Характеристика условий труда медперсонала, работающего с источниками излучения при диагностике и лечении рака молочной железы в онкологических учреждениях города Ташкента



Наиболее распространенным онкологическим заболеванием среди женщин во всем мире является рак молочной железы (РМЖ) — он встречается в 16 % всех случаев заболевания онкопатологий среди женщин. По данным ВОЗ, только в 2004 году от РМЖ умерло около 519 000 женщин. Большинство (69 %) случаев заболевания раком молочной железы происходит в развивающихся странах (Глобальное бремя болезней, ВОЗ, 2004 г.).

Показатели заболеваемости во всем мире варьируют в широких пределах. Так, в Северной Америке стандартизированные по возрасту показатели достигают 99,4 на 100 000. В Восточной Европе, Южной Америке, Южной Африке и Западной Азии отмечаются умеренные показатели заболеваемости, низкие показатели наблюдаются в большинстве африканских стран.

Выживаемость при раке молочной железы в разных странах варьирует от 80 % и более в Северной Америке, Швеции и Японии до примерно 60 % в странах со средним уровнем дохода, до менее 40 % в странах с низким уровнем дохода [10]. Низкий показатель выживаемости в менее развитых странах объясняют отсутствием программ по ранней диагностике РМЖ, в результате чего у большого процента женщин заболевание выявляется на самых поздних стадиях.

В структуре онкологической заболеваемости женщин экономически развитых стран рак молочной железы (РМЖ) находится на первом месте [3,6 10]. Уровень заболеваемости этой формой патологии колеблется в широких пределах: так, уровень заболеваемости РМЖ в Северной Америке составил 99,4, в Западной Европе — 84,6, в Восточной Европе — 42,6, в России — 40,9 в Китае — 18, 7на 100 000 населения [10]. В структуре причин смертности женщин России РМЖ достигает 25,5 % [3,8].

В то же время РМЖ в настоящее время считается заболеванием, своевременное обнаружение и правильное лечение которого создает предпосылки для вполне благоприятного прогноза. В лечении этого заболевания, как и в диагностике, большая роль принадлежит использованию источников ионизирующего излучения (ИИИ). Основными методами раннего выявления РМЖ являются лучевые методы, среди которых наибольшее распространение получило рентгеновское исследование — маммография, диагностическая ценность которой достигает 91–92 %, что особенно важно в диагностике непальпируемых опухолей, а также в диагностике других патологических состояний молочной железы, которые могут рассматриваться как предраковые [2,8].

Маммография является единственным методом скрининга, доказавшим свою эффективность. За 50 лет, благодаря маммографии, смертность от рака молочной железы среди женщин в странах с высоким уровнем дохода, где охват скринингом превышает 70 %, снизилась на 20 % — 30 % (IARC, 2008). Маммография относится к дорогим видам скрининга и рекомендуется для стран с надлежащей инфраструктурой здравоохранения, для которых проведение долгосрочных программ доступно по стоимости [9]. До недавнего времени маммография была единственным методом, позволяющим обнаружить небольшие опухоли молочной железы.

Перспективным является также метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), основанный на применении изотопов — метод выявляет опухоли на самых ранних этапах их появления, показывает наличие метастазов, делает видимыми размеры и границы новообразования. Позитронно-эмиссионная томография всего организма для оценки возможного метастазирования в некоторых случаях заменяется компьютерной томографией трех полостей туловища [1].

Для оценки распространенности опухолевого процесса используется сцинтиграфия (радиоизотопное исследование), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенография легких, компьютерная томография и др. [4,5].

Аппаратный парк онкологических отделений республики Узбекистан представлен современным оборудованием, который постоянно совершенствуется, расширяются технологии его использования, а также увеличивается численность персонала, занятого при использовании ИИИ [7].

Растущий объем выполняемых рентгенорадиологических процедур, привлечение к работе с ИИИ значительного числа медицинского персонала, изменяющаяся структура доз и технологии облучения, диктует необходимость проведения комплекса мероприятий по совершенствованию радиационной безопасности (РБ) персонала в ЛПУ соответствующего профиля.

Целью данного исследования является изучение и оценка условий труда персонала, работающего с источниками излучения при диагностике и лечении РМЖ в онкологических учреждениях города Ташкента.

Задачи исследования: изучение характера ИИИ, использующихся в онкологических учреждениях при диагностике и лечении РМЖ, гигиеническая оценка условий их использования, изучение и оценка радиационных и нерадиационных факторов производственной среды в радиологических отделениях ЛПУ.

Объектами настоящих исследований стали рентгенорадиологическое и маммологическое отделения Республиканского онкологического научного Центра (РОНЦ). Проведен анализ архивных материалов Республиканского Онкологического научного Центра (2009–2013гг) по характеристике использования ИИИ для диагностики и лучевой терапии РМЖ. В 2014 году проведены исследования условий труда персонала при проведении лучевой терапии с целью оценки радиационных и нерадиационных факторов производственной среды.

