Методика восстановления нарушений глотания и голоса при поражении блуждающего нерва в результате удаления злокачественной опухоли пищевода



В статье дается методика работы при поражении блуждающего нерва, в результате чего возникает дисфагия и дисфония Нарушение глотания и нарушением голоса возникло у пациентки в результате перерезки возвратного нерва с одной стороны и частичной травматизации с другой стороны ввиду удаления злокачественной опухоли пищевода. Реабилитация такого больного определяется актуальность проблемы. Также дается краткий обзор литературы по данной теме, обзор имеющихся на сегодняшний день методов преодоления нарушений глотания и голоса у такого контингента больных. Проводится краткий анализ методов с точки зрения возможности их применения в условиях, когда больной получает логопедическую помощь на дому.

Цель исследования. Оптимизация методик логопедической коррекции, направленная на стимуляцию активного глотания, нормального дыхания, восстановления голоса, на повышение функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания и приема пищи — мимических и жевательных мышц языка.

Материалы и методы. Были проанализированы статьи и доклады врачей, а также логопедов, занимающихся восстановлением блуждающего нерва (повреждения возвратного нерва) во время оперативного вмешательства. Проведен анализ методов восстановления выявляемого осложнения.

Результаты. При операции по удалению пищевода происходит непосредственная травматизация возвратного нервов, и наступает парез или паралич гортани. Травматические поражения в виде перерезки возвратного нерва имеют наиболее неблагоприятные последствия. Возможность реабилитации конкретного больного рассматривается индивидуально с учётом комплекса прогностических факторов: локализации и стадии опухоли, её морфологического строения, характера проведённого лечения, степени анатомо-функциональных нарушений, а также общебиологических и социальных характеристик — возраста, пола, профессии, положения в обществе, семье.

Выводы. Реабилитация такого пациента позволяет добиться полного восстановления дыхательной и глотательной функции и частичного восстановления голосовой функции — ввиду сложной структуры дефекта.

Анатомо-физиологические особенности блуждающего нерва

Блуждающий нерв имеет довольно сложную топографическую анатомию.

Шейный отдел блуждающего нерва тянется от нижнего узла до отхождения возвратного гортанного нерва. На этом протяжении от блуждающего нерва отходят следующие ветви:

1. Глоточные ветви часто отходят от нижнего узла, но могут отходить и ниже. Различают две ветви: верхнюю — большую и нижнюю — меньшую. Ветви идут по наружной поверхности внутренней сонной артерии вперёд и несколько кнутри, соединяются с ветвями языкоглоточного нерва и ветвями симпатического ствола, образуя на среднем констрикторе глотки глоточное сплетение. Ветви, отходящие от этого сплетения, иннервируют мышцы и слизистую оболочку глотки. Кроме того, от верхней ветви идут нервы к мышце, поднимающей нёбную занавеску, и к мышце язычка.
2. Верхний гортанный нерв начинается от нижнего узла, идёт книзу вдоль внутренней сонной артерии, принимая ветви от верхнего шейного симпатического узла и глоточного сплетения, и подходит к боковой поверхности гортани.

Перед этим он распадается на ветви:

– наружная ветвь иннервирует слизистую оболочку глотки, частично щитовидную железу, а также нижний констриктор глотки и перстнещитовидную мышцу, часто эта ветвь соединяется с наружным сонным сплетением

– внутренняя ветвь идёт вместе с верхней гортанной артерией, прободает щитоподъязычную мембрану и своими ветвями иннервирует слизистую оболочку гортани (выше голосовой щели), надгортанника и частично корня языка

– соединительная ветвь с нижним гортанным нервом отходит от внутренней ветви верхнего гортанного нерва

3. Нижний гортанный нерв является концевой ветвью возвратного гортанного нерва. По своему ходу он делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь иннервирует латеральную перстнечерпаловидную, щиточерпаловидную, щитонадгортанную, голосовую и черпалонадгортанную мышцы. Задняя или соединительная ветвь с внутренней гортанной ветвью в своём составе как двигательные, так и чувствительные волокна. Последние подходят к слизистой оболочке гортани ниже голосовой щели. Двигательные волокна задней ветви иннервируют заднюю перстнечерпаловидную и поперечную черпаловидную мышцы.

Клиника поражения блуждающего нерва

Двусторонний полныйпараличблуждающего нерва быстро приводит к летальному исходу. При одностороннем поражении наблюдается свисание мягкого нёба на стороне поражения, неподвижность или отставание его на данной половине при произнесении звука «а». Увулярный язычок отклонён в здоровую сторону. Кроме того, при одностороннем поражении блуждающего нерва наблюдается паралич голосовой связки — голос становится хриплым. Глоточный рефлекс со слизистой поражённой стороны зева может быть утрачен. Помимо этого, может наблюдаться небольшая дисфагия и временно — тахикардия иаритмия.

