Ургентные хирургические заболевания органов брюшной полости и анализ их летальности



Over a period of 5 years, 8834 patients were hospitalized as emergency cases, 122 of whom died. The total mortality in this group was 1.83 %. Among the 162 patients who died 122 had undergone operation; surgical activity was 60 %. The causes of death from acute appendicitis, strangulated hernia, perforative ulcer, acute ileus and acute pancreatitis are analyzed. Emphasis is laid on the need to conduct health-education measures among patients, improve dispensarization, and maintain close contact of the surgeon with specialists in other fields of medicine, primarily with internists and gastro-enterologists, for the elaboration of a common viewpoint on the indications for the surgical treatment of various categories of patients in planned order.

Известно, что анализ летальности позволяет сделать некоторые выводы об организации лечебно-профилактической помощи больным.Наше исследование основано на анализе летальности по данным кафедры общей хирургии на базе хирургического отделения городской клинической больницы за последние 5лет при острых хирургических заболеваниях или при подозрении на таковые:

Таблица 1

Годы	Поступило больных	Кол-во опер-й	Койко- дни	Оперативная активность,%	Летальность послеопер.	Летальность без операций
2011	1938	1304	4,6	70	37	-
2012	1884	1138	5,2	64	20	2
2013	1833	1093	4,8	61	29	9
2014	1511	810	5,2	53	39	17
2015	1668	844	5,1	51	37	12

За этот срок в отделение госпитализировано по неотложным показаниям 8834 больных, из них умерли 162. Общая летальность составило 1,83 %. Из 162 умерших операции произведены 122 больным. Хирургическая активность составила 60 %.

Значительный удельный вес среди умерших составляют лица пожилого и старческого возраста (старше 60 лет) — 69 больных или 43 %, что соответствует и данным литературы (9). Большая доля приходится и на группу умерших старше 70 лет — 57 %, причем одному больному с перфорацией язвы желудка было 92 года, а одной больной с язвенным кровотечением 103 года!

Больные с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости наиболее тяжелый и сложный контингент больных, требующий быстрого решения диагностических и тактических вопросов.

Из всех поступивших больных с острым аппендицитом умерли 3, но в каждом из этих случаев причиной смерти явились отягощающие сопутствующие заболевания. Так, у одного больного с тиреотоксическим кризом наступила смерть на почве кардиомиопатии с неуправляемой тахикардией и фибрилляцией желудочков. У двух последующих больных с запущенным перитонитом (из-за поздней обращаемости) после операции наступила смерть от острого инфаркта миокарда и тромбоза мезентериальных сосудов.

Таким образом, осложнения после аппендэктомии неизбежны и зависят от многих факторов, среди которых имеет большую значимость запущенность процесса в связи с поздней обращаемостью больного.Различные осложнения после аппендэктомии отмечены у нас в 1,6 %, послеоперационная летальность составила 0,06 %.Причинами осложнений после аппендэктомии являются поздняя обращаемость и, следовательно, запоздалое оперативное вмешательство, травматичность вмешательств и эти осложнения находятся в прямой зависимости от степени деструкции червеобразного отростка (1, 3,4,8,9,10).

После операций по поводу ущемленных грыж умерли 7 больных (из 445 оперированных). Послеоперационная летальность составила 1,57 %.Между тем летальность при ущемленной грыже превышает таковую после плановых грыжесечений в несколько раз (9). Таким образом, диспансеризация и плановое оздоровление больных данной категории остается актуальным вопросом. В контингенте пожилых больных, на который приходится большой процент больных с грыжей, в экстренных случаях повышается степень операционного риска, увеличивается значение сопутствующих заболеваний.

От перитонита при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки умерли 12 (5,6 %) из 213 больных. В зависимости от сроков госпитализации и операции мы применяем первичную резекцию желудка, иссечение краев перфоративной язвы с пилоропластикой, ушивание перфоративного отверстия. При этом учитываем общее состояние и возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, степень операционного риска. При тяжелом состоянии вследствие далеко зашедшего перитонита всем больным выполнили ушивание перфоративного отверстия и дренирование брюшной полости.

Ведение больных с острым панкреатитом соответствует общепринятым максимально консервативным, малотравматичным принципам. При панкреонекрозе мы выполняем дренирование сальниковой сумки, марсупилизацию, вводим в парапанкреатическую клетчатку раствор новокаина с ингибиторами, по показаниям производим холецистэктомию с дренированием общего желчного протока или холецистостомию. Из 313 поступивших больных с острым панкреатитом оперировано24, из них умерло5 (21 %), что обусловлено тяжестью состояния больных.

Больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями поступило 895, умерло 39 (4,4 %) из 67 оперированных больных. Время от начала кровотечения до госпитализации у 4-х больных составило 3–5 ч, у остальных от 2 до 10 суток (!). Все больные доставлены в тяжелом состоянии, с явлениями постгеморрагического шока, а 29 из них — в терминальном состоянии. По полу больные разделились: 30 мужчин и 9 женщины. Возраст 35–103 года. Дуоденальные профузные кровотечения из язв были у 28 больных. У 5-и больных источником кровотечения явились опухоли желудка, у 1-го — острая язва желудка. 4 больных из-за прогрессивного ухудшения состояния умерли на операционном столе до операции. Все остальные больные оперированы, причем 6 больных вначале долгое время отказывались от оперативного лечения, что ухудшило их состояние. Этим больным проведено эндоскопическое обследование и оценка по шкале Forrest: у всех кровотечение соответствовало IA или IB степени. Эндоскопическую остановку кровотечения не проводили. Проводился лабораторный контроль в динамике показателей гемоглобина, эритроцитов и гематокрита.

