Клиническое наблюдение эпителиоидной гемангиоэндотелиомы печени

Введение. Согласно гистогенетической классификации опухолей печени, рекомендованной ВОЗ в 2000 г. [1] эпителиоидная гемангиоэндотелиома относится к группе первичных злокачественных неэпителиальных опухолей печени. Развивается она в основном у молодых лиц и характеризуется мультицентрическим ростом, медленным прогрессированием и отсутствием связи с циррозом печени. Может встречаться и у пожилых больных, при этом чаще страдают женщины. [2] У детей опухоль часто сочетается с различными пороками развития. [3] Возникновение данной опухоли у молодых женщин часто связывают с приемом ими оральных противозачаточных контрацептивов, длительное поступление в организм мышьяка. [4] Эпителиоидная гемангиоэндотелиома практически никогда не возникает на фоне хронических болезней печени. [5] Описано только два наблюдения при циррозе печени. Характерными клиническими признаками являются тошнота, рвота, желтуха, гипохромная анемия и тромбоцитопения. Примерно в половине наблюдений отмечается бессимптомное течение. [6] Различают три формы поражения: изолированное поражение печени без метастазов, поражение нескольких органов (печени, селезенки, реже лимфатических узлов и костного мозга) без метастазов, поражение печени с множественными метастазами. [7] Клинически при помощи лучевых методов диагностики определяются множественные узелки, расположенные в основном по периферии органа.

При патологоанатомическом исследовании макроскопически опухоль представлена в виде множественных нечетко очерченных узлов с вовлечением части или всей печени. [5] Размер самих узелков варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. На разрезе опухолевая ткань коричнево-белого цвета, напоминает песок. Гистологическое строение эпителиоидной гемангиоэндотелиомы в печени аналогично таковому при любой другой локализации, в частности легких. Опухолевые клетки имеют вытянутую форму и нечеткие ядра, выстилают или растут в просвет синусоидных сосудов и мелких вен. Иногда встречаются многоядерные или причудливые опухолевые клетки, а также фигуры митозов в эпителиоидных клетках. В результате такого роста гепатоциты атрофируются и погибают. Опухолевые клетки продуцируют большое количество ретикулиновых волокон, первоначально локализующихся в перисинусоидных пространствах (пространства Диссе), а затем полностью замещающих просвет синусоидов. В отдельных случаях наблюдаются кавернозные полости с сосочковыми образованиями или участки солидного строения. [6] При иммуногистохимических реакциях в опухолевых клетках отмечается экспрессия фактора Виллебранда, СD31, CD34 виментина, ламинина. В строме опухоли определяется большое количество сульфатированных мукополисахаридов, могут встречаться участки ослизнения. [7]

Примечательно, что прогноз заболевания непредсказуем. По данным литературы, почти половина больных прожила более 5 лет независимо от перенесенного вида лечения (оперативное удаление, химиотерапия, лучевая терапия, трансплантация печени). Более того, 28 % больных имели метастазы, но это не отразилось на прогнозе жизни. Наряду с этим имеется описание спонтанной регрессии эпителиоидной гемангиоэндотелиомы. [4] Попытки выявления цитологических и гистологических признаков, коррелирующих и определяющих прогноз заболевания, до настоящего времени не выявлены. Таким образом, сложная проблема эпителиоидной гемангиоэндотелиомы печени находится на пути дальнейшего изучения и накопления новых фактов. [2]