Двустороннее снижение функции блуждающих нервов может обусловить расстройство речи в виде афонии (голос теряет звучность в результате паралича или выраженногопарезаголосовых связок) илидизартрии(в связи спарезоммышц речедвигательного аппарата снижение звучности и изменение тембра голоса, нарушение артикуляции гласных и особенно согласных звуков, носовой оттенок речи). Характерна такжедисфагия — расстройство глотания (попёрхивание жидкой пищей, затруднение заглатывания любой пищи, особенно жидкой).

Вся эта триада симптомов (дисфония, дизартрия, дисфагия) обусловлена тем, что блуждающий нерв несёт двигательные волокна к поперечно — полосатой мускулатуре глотки, мягкому нёбу и нёбной занавески, надгортаннику, которые отвечают за акт глотания и речь человека. Ослабление глотательного рефлекса ведёт к скоплению в полости рта больного слюны, а иногда и пищи, снижение кашлевого рефлекса при попадании жидкости и кусочков твёрдой пищи в гортань. Вышеперечисленные нарушения создают условия для развития у больного аспирационнойпневмонии.

Обследования

– Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;

– Оценка состояния рефлексов (глоточного, рвотного, кашлевого);

– Обследование артикуляционного аппарата пациента (объём, сила, амплитуда движений органов артикуляции, мышечный тонус);

Методика исследование состояния глотательной функции

– осмотр мягкого неба в покое;

– осмотр мягкого неба во время фонации;

– определение небного и глоточного рефлексов;

– осуществление глотательного теста;

Методика осмотра мягкого неба

При осмотре мягкого неба в покое необходимо обращать внимание на отклонение небного язычка от срединной линии в здоровую сторону и провисание небной занавески на стороне пареза мышц мягкого неба.

Во время фонации определяют подвижность небной занавески и язычка мягкого неба при протяжном произношении звуков «а» и «э». При этом отмечается усиление отклонения небного язычка от срединной линии в здоровую сторону и отставание или отсутствие подтягивания небной занавески на стороне пареза мышц мягкого неба.

Методика исследования небного рефлекса

Шпателем прикасаются к слизистой оболочке мягкого неба по очереди с двух сторон симметрично. Раздражение слизистой оболочки мягкого неба вызывает подтягивание небной занавески кверху, одинаково выраженное с обеих сторон. Отсутствие или отставание подтягивания небной занавески с одной стороны по сравнению с противоположной свидетельствует о парезе или параличе мышц мягкого неба (феномен «кулисы»).

Методика исследования глоточного рефлекса

Шпателем прикасаются к слизистой оболочке задней стенки глотки по очереди симметрично с двух сторон от средней линии. Раздражение слизистой оболочки задней стенки глотки вызывает глотательные, а иногда даже рвотные или кашлевые движения. Снижение выраженности или отсутствие этой ответной реакции с одной стороны по сравнению с противоположной свидетельствует о парезе или параличе мышц — констрикторов глотки.

Реабилитационные мероприятия

– логопедический массаж (активизирующий /расслабляющий);

– артикуляционная гимнастика;

– дыхательные упражнения;

– голосовые упражнения;

– стимуляция глоточного рефлекса;

– восстановление глоточного рефлекса:

– глотание воды

– последовательный переход от использования различных по консистенции болюсов пищи (от киселя до твердой пищи);

– тренировочный метод (упражнения, наращивающие силу и объем движений мышц; — усиление произвольного контроля над временем и координацией глотательного рефлекса);

– диетический метод (рекомендации по подбору пищи определенной консистенции с целью снижения риска аспирации);

Клиническая оценка состояния пациентки

Клиническая оценка состояния пациентки А. осуществлялась на основании жалоб пациентки А., субъективной оценки ею собственного состояния и методики непосредственного обследования больного.

У пациентки А. была умеренная атрофия и парез жевательных мышц, с вялым парезом мимической мускулатуры справа, но с возможностью смыкания губ. Пациентка с полной афонией, поперхиваниями и затруднениями глотания. Парез мягкого нёба — ввиду этого провисание мягкого неба; увулярный язычок отклонялся влево. Атрофия языка с перетянутостью его массы вправо. Движения языка нарушены, но возможны. Обращают на себя внимание хорошие движения кончика языка (загибает его кверху, кладет на верхнюю и нижнюю губу, цокает), хотя в результате проведенной операции его немного подтянули назад за счет фиксации к глотке, ввиду удаления части гортани, пищевода и желудка. Глоточный рефлекс отсутствует. Гиперсаливация. Дисфагия у пациентки А. обусловлена сужением просвета органа растущей опухолью (механическая дисфагия). Сужение просвета после оперативного вмешательства составляла до 0,7 см. Не было звучной речи.

