Предлагаются для внедрения в судебно-медицинскую практику методы посмертной диагностики сахарного диабета, которые позволят, в результате комплексного исследования трупа, включающего в себя морфологическое исследование трупа (анализ наиболее информативных признаков, характерных для этой патологии) и биохимические исследования (анализ гликированного гемоглобина, креатинина, мочевины) образцов трупной крови, сделать заключение о наличии сахарного диабета в качестве основной причины смерти или как сопутствующее заболевание.
Ключевые слова: посмертная диагностика сахарного диабет, гемоглобина, креатинина, мочевина.
The methods of posmortal diagnosis of diabetes mellitus are offered to put into forensic medical practice, that allow, at the result of complex cadaver’s examination (analysis of the most informative signs, being typical for this pathology), and, biochemical studies (analysis of glycemic hemoglobin, creatinine, urea), samples of cadaver’s blood, to make a conclusion on presence diabetes mellitus as the main cause of death, or, associated disease.
Keywords:posthumous diagnosis of diabetes, hemoglobin, creatinine, urea.
Актуальность: В последние годы наблюдается резкий рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) во всём мире. При этом каждые 10–15 лет число больных СД удваивается. Согласно данным Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, в структуре смертности заболевания сердечно-сосудистой системы в сочетании с СД занимают ведущее место.
Сахарный диабет приводит к ранней инвалидности и смертности, которые обусловлены, в первую очередь, макро- и микроангиопатическими осложнениями: атеросклерозом и ИБС, нефропатией, ретинопатией, нейропатией и остеофибропатией [1,2,6]. Диабетические ангиопатии являются наиболее частой причиной смертности — до 80 % больных СД [4,3].
Следует отметить, что в этих случаях чаще всего отмечается скоропостижная смерть, при которой труп подлежит обязательному судебно-медицинскому исследованию, в первую очередь для исключения насильственной смерти.
Таким образом, постановка судебно-медицинского диагноза «Сахарный диабет» или «Диабетическая кома» представляет значительные трудности. Это, на наш взгляд, связано с тем, что до настоящего времени нет чётких и конкретных научно обоснованных рекомендаций по установлению посмертного диагноза «Сахарный диабет».
Цель исследования. Разработка научно-обоснованных рекомендаций и алгоритма посмертной диагностики сахарного диабета в судебно-медицинской практике.
Материалы и методы исследования:
Материалом для наших исследований явились:
– образцы крови, изъятые у трупов лиц, умерших насильственной и ненасильственной смертью (179 случаев);
– трупы лиц, умерших скоропостижно (327 случаев).
Биохимические исследования (в основном на содержание глюкированного гемоглобина) были проверены на кафедре биохимии Ташкентского педиатрического медицинского института.
Во всех случаях мужчин было больше (72,8 %), чем женщин.
Для биохимических исследований образцы трупной крови изымались у трупов лиц, умерших в пределах 24 часов.
Морфологические и биохимические показатели были систематизированы и сведены в единую таблицу методом кодировки.
В работе были использованы следующие методы исследования:
– фотометрическое определение относительного содержания гликированного гемоглобина (HbAlc) в трупной крови;
– определение количества глюкозы крови ферментативным глюкозопериоксидантным методом;
– определение креатинина по методу Поппера;
– определение концентрации мочевины диацетилмонооксимным методом;
– морфометрический метод;
– методы статистического анализа (дискриминантный анализ).
Результаты исследования и их обсуждение:
Все выбранные образцы трупной крови были исследованы на содержание гликированного гемоглобина. Содержание гликированного гемоглобина в 48,2 % случаев превышало норму.
При анализе архивного материала выявлено, что в 86,3 % случаев от общей выборки СД не был диагностирован при судебно-медицинском исследовании, из них, в 42,6 %, СД не диагностировали при жизни (данные отсутствовали в медицинских документах).
Наши наблюдения за уровнем гликированного гемоглобина распределились следующим образом (табл. 1).
