Результаты исследования шейки матки клинико–визуальным методом как разновидность скрининга раннего выявления патологических изменений



При правильном проведении клинико-визуального исследования, забора материала с соблюдением всех требований взятия и фиксации мазков, при наличии хорошо обученного среднего медицинского персонала и цитологической лабораторий проведение скрининга с целью раннего выявления заболеваний шейки матки имеет высокую практическую значимость. Это может способствовать снижению раковых заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста.

Ключевые слова: шейка матки, скрининг, рак, репродуктивное здоровье

С первых дней независимости нашей страны вопросы охраны материнства и детства выделялись в качестве приоритетной задачи. Как отмечалось в речи Президента Республики Узбекистан, И. Каримова в 2011 г. на открытии Международного симпозиума «Национальная модель охраны здоровья матери и ребенка в Узбекистане» принцип — «Здоровая мать — здоровый ребенок» является приоритетным направлением государственной политики. А провозглашение 2016 года «Годом здоровой матери и ребенка» сопутствовало укреплению и беспрерывному осуществлению проводимых работ в этой сфере.

Здоровье женщины, ее способность к полноценному материнству, активной семейной и общественной жизни во многом зависит от ее репродуктивного здоровья. В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе отмечается повышение внимания к вопросам связанным с гинекологической патологией, в виду ее широкой распространенности и влияния на заболеваемость и репродуктивное здоровье женщин. Прежде многие авторы придерживались мнения, что возрастающая частота обнаружения гинекологических заболеваний связана с улучшением диагностики и не является следствием истинного роста заболеваемости. Однако, как показывают специальные исследования в настоящем времени от 40 до 60 % женщин, детородного возраста страдают гинекологическими заболеваниями, и далеко не все обращаются к врачу, поэтому реальная распространенность гинекологической патологии может быть, намного выше указанных цифр.

Возникновение и развитие патологических процессов шейки матки — достаточно сложный и малоизученный процесс. Основные статистические данные в изученной нами литературе и официальных статистических документах приходится в основном на эктопию (эрозию) и рак шейки матки, другим заболеваниям этой группы отводится незначительное внимание. По сводным данным, частота эктопии составляет 25–39 % от числа всех патологических процессов в области шейки матки.

Некоторые зарубежные авторы утверждают, что у 30 % женщин с бесплодием и у 52,2 % женщин, страдающих невынашиванием беременности, выявляются эктопии. В России эктопия шейки матки является ведущей гинекологической патологией и встречается у 38,8 % женщин, у 54,2 % гинекологических больных. Причем в последние годы наблюдается рост уровня данной патологии.

В последнее время отмечается рост заболеваний шейки матки (ЗШМ) среди женского населения в возрастной группе 20- 40 лет. Прирост заболеваемости в этой возрастной группе составляет 2,1 % в год и является тревожным фактом, так как женщины этого возраста представляют собой наиболее активную социальную и репродуктивно часть населения. Многие авторы связывают это с усилением воздействия факторов риска развития патологии шейки матки, связанными с процессами феминизации и более широким участием женщин в процессе производства и общественной жизни во всем мире.

Цели исследования: Изучить целесообразность применения клинико — визуального метода выявления заболеваний шейки матки средним медицинским персоналом с целью повышения эффективности скрининга рака шейки матки.