Нормальный акт глотания предполагает полный контроль за действиями мышц рта, мышц языка, глотки, гортани и пищевода, которые задействованы напрямую в процессе глотания. Мышцы рта, языка, глотки, гортани и пищевода должны действовать полностью согласованно и в определенном темпе. При этом, эффективность и слаженность акта глотания зависит также от мышц шеи и челюсти. Скорость прохождения пищи по пищеводу зависит от консистенции пищи: плотная проходит за 3 — 9 с, жидкая — за 1 — 2 с. [7].

Акт глотания здорового человека

Восстановление функций глотания

Комплекс артикуляционной гимнастики для восстановления глотания.

1. Высунуть язык. Не убирая языка произносить звук «Г» пять раз. Отдохнуть. Повторить несколько раз.
2. Поочередно повторять звуки «И — У». Глоточные мышцы должны напрягаться.
3. Крепко держите кончик языка зубами и сделайте глотательное движение (вы почувствуете напряжение в горле и затруднение с началом глотания)
4. Зевнуть с широко раскрытым ртом, сглотнуть.
5. Имитация рвотных движений.
6. Имитация жевания.
7. При возможности: глотание: а) слюны, б) капель воды, сока и.т.п.; или просто имитация глотательных движений.

На логопедических занятиях с пациенткой А. приходилось вырабатывать приемы, облегчающие прохождение пищи. Пациентка А. принимала вынужденное положение, делала “пустые” глотательные движения.

Требовалось наблюдать за каждым глотком пациентки А., обращать внимание на кашель, указывающий на неблагополучие при глотании и одновременно защищающий дыхательные пути от аспирации. Поэтому после каждого глотка просила пациентку А. произнести тянущийся гласный звук или слог с таким звуком (например «ах»).

Изменения в голосе больного (появление гнусавости, охриплости, влажных или булькающих звуков), возникновение кашля, шумного дыхания или удушья после глотания могут свидетельствовать об аспирации. Правильной позе придается очень большое значение в предупреждении аспирации пищи во время глотания. Для защиты дыхательных путей во время глотания некоторым больным помогает поза подбородок к груди, а больным с односторонней слабостью мышц языка — небольшой поворот головы в сторону поражения при проглатывании. [7].

8. Твердое отрывистое произнесение гласных А, Э, И, О, У.
9. Произносить, удерживая кончик высунутого языка пальцами: И-А, И-А … (звук И отделяется от А паузой).
10. Удерживать воду во рту, при разном положении головы (с наклоном вниз, прямо, запрокинутой голове).
11. Имитация натуживания с закрытым ртом (слабо, средне, сильно)
12. Артикуляционные упражнения для языка [ 1]

Примечание: нет необходимости применять весь комплекс упражнении для одного пациента. Выбор зависит от степени выраженности нарушении глотания, от возможностей больного.

Выбор пищи

Самым трудным и опасным в плане аспирации является проглатывание жидкости, так как при ее приеме не формируется пищевой комок и запаздывает глотательный рефлекс. Известно, что более грубая пища, например каша, с меньшей вероятностью, чем жидкая, например суп, попадает в дыхательные пути. В том случае, если риск аспирации есть, то проводится тест оценки глотания с продуктами различной плотности, который проводит логопед-афазиолог:

Тест оценки глотания с продуктами различной плотности и объёма

1. Нектар (густой кисель, мед, густая сметана (медленно стекает с ложки или ножа)— 5— 10— 20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом)
2. Жидкость (вода, сок, чай, кофе) — 5— 10— 20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом)
3. Пудинг (пудинг, густой йогурт)— 5— 10— 20 мл

В остром периоде болезни консистенцию жидкостей подбирают в зависимости от возможностей больного. В остром периоде болезни предпочтительнее использовать для кормления густую жидкость (мусс, йогурт, кисель, кефир), которая гораздо легче проглатывается, чем вода, так как медленнее проходит по ротоглотке и тем самым оставляет больше времени для подготовки к началу глотания. Начинают с густых жидкостей, а затем постепенно, по мере восстановления функции глотания, переходят к более текучим жидкостям. До восстановления у больного функции глотания необходимо избегать жидкостей обычной консистенции (вода, соки, чай, молоко). [7].

Если пациент очень плохо глотает жидкости, можно добавить жидкость в твердую пищу и довести пищу до консистенции жидкого пюре.

Восстановление дыхания

Пациентка жаловалась на затрудненное дыхание. И мы приступили к курсу дыхательных упражнений, который был крайне необходим моей пациентке А.:

«Дутье в губную гармошку».