Концентрация гликированного гемоглобина более 12 % свидетельствует о декомпенсации СД, клинически проявляющейся гипергликемической комой. В качестве причин смерти «Гипергликемическая кома, сахарный диабет» в наших наблюдениях встретилась в одном случае, когда этот диагноз в качестве сопутствующего был указан в истории болезни.
Таблица 1
Распределение по уровню гликированного гемоглобина в образцах трупной крови
|
Уровень HbAlc |
Стадия компенсации |
Количество случаев (в %) |
|
5,5–7,9 % |
Хорошо компенсированный |
31 |
|
8–9,9 % |
Достаточно компенсированный |
33 |
|
10–11,9 |
Частично компенсированный |
18 |
|
12 % и более |
Декомпенсация |
17 |
Далее мы определяли в образцах трупной крови из полученной выборки (с повышенным уровнем сахарного диабета) уровни глюкозы, мочевины и креатинина. При этом был получен следующий разброс данных, представленных в таблице 2.
Таблица 2
Концентрации биохимических показателей в образцах трупной крови
|
Концентрация |
Глюкоза |
Мочевина |
Креатинин |
|
Понижена |
25 |
11 |
22 |
|
Норма |
17 |
86 |
52 |
|
Повышена |
138 |
82 |
106 |
|
Не проводилось |
0 |
1 |
0 |
В 73,4 % случаях наблюдалось повышение уровней мочевины и креатинина, что свидетельствует о нефротоксическом синдроме, который сам является осложнением СД и может способствовать наступлению смерти.
Повышение концентрации креатинина на фоне максимальной концентрации мочевины — признак почечной недостаточности.
Была разработана формула, позволяющая, по комплексу макроскопических признаков, установить наличие СД в каждом случае с вероятностью более 80 %. Такая вероятность является статистически значимой для медицины вообще и судебной медицины в частности. Мы считаем, что такой статистический расчёт может послужить инструментом для судебно-медицинских экспертов в посмертной диагностике сахарного диабета.
Для окончательной верификации диагноза «Сахарный диабет» или «Диабетическая кома» и определения его степени компенсации необходимо проведение биохимических исследований образцов трупной крови на концентрацию гликированного гемоглобина. Для выявления осложнений заболевания (в первую очередь почечной недостаточности) необходимо проведение биохимического исследования трупной крови на содержание креатинина и мочевины.
Выводы:
- Частота встречаемости повышенного уровня гликированного гемоглобина в образцах трупной крови достаточно высока, что свидетельствует о большой доле не диагностированного при жизни сахарного диабета.
- Анализ архивного материала судебно-медицинских заключений выявил, что диагноз «Сахарный диабет» или «Гипергликемическая кома» как основная причина смерти не был выставлен при постановке судебно-медицинского диагноза.
- Выявлены наиболее информативные патоморфологические признаки, характерные для сахарного диабета, которые могут служить как основной инструмент при комплексной посмертной диагностике.
- Повышенный уровень гликированного гемоглобина является достоверным биохимическим критерием для посмертной диагностики сахарного диабета.
Литература:
- Балаболкин М. И. Диабетология. — М.: Медицина, 2000; 672.
- Дежинова Т. А. Биохимические методы исследования в практике судебно-медицинской экспертизы / Т. А. Дежинова, Б. В. Краевский, В. А. Попов и др. // Библиотека судебно-медицинского эксперта. — СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2001; 5:59.
- Заславская Р. М. Сосудистые осложнения у больных сахарным диабетом (альтернативные методы диагностики и лечения) /Р. М. Заславская, Е. У. Тулемисов, Л. В. Смирнова, Б. А. Айтмагамбетова. М. 2006; 34–36.
- Климова О. Ю. Биохимические критерии диагностики некоторых причин смерти //Судебно-медицинская экспертиза. 2007; 4:19–20.
- Mogtnsen C. E. The kidney in diabetes: how to control renal and related cardiovascular complications //Am I Kidney Dis. 2001; 37:3–6.
- Thader H. Relation of steatosis to cirrhosis //Clin. gastroenterol. 1985; 5:273–280.
