Причины и частота встречаемости больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти

 

Неогнестрельные переломы нижней челюсти могут быть открытыми наружу и в полость рта. Переломы, локализующиеся в пределах зубной дуги, обычно открыты в полость рта в результате разрыва десны, плотно прилегающей к альвеолярному отростку. Они могут быть и закрытыми, особенно если локализуются в пределах ветви нижней челюсти.

По данным ряда авторов. [15, 19, 28, 13], переломы нижней челюсти чаще всего возникают в области ее углов (57–65 %), мыщелковых отростков (21–24 %), малых коренных зубов и клыков (16–18 %), больших коренных зубов (14–15 %) и наиболее редко — в области резцов.

Значительную частоту переломов в области мыщелковых отростков и углов нижней челюсти можно объяснить превалированием в настоящее время бытовой травмы, при которой удар приходится главным образом в область подбородка и углов нижней челюсти, т. е. в переднезаднем и боковом направлениях. Нижняя челюсть является плоской костью, однако говорить о наличии мест наименьшего сопротивления отдельных ее участков лишь на основании анатомической структуры, не учитывая направления и места приложения травмируюшей силы, нельзя [6, 2, 9, 18].

Среди переломов ветви нижней челюсти, на первом месте по частоте повреждений стоит мыщелковый отросток, затем ветвь и, наконец, венечный отросток. Последний повреждается обычно при переломах скуловой дуги со смещением отломков, хотя имеются сведения об изолированных переломах венечного отростка при одиночных переломах нижней челюсти [29, 21].

Переломы нижней челюсти в области собственно ветви наблюдаются несколько чаще, чем повреждения венечного отростка. Возникают они на стороне приложения силы и часто имеют оскольчатый характер. Подобные переломы редко сопровождаются смещением отломков и нарушением прикуса. При обследовании отмечается ограничение открывания рта, а также смещение средней линии в сторону повреждения при опускании нижней челюсти. При пальпации определяется болезненность в области задней поверхности ветви, при нагрузке на подбородок выявляется усиление локальной болезненности в области перелома. Рентгенологическое обследование уточняет диагноз [4, 5, 8,10].

Как было отмечено, чаще всего при одиночных переломах ветви повреждается мыщелковый отросток, причем отдельные зоны его повреждаются неравномерно. Наиболее часто наблюдаются переломы основания отростка, возникающие в результате силового воздействия — перегиба. Точкой приложения силы чаще всего является область латерального отдела подбородка и бокового отдела тела челюсти. При таком механизме травмы силовое воздействие приходится на наиболее уязвимый участок мыщелкового отростка — его основание [20, 19, 12].

Если при ударе точкой приложения силы явился подбородок и силовое воздействие распространилось в переднезаднем направлении, чаще всего наступает перелом в области шейки нижней челюсти. Почему же при нанесении удара сбоку и несколько снизу чаще ломается основание мыщелкового отростка, а при переднезаднем направлении удара — шейка. Объяснение этому следует искать в анатомическом строении этих отделов мыщелкового отростка [3, 12, 23].

При повреждениях основания мыщелкового отростка щель перелома, начинаясь от полулунной вырезки, проходит, как правило, косо вниз и кзади. В большинстве случаев при такой локализации повреждения линии перелома на наружной и внутренней пластинках не совпадают. В зависимости от того, какая из линий перелома выше — на наружной или внутренней поверхности мыщелкового отростка, наблюдается различное смешение отломков. Если линия перелома в области основания мыщелкового отростка на наружной пластинке проходит ниже линии на внутренней поверхности, щель перелома проходит снаружи кнутри и кверху, наиболее часто отмечается следующее смещение: периферический конец малого отломка смещается кнаружи и несколько назад, в то время как головка челюсти остается в суставной впадине, хотя и может находиться в состоянии подвывиха, когда контакт с основанием черепа осуществляется только латеральным мыщелком [20, 32, 35].

Непосредственное участие в смещении малого отломка принимает и большой, который перемещаясь кзади и кверху (под воздействием собственно жевательной, височной и медиальной крыловидной мышц), как справедливо указывает В. С. Дмитриева (1966), выталкивает периферический конец малого отломка кнаружи и несколько кзади. Таким образом, в большинстве случаев при подобных ситуациях кнаружи смещается не весь малый отломок, а лишь его периферический конец. При таких переломах можно добиться улучшения стояния малого отломка ортопедическими приемами, низводя ветвь челюсти с помощью межчелюстного эластического вытяжения и межзубной прокладки на поврежденной стороне [7, 9, 18].