Основными показателями обеспечения радиационной безопасности персонала являются мощность дозы излучения на рабочих местах, а также величина индивидуальных доз облучения персонала. В этой связи нами проведено измерение мощности дозы гамма — и рентгеновского излучения на рабочих местах персонала и в смежных с процедурной помещениях. Измерения проведены прибором ДРГ-107Ц. Оценка индивидуальных доз облучения проведена на основе архивных материалов ЛПУ по регистрации доз облучения персонала за 2009–2013гг.

Из числа нерадиационных факторов исследованы:

‒ микроклимат помещений (температура, влажность и скорость движения воздуха), инструментальные исследования проведены общепринятыми методами с использованием аспирационного психрометра и кататермометра; оценка показателей микроклимата проведена по СанПиН 0292–11

‒ уровень освещенности рабочих мест. Измерения проведены люксметром Ю-116, оценка результатов — по СанПиН 0292–11

Все количественные характеристики исследуемых факторов подвергнуты статистической обработке с вычислением величин М±m, а также достоверности различий по Стьюденту (t, р).

Результаты исследований. Источники ионизирующих излучений, используемых в РОНЦ, сосредоточены в рентгенорадиологическом отделении, куда доставляются в сопровождении медперсонала больные из различных отделений, в том числе — из отделения маммологии, а также больные, получающие сеансы облучения амбулаторно. В момент проведения наших исследований в процессе лучевой терапии больных РМЖ было задействовано два источника ионизирующих излучений — Симулятор-NT и Тератрон.

Для использования каждого ИИИ предусмотрена собственная процедурная, оборудованная защитными устройствами, в которой находятся рабочие места, как персонала рентгенорадиологического отделения, так и медперсонала отделений во время сеансов облучения больных. Все процедурные и манипуляционные оборудованы световой сигнализаций и автоблокировкой дверей, препятствующих входу в помещение при нахождении аппаратов в режиме работы.

Защита от действия внешнего облучения в рентгенорадиологическом отделении сводится в основном к экранированию, препятствующему попаданию излучений на работающих или других лиц, находящихся в радиусе их действия. Применяются различные поглощающие экраны; при этом соблюдается основное правило — защищать не только рабочего или рабочее место, а максимально экранировать весь источник излучения, чтобы свести до минимума всякую возможность проникания излучения в зону пребывания персонала.

Исследование мощности дозы излучений при нахождении оборудования в рабочем режиме показало, что во всех контрольных точках, кроме коридора имеет место некоторое превышение установленной проектной мощности дозы излучения. Особенно это заметно на пульте управления, где мощность дозы — в 1,2–1,7 раз выше допустимой (табл. 1.).

Таблица 1

Мощность дозы излучения вразличных точках отделения при проведении сеансов дистанционной теле-гамматерапии больных РМЖ

Контрольные точки	Число замеров	Мощность дозы, МкЗв/ час
		Макс.	Миним.	М±m	Допустимая по ОСПОРБ-2006
Пульты управления	8	11,1	5.4	7,2±0,2 10,3±0,3	6,0
Наружная стена манипуляционной (процедурной)	12	3.1	0.7	1.8±0.2	1,2
Помещения, смежные с процедурными	12	3.2	0.5	1.8±0.2	1,2
Коридор	6	2.1	0.3	0.8±0.1	1,2

Основным критерием, характеризующим степень радиационной безопасности людей, является получаемая ими доза облучения [7]. Предел дозы для персонала категории «А», установленной НРБ — 2006, составляет 20мЗв/год.

Персонал маммологического отделения не может быть отнесен к категории «А», так как труд этих медицинских работников не предусматривает постоянный контакт с ИИИ. Однако в период подготовки больных к облучению и во время сеансов облучения маммологических больных медперсонал отделения маммологии принимает участие в этих процессах и находится в зоне влияния ИИИ [7]. Это дает основание отнести данную группу работающих к категории «Б» — ограниченная часть населения. По определению НРБ-2006, эти лица «могут подвергаться воздействию радиоактивных веществ и других источников ионизирующих излучений, применяемых в учреждении». Предел дозы, установленный НРБ, для этой категории населения, составляет «5 мЗв в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 12,5 мЗв в год».

Нами проведен анализ годовых доз облучения персонала рентгенорадиологического отделения (врачи, медицинские сестры), участвующего в проведении сеансов облучения больных РМЖ. Полученные данные свидетельствуют о том, что индивидуальные дозы облучения персонала ежегодно в 2,6–7 раз ниже установленного предела дозы для персонала категории «А». В то же время персональный анализ полученных доз облучения показал, что ежегодно у 1–3 сотрудников регистрируются более высокие дозы, чем у других лиц этой категории. В частности, в 2009г в одном случае отмечена доза облучения 5 мЗв/год, в 2010 г — в двух случаях — до 2,6 мЗв/год, в 2011 г в 1 случае — 9мЗв/год, в 2- х случаях — 5,1мЗв/год, в 2012 г — в 1 случае — 6,3 мЗв\год, в 2013г –в 1 случае — 5,1мЗв/год и в 1 случае — 7,3 мЗв/год. Это говорит о том, что возможно не все сотрудники в полной мере используют средства обеспечения радиационной безопасности. По-видимому, такие нарушения являются эпизодическими, однако требуют постоянной работы с персоналом по обеспечению соблюдения правил работы при проведении сеансов облучения больных.