Клиническое наблюдение. Больная Н., 64 года, в сентябре 2015 г. во время планового обследования УЗИ органов брюшной полости в печени были обнаружены множественные узлы (более 15 шт.) размером от 7 до 23 мм. Во время обследования жалоб не было, соматический статус в норме, вела активный образ жизни (ежедневно проходила до 6 км скандинавской ходьбой, по городу передвигалась на велосипеде). Для уточнения диагноза больной были проведены исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, АЛТ, АСТ (все анализы в пределах возрастной нормы), анализ на паразитарные заболевания отрицательный. Для уточнения диагноза больной была проведена чрескожная пункционная биопсия опухолевого образования правой доли печени под ультразвуковым контролем. Гистологическое исследование полученного биоптата проводилось Ростовским филиалом «РО ПАБ». При микроскопии использовались окраска гематоксилин-эозин, ШИК-реакция по Хочкису на выявление мукополисахаридов, ретикулярная строма выявлялась окраской трихромом. При световой микроскопии была обнаружена опухоль, построенная из уродливых полиморфных клеток, имеющих вытянутую форму, местами с формированием одиночных крупных клеток с гигантскими гиперхромными ядрами. Часть клеток имела хорошо выраженную светлую цитоплазму, и они напоминали перстневидные клетки. Опухоль имела саркоматозный характер роста с распространением опухолевых клеток по ходу синусоидов. Некрозы носили единичный характер, были немногочисленные. Явлений выраженного склероза печени не было. Через месяц после первичного осмотра пациентка самостоятельно обратилась в московскую больницу для проведения повторного обследования. Ей были назначены исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови (анализы в переделах возрастной нормы), КТ грудной клетки, органов брюшной полости, малого таза — в обеих долях печени множество округлых мягкотканых образований, слабо накапливающих контраст, общим количеством около 23 штук; самое большое образование в С5 — деформирует наружный контур печени, размер 88х37 мм с участком кальцинации в центре, остальные образования от 13 до 30 мм. При пересмотре биоптата печени морфологическая картина низкодифференцированной опухоли неясного генеза и потенциала злокачественности. Для уточнения морфологического диагноза была проведена иммуногистохимическое исследование. Результаты ИГХ: морфологическая картина и иммунофенотип соответствует эпителиоидной гемангиоэндотелиоме печени. Таким образом, установлен диагноз: гемангиоэндотелиома печени с метастазами в печень.

После вышеописанных проведенных исследований больной было рекомендовано проведение таргетной химиотерапии амбулаторно по месту жительства в течение 2–3 месяцев препаратом Пазопаниб по 800 мг в день, затем рекомендовано КТ органов брюшной полости.

В настоящее время больная Н. состоит на учете у онколога по месту жительства, чувствует себя хорошо, от проведения химиотерапии отказалась. Ей проводятся контрольные УЗИ органов брюшной полости.

Рис. 1. Увеличение х200 гематоксилин-эозин. Саркоматозный тип строения опухоли. Опухолевые клетки имеют вытянутую форму и нечеткие ядра, выстилают или растут в просвет синусоидных сосудов и мелких вен

Рис. 2. Увеличение х400 гематоксилин-эозин. Уродливые опухолевые клетки, распространяющиеся по синусоидам, мелкие фокусы некроза в опухоли, наличие перстневидных клеток

1. Hamilton S. R., Aaltonen L. A. (Eds). World Health Organization classification of tumours: pathology and genetics of tumours of the digestive system. Lyon: IARCPress.2000.
2. Makhlouf H. R., Ishak K. G., Goodman Z. D. Epitheliod hemangioendothelioma clinicopathologic study of 137 cases // Cancer. 1999.V.85.P.562–582.
3. Bernabo J. G., Kaufer C. I.C., Crivelli C. A. et al. Hemangioendotelioma maligno hepatico // Prensa Med. Argent. 1982. V, 69. P. 677–683
4. Dean P. J., Haggitt R. C., O, Hara C. J. Malignant epithelioid hemangioendothelioma of the women. 2. Miller W. J., Dodd G. D., Federle M. R., Baron R. L. Epithelioid hemangioendothelioma of the liver: imaging findings with pathologic correlation // Am. J. Roentgenol. 1992. V. 159. P. 53–57
5. Ishak K. G., Sesterhenn I. A., Goodman Z. D. et al. Epithelioid hemangioendothelioma of the liver: a clinicopathologic and follow-up study of 32 cases // Hum. Pathol. 1984.V. 15.P 839–852., 2. Terada T., Nakanuma Y., Hoso M. et al. Hepatic epithelioid hemangioendothelioma in primary billiary cirrhosis (Letter) // Gastroenterology. 1989. V. 97. P. 810–811.
6. Paccalin J., Leger M., Pautrat J.-M. et al. Hemangioendotheliome malin du foie chez l,adulte// Bordeaux med. 1979. V. 12. P. 801–805
7. Anthony P. P., Ramani P. Endothelial markers in malignant vascular tumors of the liver: superiority of QBEND/ 10 over Von Willebrand factor and europaeus agglutininl // J. Clin.Pathol. 1991.V. 44. P 29–32
8. Otrock Z. K.,Al-Kutoubi.A., Kattar M. M., et al. Spontaneous complete regression of hepatic epithelioid haemangioendothelioma // Lancet Oncol/ 2006. V.7. P 439–441