Если же линия перелома в области основания мыщелкового отростка на наружной поверхности проходит выше линии перелома на внутренней поверхности (направление щели перелома снаружи кнутри и книзу), то, как правило, весь малый отломок смещается кнутри и кпереди, как под воздействием латеральной крыловидной мыщцы, так и под влиянием смещающегося усилия большого отломка, который, подтягиваясь мышцами к основанию черепа, увеличивает смещение малого отломка. Переломы в области шейки нижней челюсти бывают как поперечные, так и косые. Наиболее часто при косых переломах линия перелома на наружной поверхности проходит выше, чем линия на внутренней поверхности. В тех случаях, когда происходит смещение отломков, нередко наблюдаются вывихи головки нижней челюсти, как при косых переломах, так и при поперечных [5, 9, 2].

При переломах шейки с вывихом головки мощная латеральная крыловидная мышца играет основную роль в смещении отломков. Чем выше проходит щель перелома, тем заметнее вывихивающее действие указанной мышцы. Кроме того, при косых переломах со щелью перелома, идущей снаружи кнутри и книзу, большой отломок, подтягивается кверху, скользя своей раневой поверхностью по малому отломку, как бы подтягивает его к смещению кнутри [5, 9, 2, 26].

При переломах в области основания мыщелкового отростка и шейки, когда за ветвью смещается весь малый отломок, нельзя рассчитывать на какое-то воздействие на него с помощью ортопедических методов.

При переломах головки нижней челюсти чаще всего наблюдается отлом медиального мыщелка. При разрыве суставной капсулы часть головки смещается кпереди и кнутри [29, 15, 1].

В последние годы отмечается значительный рост тяжелых повреждений мыщелковых отростков и височно-ннжнечелюстных суставов (двусторонних переломов, внутрисуставных переломов, переломов с вывихом головки нижней челюсти, с травмой суставной головки, суставного диска и др.), сочетающихся с множественными повреждениями лицевого скелета, с черепно-мозговой травмой и травмой опорно-двигательного аппарата [27 22, 16].

По статистическим данным, повреждения костей лицевого скелета составляют около 3 % от общего числа переломов других костей скелета. Отсутствие защиты нижней челюсти другими костями лицевого скелета и выдвинутое её положение, а также дугообразная форма и подвижность нижней челюсти являются причиной того, что свыше 50 % переломов лицевого черепа приходится на нижнюю челюсть. Интенсивность травматизма челюстно-лицевой области в последние два десятилетия возросла с 3,2 % до 5,8 %. Доля переломов нижней челюсти колеблется от 75 % до 95 % всех травм костей лицевого скелета [15, 23, 18, 13]. Больные с этими повреждениями составляют около 20 % от общего числа госпитализированных в челюстно-лицевые стационары, причём они относятся к наиболее трудоспособной группе населения в возрасте 18–40 лет [6, 5, 9].

Среди переломов нижней челюсти различной локализации наибольшую сложность (как в отношении диагностики, так и в отношении лечения) представляют переломы мыщелковых отростков нижней челюсти, которые встречаются в 13–34,5 % случаев у пострадавших с повреждениями нижней челюсти. Анализ литературы последних лет свидетельствует, что выполнено большое число диссертационных работ, посвященных совершенствованию лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти [9, 29, 1, 8, 14, 11, 34].

Между тем, увеличение количества травм МО НЧ, а также усиление тяжести возникающих повреждений требуют разработки оптимальной тактики лечения пациентов с данной патологией.

Вместе с тем, практически неизученным остается характер повреждений элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) при травме, к которым относятся головка нижней челюсти, суставной диск и связочно-капсулярный аппарат. Среди переломов мышелкового отростка на долю повреждений головки нижней челюсти приходится от 3 до 20 % [15, 20, 19]. Такие переломы часто сочетаются с повреждениями суставного диска и связочно-капсулярного аппарата.

Как следствие подобных переломов возможно развитие травматического артрита — заболевания ВНЧС, развивающееся в результате механического воздействия на элементы сочленения. Травматические артриты височно-нижнечелюстного сустава в клинической практике встречаются довольно часто и протекают в виде острого и хронического процесса. Результат одномоментной травмы (непосредственно удар, незначительный ушиб или даже широкий зевок и т.п) во множестве случаев, как правило, сопровождается разрывом связочного аппарата и кровоизлиянием в сустав [30, 24, 25, 31].