Условия труда персонала отделения маммологии РОНЦ связаны не только с радиационными факторами, но и с факторами нерадиационной природы — микроклиматом, чистотой воздуха, освещенностью помещений. Эти же факторы во многом определяют условия пребывания больных непосредственно в отделении.

Нами проведено исследование факторов нерадиационной природы в рентгенорадиологическом и маммологическом отделениях. Замеры проводились во всех рабочих помещениях и в палатах, число замеров составляло 6–8 в каждой точке. Характеристика факторов нерадиационной природы показала, что температурный режим в палатах и в функционирующих кабинетах независимо от сезона не всегда соответствует гигиеническим нормативам. Так, в холодныйпериод года температура воздуха на 1,5–2⁰ С ниже, а влажность воздуха — на 18–19 % выше гигиенической нормы (58,1±1,7 % в теплый период времени и 81,2±1,6 % в холодный), что создает дискомфортные условия, как для персонала, так и для больных.

Существенно более высокое, чем допустимое, содержание в воздухе помещений диоксида углерода (в 3 раза выше ДК) свидетельствует о плохом проветривании помещений. Уровень освещенности, замеренный нами в вечернее время при работе люминесцентных ламп, в процедурной практически соответствует требованиям, а в кабинете врача на 80–120 лк ниже нормы.

Таким образом, проведенные исследования позволяют сделать следующие выводы:

‒ Характер и виды защиты персонала РОНЦ при использовании ИИИ для лучевой терапии РМЖ позволяют обеспечить безопасные условия труда медперсонала во всех помещениях, несмотря на то, что мощность дозы излучения в момент проведения сеансов облучения на 0,6–4 мкЗв/ч выше допустимой

‒ индивидуальные дозы облучения персонала ежегодно в 2,6–7 раз ниже установленного предела дозы для персонала категории «А», однако ежегодно у 1–3 сотрудников регистрируются более высокие дозы (до 9 мЗв/год) в связи с тем, что возможно, сотрудники не всегда в полной мере используют средства обеспечения радиационной безопасности

‒ персонал маммологического отделения РОНЦ может быть отнесен к категории «Б», так как может подвергаться воздействию радиоактивных веществ и других источников ионизирующих излучений, применяемых в учреждении во время организации и проведения сеансов облучения больных РМЖ

‒ из числа нерадиационных факторов необходима коррекция микроклимата палат в холодный период года и улучшение их проветривания; необходимо также улучшение состояния освещения врачебных кабинетов.

Литература:

1. Бокерия Л. А., Асланиди И. П., Мухортова О. В. и др. Позитронная эмиссионная томография при раке молочной железы. //Материалы конгресса «Невский радиологический форум-2005» 9–12 апреля 2005г Санкт-Петербург. -СПб, -2005, -С.51
2. Бусько Е. А., Семенов И. И., Семиглазов В. В. Возможности соноэластографии в диагностике опухолей молочных желез размерами до 2 см// Вопр. Онкологии.- 2012., т.58.- № 3.- с. 359–362
3. Белавина Е. А. Организационно-методическое обеспечение диагностики и профилактики рака молочной железы у женщин в Санкт-Петербурге/Автореф. Дисс..к.м.н.- С.-Петербург, 2006- 22с
4. Канаев С. В., Новиков С. Н., Криворотько П. В. и др.. Методические аспекты радионуклидной диагностики рака молочной железы с помошью 99 МТС-технетрила// Вопр.онкологии.- 2012, т. 58.- № 6.- с.768–772
5. Канаев С. В., Новиков С. Н., Семиглазов В. Ф. и др. Возможности раннего выявления новообразований рака молочной железы с помощью ультразвуковых и радионуклидных методов диагностики// Вопр.онкол. -2011, т.57.- № 5.- с. 622–626
6. Мерабишвили В. М. Рак молочной железы: заболеваемость, смертность, выживаемость (популяционное исследование) // Вопр.онкол.-2011, т.57., № 5.- с.609–615
7. Пономарева Л.А, Иногамова В.В, Мирзамухамедов О. Сравнительная оценка индивидуальных доз облучения лиц категории «А» лечебно-профилактических учреждений и различных производств //Uzb/. Tibb. JURN.- 2013.- № 4.-с.57–59
8. Семиглазов В. Ф. Стратегические и практические подходы к решению проблемы рака молочной железы// Вопр.онкологии.-2012, т.58.- № 2.- с.148–152
9. Черенков В. Г., Чистякова Т. В., Хазов А. В. Маммографический скрининг: результаты, перспективы оценки репродуктивного здоровья и профилактики рака //Вопр. Онкологии-. 2010.- т. 56, № 1.- с. 58–61
10. Coleman MP et al. (2008). Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD). LancetOncol, 9, 730–56.