Оно активизирует оставшиеся части гортани. Рекомендуется дуть в губную гармошку сидя, спокойно, слегка приопустив голову, на одной ноте в течение 1 минуты 8 — 12 раз в день (интервалы не менее 20 минут). Прислонив гармошку к губам, она медленно вдувает и выдувает воздух. Вдох и выдох был неполный — выдох длился 2 — 3 секунды. Эти упражнение выполняются в течение всего курса лечения, нагрузка постоянно повышается от 15 — 20 с до 1 мин от 6 до 15 раз в день. После двух недель работы как совместно, так и самостоятельного проведения курса дыхательных упражнений выдох удлинился до 6 — 7 секунд.

Одновременно в течение всего курса проводятся упражнения, направленные на отработку ритмизированного дыхания с чередованием вдоха и выдоха через нос и через рот (исходное положение — корпус прямой, больной либо сидит на стуле, либо стоит).

Через 7- 10 дней добавляются упражнения, способствующие активизации мускулатуры шеи, наружных и внутренних мышц гортани. Это были повороты головы вперед и назад, в сторону. Это поднимание и опускание плеч [4, 5]

Комплекс гимнастических упражнений специальной дыхательной гимнастики для лиц с нарушениями голоса с учетом оперативного вмешательства

№ пп	Исходное положение	Описание упражнения	Дозировка	Методические указания
1	Сидя на стуле	Вдох спокойный через нос, выдох через рот	4 — 5 раз	Выдох удлинен
2	Сидя на стуле, руки на коленях	Развести руки в стороны- вдох, руки на колени — выдох	4 — 5 раз	Темп медленный, выдох через рот удлинен
3	Сидя на стуле	Вдох спокойный через нос, на выдох — произнести звук [ш]	5 — 6 раз	Выдох удлинен. Не напрягать мышцы шеи
4	Сидя на стуле, пальцы рук на ребра	На вдох расширить грудную клетку в стороны, на выдох сжать грудную клетку и выпрямиться	4 — 5 раз	Выдох удлинен
5	Сидя на стуле, руки на поясе	Отвести руку прямую в сторону — вдох, на выдох рука прямая над головой, с одновременным наклоном туловища в сторону и в исходное положение	3 — 4 раза в каждую сторону	Выдох удлинен через рот
6	Сидя на стуле, руки на коленях	На вдох развести руки в стороны, на выдох обнять себя и выпрямиться	4 — 5 раз	Выдох удлинен через рот
7	Сидя на стуле, руки на поясе	Круговые движения на 4 счета	По 3 раза в каждую сторону	Дыхание произвольное
8	Сидя на стуле	Вдох спокойный через нос, на выдох произвести звук [с]	5 — 6 раз	Выдох удлинен. Не напрягать мышцы шеи
9	Сидя, облокотившись на спинку стула, ноги выпрямить, расслабиться, одна рука на груди, другая на животе	Диафрагмальное дыхание, мысленно произносить фразу: «Я — на вдохе, на выдохе: глубоко, ровно и плавно дышу»	1 — 2 минуты	Выдох удлинен через рот

Восстановление голоса

В послеоперационном периоде пациентка говорила хорошо шепотом, но её шепот слышен только в тишине на расстоянии не более 1,5 м.

Устойчивый голос был получен через «жужжание». Затем произносились слоги со звонкими щелевыми звуками [ж], [з]. На последующих занятиях были сделаны попытки произнесения слогов со звуком [р]. Голос появился грубый, с охриплостью. Однако голос быстро истощался, и пациентка переходила опять на шепотную речь. Занятия продолжались.

Далее следует более усложнять упражнения с йотированными и гласными звуками. Предлагается произнесение сочетаний «ай-яй-яй», «ой-ей-ей» (плавно и мелодично), а также сочетаний гласных звуков [у-о, о-у, у-о-а, а-о-у, о-а, о-а-з, о-з-а]. Эти упражнения следует продолжать не менее 2 недель, и только после того как они не будут вызывать утомления и станут доступными для повторения с естественными модуляциями — следует приступать к вокальным упражнениям.

Задачами завершающего этапа являются расширение диапазона голоса, приближение его тембра к обычной норме, а также увеличение количества модуляций. [4, 5]

Литература:

1. Логопедия / под ред Л. С. Волковой . — М, 2001.
2. Максимов И. Фониатрия — М, 1987.
3. Митринович — Моджеевска А. Патофизиология речи, голоса и слуха. — Варшава, 1965.
4. Лаврова Е.В Основы фонопедии — М, 2007.
5. Таптапова С. Л. Коррекционно-педагогическая работа при нарушениях голоса. — М, 1984.
6. Таптапова С.Л. Восстановление звучной речи у больных после резекции гортани или ее удаления. — М, 1985.
7. Практическое руководство OMGE Дисфагия, 2004, 2013 г г
8. Ермолаев В. Г. Некоторые вопросы фониатрии. Руководствопооториноларингологии, гл. 12. М., Медгиз, 1963.
9. Ермолаев В. Г., Лебедева Н. Ф., Морозов В. П. Руководство по фониатрии, Л. «Медицина», 1969.