Гидронефроз является наиболее часто встречающимся видом нефроурологической патологии детского возраста. Он проявляется признаками хронического обструктивного пиелонефрита и может приводить к хронической почечной недостаточности [1, 2, 3].
Гидронефроз — прогрессирующее расширение лоханки и чашечек почки, возникающее вследствие нарушения оттока мочи из почки из-за препятствия в области лоханочно-мочеточникового сегмента. Данное нарушение оттока мочи приводит к истончению паренхимы почки и угасанию ее функции. Общая частота развития гидронефроза составляет 1:1500. У мальчиков гидронефроз встречается в 2 раза чаще, чем у девочек. В 20 % гидронефроз может быть двусторонним.
Эффективность лечения врожденного гидронефроза (ВГн) во многом зависит от сроков диагностики и ранней, при необходимости, хирургической коррекции, широкое распространение, высокая точность и информативность ультразвукового исследования позволит установить различные клинические формы нарушений уродинамики в лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС), определить сроки и характер их лечения.
Последние 5 лет урологическое обследование начинали с УЗИ. Особое внимание обращали на размеры почек, толщину паренхимы, состояние дренажной системы и степень подвижности органов. При наличии гидронефротической трансформации (ГнТ) тщательно визуализировались ЛМС, верхняя и нижняя треть мочеточника.
Таким образом, изучение ультразвуковой картины у детей с врожденным гидронефрозом является актуальной проблемой в детской урологии.
Цель исследования: установить характерные особенности ультразвуковых показателей при гидронефрозе у детей.
Материалы и методы исследования: в основу исследования положены данные обследования 50 детей в возрасте от 3 месяцев до 14 лет, находившихся в отделении урологии клиники ТашПМИ с направляющим диагнозом гидронефроз и пиелоэктазия. Из 50 детей с гидронефрозом в возрасте до 1 года было — 17 (34,0 %), а общее количество пациентов до 3-х лет — 15 (30 %). 20 % детей поступили в возрасте 4–7 лет, а 16 % — 8–14 лет. Средний возраст пациентов составил 3,2±0,2 лет. Среди наблюдавшихся пациентов преобладали мальчики — 32 (64 %)
Всем детям были проведены общепринятые клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, с включением УЗИ.
Результаты исследования: при УЗИ в В-режиме детей с гидронефрозом степень расширения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), истончение паренхимы, изменение показателей гемодинамики разнились в широких пределах. В связи с этим все обследованные дети были разделены на 3 группы.
I группа (93 ребенка) — лоханка расширена не более 15–20 мм; паренхима — более 5 мм, эхогенность и дифференцировка паренхимы была не изменена. При доппелерографии кровоток прослеживался до капсулы почки или был незначительно обеднен, рисунок сосудистого дерева был сохранен; лишь междолевые ветви в ряде случаев были «раздвинуты». Показатели гемодинамики в стволе почечной артерии, сегментарных, междолевых ветвях и междольковых артериях не были изменены, на уровне дуговых артерий IR был снижен; причем на различных участках паренхимы показатели кровотока были одинаковы.
В этой группе детей для проведения дифференциальной диагностики характера обструкции (динамическая или органическая) проводилось диуретическое ультразвуковое исследование. У всех пациентов отмечено увеличение лоханки и чашечек, сохраняющееся до 60 мин. исследования. Уменьшение размеров ЧЛС начиналось с 60–90 мин.
При выполнении экскреторной урографии отмечалось нарушение эвакуации и задержка контрастного вещества в коллекторной системе почки на отсроченных рентгенограммах вследствие обструкции на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента. Контрастирование мочеточника не определялось, либо выявлялось нечетко или на отдельных снимках.
Таким образом, в результате обследования детей I группы с гидронефрозом выявлены умеренные изменения в паренхиме почки по данным УЗИ и отсутствие существенных изменений гемодинамики по результатам УЗ допплерографии. Все это свидетельствовало об отсутствии выраженных вторичных изменений в паренхиме почки и позволяло надеяться на успешную реабилитацию после хирургического устранения обструкции.
