — у 29 (48,3 %), правосторонний — у 24 (40 %), причем это был мезотимпанит.
Кариозно-грануляционный и холестеатомный процессы в полостях среднего уха были выявлены в 61,7 % случаев у детей с эпи- и эпимезотимпанитом. Полипозно-гранулезный процесс при мезотимпаните определён в 10,0 % случаев.
Для решения поставленных задач были использованы клинические и лабораторные методы исследования, а также методы статистической обработки полученных данных.
Результаты исследования: Анализ предрасполагающих факторов развития ХГСО показал, что у больных эпитимпанитом (30 ушей) самой частой причиной заболевания были острые гнойные средние отиты — более 3 раз в год. Эта причина была выявлена в 80 % случаев. Напротив, у больных эпимезотимпанитом (32 уха) острые гнойные средние отиты, как причина ХГСО, регистрировались нами в 2,5 раза реже, чем у больных эпитимпанитом (в 31 %, р<0,001).
Выяснилось, что роль ЭСО и адгезивного среднего отита совпадает в группах больных эпитимпанитом и эпимезотимпанитом и составляет соответственно 6,6 % и 15 % наблюдений, при этом р>0,05.
У больных с врождённой холестеатомой (13 ушей) причину заболевания в большинстве случаев выявить не удалось (10 ушей), однако в 3 наблюдениях обнаружен порок развития среднего уха.
Исследование сопутствующих заболеваний верхних дыхательных путей у больных ХГСО (74 ребёнка) показало, что наиболее часто нами регистрировался хронический аденоидит — у 11 детей (14,9 %). Большинство больных ХГСО уже перенесли аденотомию до поступления на хирургическое лечение (32 ребёнка или 43 % случаев), однако это не предупредило развитие заболевания. Вероятно, с одной стороны это связано с тем, что аденотомия была проведена в поздние сроки заболевания, уже при наличии хронического поражения уха, с другой — с недостаточностью функции слуховой трубы, обусловленной, по-видимому, с анатомическими особенностями (рис. 1).
Отоскопическая картина у больных XFCO (79 ушей) отличалась большим разнообразием.
Рис. 1. Предрасполагающие факторы развития ХГСО
Чаще всего мы отмечали наличие гноетечения в НСП. Данный признак выявлялся в группах больных эпитимпанитом и эпимезотимпанитом (67 и 72 % соответственно). Полип НСП сопровождал эпитимпанит и эпимезотимпанит в 30 и 41 % случаев. При эпитимпаните перфорация локализовалась преимущественно над передней складкой (в наших исследованиях это 60 % случаев), а при эпимезотимпаните одинаково часто встречался тотальный дефект и дефект задних квадрантов барабанной перепонки (в 22 % наблюдений).
Холестеатомные массы обнаруживались в НСП в группах больных эпитимпанитом и эпимезотимпанитом (17 и 22 % наблюдений соответственно).
У больных с врождённой холестеатомой в 5 случаях из 13 барабанная перепонка была интактная.
Проведённое эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки 27 больным, у которых по данным KT височной кости было выявлено непневматизированным устье слуховой трубы, показало, что в большинстве случаев имела место гиперплазия тубарных валиков (41 %). Компрессия глоточного устья слуховой трубы лимфоидной тканью визуализирована нами в 15 % случаев. В то же время у каждого пятого больного нами выявлено зияющее глоточное устье слуховой трубы, что составило 19 % наблюдений, что связано, по-видимому, с анатомическими особенностями.
У больных с врождённой холестеатомой в 36,8 % случаях барабанная перепонка была интактная.
С целью изучения диагностических возможностей раннего выявления холестеатомы среднего уха по данным КТ височных костей, нами были изучены 15 компьютерные томограммы больных, у которых во время операции была обнаружена холестеатома. Были оценены: тип строения сосцевидного отростка, пневматизация костного устья слуховой трубы, наличие патологического содержимого в барабанной полости, антруме, расширение адитуса, состояние ниш окон лабиринта, кариес слуховых косточек, патологическое содержимое вокруг слуховых косточек, кариес стенок антрума, латеральной стенки аттика, истончение крыши барабанной полости, мягкотканое образование наружного слухового прохода.
Признаками холестеатомы наружного уха по данным компьютерной томографии височной кости следует считать наличие мягкотканого образования в наружном слуховом проходе на фоне стеноза костной части наружного слухового прохода и пороков развития среднего уха. Признаками холестеатомы среднего уха по данным компьютерной томографии височной кости являются склеротический или смешанный тип строения сосцевидного отростка (12 детей — 80 %), отсутствие пневматизации слуховой трубы (8 детей — 53,3 %), наличие патологического содержимого в эпитимпануме (14 детей — 93,3 %), гомогенный характер патологического содержимого в антруме (12 детей — 80 %), расширение адитуса (6 детей — 40 %), кариес стенок антрума (5 детей — 33,3 %) и барабанной полости (6 детей — 40 %), наличие мягкотканого содержимого вокруг слуховых косточек (12 детей — 80 %), в нише окна улитки (8 детей — 53,3 %) и в нише окна преддверия (66,7 %), деструкция длинного отростка наковальни (6 детей — 40 %), мягкотканое образование наружного слухового прохода (4 ребенка — 26,7 %).
Для холестеатомного среднего отита у детей характерно более резкое разрушение стенок полукружных каналов и канала лицевого нерва.
Рост холестеатомы, ввиду анатомических особенностей строения височной кости у детей, характеризуется преимущественным распространением на клетки сосцевидного отростка, кортикальный слой.
Холестеатому, локализующуюся в аттико — антральной области у 48,3 % детей, имевшую распространение на все отделы среднего уха — у 22,6 % больных.
Таким образом, при обнаружении по данным КТ височной кости сосцевидного отростка склеротического типа строения, патологического содержимого в эпитимпануме и в антруме (в последнем — гомогенного характера), расширения адитуса и кариеса стенок антрума, слуховых косточек в сочетании с патологическим содержимым, а также при наличии мягкотканого образования наружного слухового прохода, можно с уверенностью думать о холестеатоме среднего уха.
В целом, наши исследования показали, что применение КТ височных костей позволяет диагностировать распространённость патологического процесса, выявить наличие кариозных изменений структур среднего уха, а также проводить дифференциальный диагноз холестеатомы с жидким содержимым полостей среднего уха.
Литература:
- Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 432 с.
- Бобошко М. Ю., Лопотко А. И. Слуховая труба. — СПб.: Спецлит, 2003. — 360 с.
- Kim H. H., Battista R. A., Kumar A., Wiet R. J. Should Ossicular Reconstruction Be Staged Following Tympanomastoidectomy // Laryngoscope. — 2006. — v. 116. — № l.-p. 47–51.