Последние годы появились отдельные сообщения о возможности повреждения суставного диска и связочно-капсулярного аппарата при переломах мышелкового отростка нижней челюсти в области основания и шейки со значительным смешением и вывихом головки нижней челюсти [32, 17, 16]. Между тем, лечение таких повреждений в настояшее время сводится только к восстановлению костных структур. Неудивительно, что лечение данных переломов, особенно внутрисуставных, сопровождается большим количеством осложнений в виде различных дисфункций ВНЧС, деформирующих артрозов и анкилозов [17, 25, 33].

Диагностика и лечение таких повреждениях ВНЧС одна из сложных проблем в стоматологии, которая не решена до сих пор. Трудности в диагностике и лечении заболевания ВНЧС связывают с чрезвычайно разнообразной, сложной клинической картиной, пациенты обращаются к врачам разных специальностей: стоматологам, невропатологам, отоларингологам, ревматологам, которые высказывают, далеко не всегда совпадающие взгляды на этиологию, механизмы развития заболевания, прогноз. Сегодня все больше клиницистов отдают предпочтение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые позволяют детально, по сравнению с традиционными лучевыми методами обследования, оценить степень выраженности патологического процесса при заболеваниях ВНЧС [24, 30, 16].

В то же время лишь единичные исследования посвящены всестороннему анализу клинических наблюдений за пострадавшими с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти, отсутствует современная статистическая характеристика этого вида травмы. В современных медико-статистических исследованиях по изучению лечения переломов нижней челюсти в ряде лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга на основании лечения более 2000 человек в возрасте от 15 до 75 лет было показано, переломы тела нижней челюсти встречались в 67,6 %, ветви — в 32,4 % случаев [28, 29]. Из переломов ветви мыщелковый отросток был поврежден в 27,0 % случаев, соответственно венечный отросток челюсти — в 5,4 % случаев. Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти неогнестрельного происхождения встречаются довольно часто, хотя статистические данные как отечественных, так и зарубежных авторов значительно отличаются друг от друга (от 6,4 до 36,3 %) [15, 9, 29, 33, 32].

 

Литература:

 