II группа (46 детей) — с выраженными изменениями — лоханка 15–30 мм; паренхима — 3–5 мм, эхогенность паренхимы повышена, дифференцировка снижена. При допплерографии кровоток значительно обеднен. У детей первого года жизни при допплерографии кровоток прослеживался до капсулы почки, в возрасте от 1 до 3 лет — не доходил до капсулы почки. У детей старше 4-х лет толщина паренхимы не превышала 2–4мм.
При экскреторной урографии у большинства детей контрастирование коллекторной системы начиналось с опозданием — не раньше 10-й минуты и сопровождалось выраженным расширением собирательной системы и деформацией форникального аппарата чашечек. Мочеточник на всей серии урограмм не прослеживался. Эвакуация контрастного вещества была резко угнетена.
При ультразвуковом исследовании частота мочеточниково-пузырных выбросов составляла 1 в 1–2 мин. со стороны поражения. Допплерограммы на стороне гидронефроза показали, как и у детей I группы, достоверное снижение всех количественных показателей.
При исследовании гемодинамики отмечалось повышение IR на уровне междолевых ветвей, на уровне дуговых артерий он снижался.
У 16 детей II группы ответной реакции со стороны лоханки на введение лазикса не отмечено, что, возможно, свидетельствовало о значительном угнетении функционального состояния паренхимы, а также о декомпенсации сократительной активности коллекторной системы.
Таким образом, результаты проведенного обследования детей с гидронефрозом во II группе показали наличие серьезных нарушений как сократительной активности чашечно-лоханочной системы, так и гемодинамических изменений по данным УЗИ. Вместе с тем у 7 детей II группы изменения носили настолько значимый характер, что для выяснения функциональных возможностей почечной ткани в условиях временной декомпрессии и определения последующей тактики была выполнена пункционная нефростомия.
III группа (10 детей) — со значительными изменениями — паренхима высокой эхогенности, не дифференцирована. При допплерографии определялись единичные цветовые сигналы, обычный рисунок почечного дерева не определялся. При ИДМ периферическое сопротивление на них резко повышено до 0,86–0,89.
При проведении экскреторной урографии контрастирования ЧЛК пораженной почки получено не было даже на отсроченных рентгенограммах.
Мочеточниково-пузырные выбросы в этой группе пациентов были редкие и имели низкую скорость, что не позволяло провести их количественную оценку.
Заключение: таким образом, для объективной оценки состояния паренхимы почки и определения прогноза лечения при гидронефрозе целесообразно использовать ультразвуковой метод с проведением допплерометрии внутрипочечных сосудов.
Литература:
- Аляев Ю. Г., Григорян В. А.,Султанова В. А.,Строков А. В., Безруков Е. А. Гидронефроз // М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — С. 40.
- Врублевский С. Г. Диагностика и тактика лечения детей с расширением чашечно-лоханочной системы //Вопросы практической педиатрии. — 2008. — т.3. — № 3. — С. 35–39.
- Усачева Ю. А., Филиппов Ю. В., [оремыкин И. В. и др. Роль допплерографии в диагностике гидронефроза у детей // Детская хирургия. — 2002; 3: 48–50.
- Эргашев Б. Б. Допплеровская оценка состояния ренальной гемодинамики при врожденном гидронефрозе у новорожденных и детей грудного возраста // Вестник врача общей практики. — 2004; 1: 37–39.
- Яцык С. П., Сенцова Т. Б., Фомин Д. К., Шарков С. М. Патогенез хронического обструктивного пиелонефрита у детей и подростков. — М.: Медицинское информационное агентство, 2007. — С. 28–57.
- Platt J. F., Rubin J. M., Ellis J. H. Role of renal Doppler imaging in the evaluation of acute renal obstruction // Am. J. Roentgenol. — 1995; 164 (2): 379–380
