Актуальность. Проблема ППНС является чрезвычайно актуальной и находится в центре внимания научных исследований, что обусловлено прогрессирующим ростом частоты церебральных нарушений у новорожденных, ведущей их ролью в формировании инвалидности с детства, влиянием на последующее нервно-психическое и соматическое развитие детей, даже при отсутствии грубой неврологической патологии, сохраняющимися значительными трудностями в диагностике и терапии данного заболевания [1, 2].
Известно, что неврологическая картина у новорожденных детей с ППНС во многом зависит от степени зрелости мозга, тяжести его повреждения, сопутствующих заболеваний. Однако, клиническая симптоматика не всегда отражает истинную тяжесть и степень поражения ЦНС, что, в частности, может быть обусловлено высоким потенциалом нейропластичности головного мозга ребенка первого года жизни, а исход заболевания, в том числе и неблагоприятный, становится очевидным лишь к 9–12 месяцам жизни [2, 3].
В связи с тем, что проводимые в настоящее время терапевтические мероприятия у детей с ППНС в ряде случаев оказываются недостаточно эффективными, чрезвычайно важным является также разработка оптимальных путей воздействия на процессы репарации поврежденной мозговой ткани с целью минимизации очага повреждения и сохранения возможно большего числа функционирующих нервных клеток.
На основании вышеизложенного целью данной работы является изучить эффективность своевременной противоотечной терапии в комплексном лечении больных с ППНС.
Материалы и методы исследования: для решения поставленной цели были обследованы 54 ребенка первого года жизни с ППНС, из них основную группу составили 30 детей в период новорожденности принимавших дигиратационную терапию и 24 ребенка (группа сравнения) на фоне традиционной терапии не принимавших противоотечную терапию. Возрастная градация колебалась от 3 месяцев до 10, так дети до 3 месяца составили 21,3 % и 22,7 % соответственно в основной группе и группе сравнения, 3–6 месяцев — 45,9 и 46,8 % соответственно, 7–10 месяцев — 32,8 % и 30,5 % соответственно. Хочется отметить, что большая половина обследованных детей обратились за врачебной помощью в возрасте старше 3 месяцев.
Диагноз устанавливали по результатам клинико-неврологических и инструментальных исследований (НСГ).
Результаты исследования: У 62,6 % детей с ППНС основной группы наблюдалась легкая степень тяжести ППНС, тогда как в группе сравнения она регистрировалась у 37,5 % детей. У детей с легкой степенью тяжести ППНС отмечались: повышение нервно-рефлекторной возбудимости, умеренное повышение или снижение мышечного тонуса и рефлексов. Горизонтальный нистагм, сходящееся косоглазие. Иногда через 7–10 дней симптомы нерезкого угнетения ЦНС сменяются возбуждением с тремором рук, подбородка, двигательным беспокойством.
Средняя степень тяжести ППНС установлена у 33,3 % детей основной группы и у 44,7 % детей группы сравнения. Клиническая симптоматика у них характеризовалась наличием симптомов угнетения ЦНС, мышечной гипотонией, гипорефлексией, сменяющиеся через несколько дней гипертонусом мышц. У 35,6 % детей отмечались кратковременные судороги, беспокойство, гиперестезия, глазодвигательные нарушения (симптом Грефе, симптом «заходящего солнца», горизонтальный и вертикальный нистагм и т. д.). У 59,6 % отмечались вегето-висцеральные нарушения.
Тяжелая степень ППНС отмечена у 17,8 % детей группы сравнения и у 4,2 % детей основной группы. У данных детей ведущими симптомами были выраженные общемозговые (резкое угнетение ЦНС, судороги) и соматические (дыхательные, сердечные, почечные, парез кишечника, гипофункция надпочечников) нарушения.
Изучение психомоторной функции у 54 детей с ППНС показало, что в основной группе достоверно меньше детей (Р<0,001), которые удерживали голову в вертикальном положении по сравнению с контролем в возрасте до 3 месяцев. У детей старше 3 месяцев эта цифра составила 71,4 %. Среди данных детей — в 7,1 % случаев регистрировалось недержание головы до 6 месяцев.
В наших наблюдениях дети основной группы в 64,3 % случаев сидят с поддержкой или не сидят вообще (14,3 %), что достоверно отличается от показателей группы сравнения (Р<0,01).
При неврологическом осмотре у детей с ППНС группы сравнения отмечались черепно-мозговые нарушения в виде сходящегося косоглазия (64,3 %) и горизонтального нистагма (64,3 %). Выявлена тенденция снижения встречаемости глазодвигательных расстройств с возрастом, что свидетельствует о восстановлении глазодвигательного, блоковидного и отводящего нервов. У данных детей наблюдались поражения лицевого нерва (71,4 %), характеризующиеся центральным парезом. Бульбарные нарушения проявлялись поперхиванием и нарушением глотания у детей раннего возраста (42,9 %). При исследовании двигательной сферы верхних и нижних конечностей отмечалось ограничение как пассивных, так и активных движений. Правосторонний гемипарез отмечен у 5 (35,7 %) детей, левосторонний — у 4 (28,6 %). Тетрапарез в нашем исследовании встречался в 7,1 % случаев (1 детей). Гемипарез легкой степени тяжести отмечен у 6 (42,9 %) детей с неярко выраженными ограничениями движений верхних и нижних конечностей и нарушением походки.