Анализ сопутствующих заболеваний показал, что у 1 больной — терминальная фаза хронической почечной недостаточности, цирроз печени у 2 больных, ИБС у 4 больных, из них у 2-х — острый инфаркт миокарда. У 2 больных — ожирение 3 степени, у 1 больного — хронический алкоголизм.

Таким образом, все больные с гастродуоденальными кровотечениями поступили в тяжелом состоянии и поздно госпитализированы, нередко отказывались от обследования (ЭФГДС) и оперативного лечения, имели массу сопутствующих заболеваний. Пятилетняя динамика смерти данной группы больных показало, что использование активной тактики оперативного вмешательства увеличивает летальность, что подтверждается данными литературы (6). Больные умерли от острой сердечно-сосудистой недостаточности и геморрагического шока.

В отделение поступило 1223 больных с острым холециститом, из них 824 (67 %) поступили позже 24 часов от начала приступа. Это объясняет тяжесть состояния этих больных. Как правило, это люди пожилого возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, длительное время страдающие желчнокаменной болезнью, с выраженными морфологическими и анатомическими изменениями в зоне поражения. Все это создает серьезные технические затруднения во время операции, сложности ведения послеоперационного периода. Осложнения могут достигать 7–13 % и более (2,5, 7). Все детали предоперационного ведения больных, обследования, особенностей выбора хирургической тактики и послеоперационного ведения отработаны достаточно детально. За эти 5летвыполнено 243операций по поводу осложненных форм острого холецистита, умерло 4 больных (1,6 %). Часто больные отказываются от оперативного лечения, ссылаясь на предшествующие рекомендации терапевтов проводить консервативное лечение. Врачам смежных специальностей необходимо придерживаться единой точки зрения на показания к оперативному лечению данной категории больных.

Цирроз печени скровотечением был у 51 человек, из которых 16 умерли. У 10 человек причиной смерти послужило рецидивирующее кровотечение, сопровождающееся гепатаргией, иу 6— тяжелая гепатаргия. Тяжелое состояние больных не позволило применить оперативного лечения. Однако почти все больные впрошлом лечились амбулаторно истационарно ини одному из них оперативное вмешательство не предлагали. По-видимому, следует расширить показания коперативному лечению данной категории больных на более ранних этапах заболевания. Необходим тесный контакт хирургов стерапевтами сцелью более своевременного обследования илечения таких больных.

Следует подчеркнуть, что вструктуре летальности значительную роль играют сопутствующие заболевания. Подавляющее большинство умерших страдали различными, иногда несколькими сопутствующими заболеваниями. Зачастую именно они, ане основное заболевание служили причиной смерти больных.Полученные данные свидетельствуют онеобходимости продолжения улучшения организационно-тактических илечебно-диагностических вопросов внеотложной хирургии.

Выводы

1. В структуре летальности от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости значительная доля (43 %) приходится на лиц пожилого и старческого возраста, что объясняется наличием сопутствующих заболеваний и атипизмом клинической картины заболеваний у этой категории больных, поздней обращаемостью.
2. Эффективность оказания помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости в большой мере зависит от постоянно проводимой санитарно-просветительной работы.
3. Лучшими мерами профилактики и снижения летальности от ущемленных грыж, перфоративных гастродуоденальных язв, острого холецистита являются эффективная диспансеризация и плановое оздоровление этих групп больных.

Литература:

1. Ахмеддинов Н.Материалы 3-конгресса ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова. М. 2001. С.158–160. «Нужна ли аппендэктомия при остром катаральном аппендиците?».
2. В. П. Башилов, Е. И. Брехов, Ю. Я. Малов, О.Ю, Василенко. Сравнительная оценка различных методов в лечении больных острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова, 2005. 40–45.
3. Бараев Т. Н. Хирургия, 2000. № 9. С. 62–63. «По поводу статьи…».
4. Вилявин Г. Д. Хирургия, 1991. № 5. С.12–14. «Лечение разлитого аппендикулярного перитонита».
5. Ермолов А. С., Иванов П. А., Турко А. П. и др. Основные причины летальности при остром холецистите в стационарах Москвы. В кн.: Анализ летальности при остром холецистите по материалам стационаров г. Москвы. М.1999;5–11.
6. Жерлов Г.К, Истомин Н. П., Кейян С. В. К вопросу о хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Материалы всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». Саратов 2003; 181.
7. Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш., Дзарасова Г. Ж. Острый холецистит: диагностика и лечение. Вест. РГМУ 2000; 3:21–26.
8. Моисеев А. Ю. Хирургия, 1990. № 3. С.119–122. «Факторы риска нагноения раны после аппендэктомии».
9. Хирургические болезни. Под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко, М.2006.
10. Kingler A et all. “Laparoscopic appendectomy does not change the incidence of postoperative infection complications. Am.J.Surg., 1998. 175:3:232–235.