1.                Гани Ибфрагим Абдель Гани Аль Авамлех. Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с применением устройства нашей конструкции: Автореф.дис. … канд. Мед. наук: 14.00.21 / Абдель Гани Ибрагим Абдель Гани Аль Авамлех.-Донецк, 2005.-29с.
2.                Агапов B. C. Травматические повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти и пути решения восстановления функции / В. С. Агапов, А. Ю. Дробышев, О. Ф. Гусев// Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. М, 2001. -С.143–144.
3.                Александров Н. М. Травмы челюстно-лицевой области / Н. М. Александров, З. П. Аржанцев. — М.: Медицина, 1986. — 447 с.
4.                Артюшкевич A. C. Лечение переломов нижней челюсти с позиций анатомии и биомеханики /А. С. Артюшкевич, О. Н. Катарнэ// Современная стоматология. -Минск,№ 3.-2001.-С.38–41.
5.                Безруков, В. М. Амбулаторная хирургическая стоматология / В. М. Безруков. -М.: МИА, 2004. 108 с.
6.                Бернадский Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области.-Киев: Здоровье, 1985.-390с.
7.                Бернадский Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области / Ю. И. Бернадский. — М.: Мед. лит., 1999. — 444с.
8.                Буцан С. Б. Оптимизация диагностики и оперативного лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. / Дисс.. канд. мед. наук. — Москва, 2005. 129 с.
9.                Васильев, А. В. Алгоритм лечения больных с переломами мыщелкового отростка / А. В. Васильев // Клиническая имплантология и стоматология. -2001. -№ 4–5. -С.95–97.
10.            Вязьмитина, А. В. Хирургическая стоматология: Практикум / А. В. Вязьмитина, Т. Д. Кузьмевич. Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. — 325 с.
11.            Горбонс И. А. Осложнения при остеосинтезе переломов нижней челюсти и их профилактика: Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / И. А. Горбонс.- Новосибирск, 2007.-22с.
12.            Гук А. С. Клиническое течение и лечение переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста / А. С. Гук, А. Е. Авдеев, С. А. Епифанов и др. // Мат. Х международной конференции челюстно-лицевых хирургов стоматологов. — СПб.: 2005. — С.42–43.
13.            Ешиев А. М. Челюстно-лицевая хирургия (инновационные методы, технологии, материалы).-Бишкек, 2011.-300с.
14.            Касымбеков М. А. Оптимизация методов остеосинтеза при переломах нижней челюсти фиксаторами из никелида титана: автореф.дис...канд.мед.наук: 14.00.21 / М. А. Касымбеков.- Новосибирск, 2005. — 22 с.
15.            Козлов, В. А. Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти: Учеб. пособие / В. А. Козлов, А. В. Васильев, М. Г. Семенов. СПб.: СПбМАПО, 2000. — 33с.
16.            Кудрявцева О. А. Особенности диагностики и лечения больных с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно- нижнечелюстных суставов: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Кудрявцева Ольга Анатольевна. — СПб, 2010. — 17с.
17.            Ляшев H. H. Эндопротезирование височно-нижнечелюстного сустава клинико-рентгенологическое исследование) / Дисс.. канд. мед. наук. -М., 2002.-117 с.
18.            Малышев, В. А. Переломы челюстей / В. А. Малышев, Б. Д. Кабаков. -СПб: СпецЛит, 2005. 224 с.
19.            Матрос-Таранец H. H., Результаты хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с применением набора титановых минипластин./ H.H Матрос-Таранец, Д. К. Калиновский, А. И. Альавамлех, М. Ю. Павленко// Современная стоматология. Киев-2004- № 2–96- 100с.
20.            Мингазов Г. Г. Лечение больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти /Г. Г.Мингазов, И. С. Танеев, А. М. Сулейманов // Труды VII Всероссийского съезда стоматологов; Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции. -М., 2001. С. 202–203.
21.            Панкратов А. С. Стандартизованный алгоритм хирургического лечения переломов нижней челюсти / А. С. Панкратов, Т. Г. Робустова //Материалы X международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (24–26 мая 2005г.) -СПб, 2005. — С. 133–135.
22.            Поленичкин В. К. Реабилитация больных с травмой, дефектами и де
23.            формациями костей лица устройствами с памятью формы / В. К. Поленичкин // Мат. науч. форум с междунар. участием: «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». — М.: 2001. — С. 438–439.
24.            Семенников В. И. Анализ лечения переломов нижней челюсти / [В. И. Семенников, Л. Г. Фоменко, Г. А. Лебедев и др.] // Мат. VII Всероссийского научного форума с международным участием «Стоматология 2005». — М.: 2005.- С. 233–234.
25.            Слесарев О. В. Прицельная линейная томография височно-нижнечелюстного сустава/О. В. Слесаров, Н. Ф. Поляруш //Маэстро стоматологии. — 2002. № 6. — С. 39–44.
26.            Сулимов, А. Ф. Роль системной патологии соединительной ткани в развитии посттравматических изменений в височно-нижнечелюстном суставе / А. Ф. Сулимов, Р. К. Савченко // Стоматология. 2004. — Т. 83, № 1. — С. 35–38.
27.            Сысолятин С. П. Способ лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением и вывихом головки под основание черепа у детей с использованием эндоскопической техники// Эндоскопические технологии в челюстно-лицевой хирургии. — М.: Медицина, 2005, с.75–80.
28.            Тазин И. Д. Лечение больных с травматическим остеомиелитом нижней челюсти с использованием пористых проницаемых имплантатов из никелида титана / [И. Д. Тазин, П,Г. Сысолятин, Л. А. Панов] // Стоматология. -2000. — Т.79. — № 4. — С. 37–40.
29.            Тимофеев А. А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / А. А. Тимофеев.- ООО «Червона Рута-Туре». — Киев, 2002.-1024с.
30.            Трофимов И. Г. Консервативно-хирургические методы лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти: Автореф.дисс.канд...мед.наук. -СПб., 2003.-17с.
31.            Хватова, В. А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава / В. А. Хватова. М., 1982.- 160 с.
32.            Цимбалистов А. В. Морфологическая оценка дисфункции височно- нижнечелюстного сустава по данным лучевой диагностики / А. В. Цимбалистов, Т. А. Лопушанская,И. В. Войтяцкая, А. В. Колтунов,М. Е. Макогонова // Институт стоматологии. — 2010. — Т. 47. — № 2. — С. 19–21
33.            Чернышев, В. В. Опыт лечения осложненных переломов суставного отростка нижней челюсти / В. В. Чернышев // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. 2004. — вып.8. — С. 147–149.
34.            Швырков, М. Б. Несвободная остеопластика мыщелкового отростка нижней челюсти / М. Б. Швырков // Рос. стомат. журн. -2001. № 6. — С. 11–14.
35.            Юань И. Клиническое обоснование применения щадящего метода иммобилизации при переломах нижней челюсти: автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.01.14 / И. Юань.-СПб.: 2011.-19с.
36.            Юлдашев И. М. Характеристика возможных причин, вызывающих осложнения при переломах нижней челюсти / И. М. Юлдашев, А. М. Ешиев // STOMATOLGIYA /среднеазиатский научно-медицинский журнал. — Ташкент. — № 1–2. — 2010 (41–42). — С. 132–134.