При исследовании мышечного тонуса у 64,3 % детей отмечен гипертонус, свидетельствующий о поражении пирамидной системы. Гиперкинезы в раннем возрасте составили 21,4 %. Судорожные пароксизмы встречались у 6 (42,9 %) детей. Повышение сухожильных рефлексов сопровождалось гипертонусом и характеризовалось расширением их зоны и клонусом стоп.
У детей основной группы проявления нарушений в неврологическом статусе характеризовались наличием менее выраженных проявлений, что свидетельствует о необходимости в раннем остром периоде проводить дегидрационную терапию детям с ППНС. У детей, получавших дегидрационную терапию, в большинстве случаев встречается синдром нейрорефлекторной возбудимости (62,9 %) и синдром двигательных расстройств (48,5 %). Тогда как в группе сравнения синдром угнетения (53,7 %) и синдром двигательных расстройств (57,4 %).
При изучении количественной оценки возрастного развития (адаптированный метод Л. Т. Журбы, Е. М. Мастюковой) нами было установлено, что дети основной группы набрали 7,5±0,2 балла, тогда как дети группы сравнения всего 4,8±0,1 балла. С учетом того что оптимальная оценка возрастного развития соответствует 9 баллам, то у детей основной группы и группы сравнения наблюдается та или иная степень отставания. У детей основной группы выявлены лёгкие отклонения в развитии, тогда как детей группы сравнения необходимо выделять в группу детей повышенного риска в плане возможных отклонений в развитии и трудностей обучения в дальнейшем.
У 46,7 % детей основной группы в большинстве случаев отмечались легко выраженный перивентрикулярный отек и незначительное расширение субарахноидальных пространств, тогда как в группе сравнения эти нарушения регистрировались на 13,4 % меньше. Умеренно выраженный перивентрикулярный отек, умеренное расширение желудочков, субарахноидальных пространств, перивентрикулярные кровоизлияния 1–2 степени регистрировались практически с одинаковой частотой у детей обеих групп (33,3 % и 25 % соответственно).
Отек и набухание головного мозга, расширение желудочковой системы, изолированная вентрикуломегалия, умеренная корковая атрофия, перивентрикулярные кровоизлияния 3–4 степени отмечались достоверно чаще в группе сравнения (33,3 % против 13,3 %; Р<0,05).
Множественные порэнцефальные кисты, атрофическая вентрикуломегалия, пороки развития лобных долей регистрировались чаще у детей без дегидрационной терапии (8,3 %) по сравнению с детьми получавших противоотечную терапию (8,3 %), Р<0,05.
При дальнейшем обследовании детей перинатальные церебральные поражения ЦНС сопровождаются выраженными структурными изменениями по данным НСГ: в легкой степени 46,7 %, умеренно выраженный 33,3 %, отек и набухание 13,3 %, вентрикуломегалическая атрофия 6,7 %. В дальнейшем у 31,7 % детей отмечалась положительная динамика ультразвуковой картины, облегчающая первоначальную оценку тяжести структурного повреждения головного мозга.
Субдуральное кровоизлияние при ультразвуковом исследовании визуализировалось как гиперэхогенное эллипсоидное образование, смещающее срединные структуры мозга. Эхогенность вещества головного мозга была повышена. Отмечалась асимметричная вентрикуломегалия с большим расширением бокового желудочка с правой стороны (глубина тел боковых желудочков составляла 8–15 мм).
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) в нашем исследовании встречалось у 9 детей (24,3 %). Эхографическая картина характеризовалась локальным повышением эхогенности рисунка извилин и борозд, участками повышенной эхогенности в области сильвиевой борозды которые трактуется как тромбы указанной локализации, а так же отмечается повышенная эхогенность в перивентрикулярной области.
Паренхиматозное кровоизлияние у 12 новорожденных (32,4 %) на эхограмме представлено гиперэхогенным участком чаще округлой формы с четкими контурами, однородной эхоструктуры с локализацией в теменно-затылочной (4) и височной (1) областях. У 2 детей наблюдалось смещение срединных структур головного мозга. У одного ребенка в динамике отмечено формирование порэнцефалической псевдокисты. У детей основной группы в большинстве случаев регистрировались гипоксико-ишемические изменения (74,3 %).
Заключение: на основании полученных результатов можно заключить, что перинатальные церебральные поражения ЦНС сопровождаются выраженными структурными изменениями по данным НСГ: в легкой степени 46,7 %, умеренно выраженный 33,3 %, отек и набухание 13,3 %, вентрикуломегалическая атрофия 6,7 %. В дальнейшем у 31,7 % детей отмечалась положительная динамика ультразвуковой картины, облегчающая первоначальную оценку тяжести структурного повреждения головного мозга.
Своевременная дегидратационная терапия оказывает влияние на регрессирование симптомов ППНС и способствует снижение частоты развития последствий перинатального поражения ЦНС.
Литература:
- Барашнев Ю. И. Компенсация нарушенных функций центральной нервной системы и значение стимулирующей терапии при перинатальных повреждениях головного мозга новорожденных // Рос. вест. перинатол. и педиатр. — 2007. — № 6. — С. 7–13.
- Гузева В. И. Руководство по детской неврологии. — СанкПетербург, 2009. — 640 с.
- Шамансуров Ш. Ш., Студеникин В. М. Неврология раннего детства. — Ташкент, 2010. — 616с.