Результаты исследования: Всентябре 2010 года по инициативе Международного Фонда «Женщина Востока», при содействии Городского Управления Здравоохранения города Ташкента и Центра Развития Медицинского образования был проведен двухдневный семинар «Внедрение клинико-визуального метода диагностики рака шейки матки». Для определения уровня знаний и навыков медсестер по выявлению патологии шейки матки в первый день семинара было проведено тестирование медсестер. Тесты включали в себя вопросы о строении, заболеваниях шейки матки, причинах их возникновения, ранней диагностики и профилактике заболеваний шейки матки. Тестирование главных медсестер 60-ти семейных поликлиник г. Ташкента показало, что их первичные знания составляют 62,7 %. Далее участники семинара заслушали иллюстрированные лекции о заболеваниях шейки матки, их причинах, профилактике и ранней диагностике. На следующий день проводилась практическая часть семинара, которая состояла в проведении мастер-класса по внедрению клинико-визуального исследования шейки матки при помощи 5 %-ной уксусной кислоты и раствора Люголя. Повторное тестирование участников семинара после обучения показал, что уровень знаний медсестер по вышепоставленным вопросам повысился до 88 %. Следующим шагом во внедрении данного метода была обучение на местах медсестер смотровых гинекологических кабинетов клинико-визуальному методу исследования рака шейки матки, которое будут проводить каскадным методом обученные на семинаре, главные медсестры. Повышение уровня знаний медицинских сестер по вопросам профилактики и раннего выявления заболеваний шейки матки, в т. ч. рака шейки матки и привлечение их к мероприятиям по профилактике и раннему выявлению способствовало бы рациональному использованию времени врачей общей практики и улучшению диагностики заболеваний шейки матки. Совершенствование организации медицинской помощи и профилактических мероприятий для разного рода заболеваний, в том числе и патологии шейки матки возможно лишь при глубоком всестороннем анализе заболеваемости с последующим обоснованным планированием мер борьбы с ними в конкретных условиях. Сложность и многообразие постоянно изменяющихся социальных условий и факторов, определяющих здоровье, требуют проведения исследований, охватывающих несколько взаимодействующих факторов, определяющих через поведение женщин различные проявления их медицинской активности и показатели заболеваемости.

Программа нашего исследования предусматривала решение комплекса задач, позволяющих разработать новую организационную модель совершенствования программы проведения профилактических осмотров шейки матки в амбулаторно–профилактических учреждениях первичного звена республики Узбекистан клинико-визуальным методом, осуществляемым медицинскими сестрами. Работа является комплексным клинико-организационным и социально-гигиеническим исследованием, объектом наблюдения в котором являются женщины и медицинские сестры семейных поликлиник г. Ташкента и охватывает временный период с 2005–2014 гг.

Реальная распространенность гинекологических заболеваний по данным литературы, значительно выше официальных статистических данных, так как не все женщины обращаются за медицинской помощью при наличии гинекологического заболевания, часто не придавая ему должного значения, либо из страха перед гинекологическим креслом, либо занимаясь самолечением. Специальные исследования показывают, что 40–60 % женщин в активном репродуктивном возрасте страдают гинекологическими заболеваниями, реальные цифры намного выше указанных. Значительную часть в структуре гинекологической заболеваемости составляют и изучаемые нами заболевания шейки матки, которые очень часто переходят в хронические формы, приводят к функциональным нарушениям женской половой системы и требуют длительного лечения. В данном разделе нами проведен анализ распространенности и динамики некоторых ЗШМ среди женщин фертильного возраста в разрезе районов г. Ташкента за период с 2005 по 2014 г.

Первичная заболеваемость выражает в данном случае число впервые выявленных в данном году заболеваний на 1000 женщин фертильного возраста. По данным официальным статистическим данным наиболее высокий уровень первичной заболеваемости отмечался в Хамзинском (13,6±0,5 %₀), Чиланзарском (12,9±0,4 %₀), Бектемирском (9,8±1,1 %₀) и Миробадском (9,2±0,6 %₀) районах. Наиболее низкие уровни заболеваемости отмечались в Учтепинском (1,0±0,1 %₀), Шайхантохурском (2,7±0,2 %₀) и Яккасарайском (2,7±0,2 %₀) районах (табл. 1).

Как видно из таблицы, в Чиланзарском и Хамзинском районах уровень первичной заболеваемости ЗШМ в два раза превышает данный уровень по городу, а в Учтепинском, Шайхантохурском, Яккасарайском и Юнус-Абадском районах он ниже городского в 6; 2,2; и 2 раза соответственно. Слишком низкий уровень первичной заболеваемости в вышеуказанных районах, по видимому связан с относительно низким качеством работы по проведению профилактических осмотров и низкой выявляемостью заболеваний шейки матки.

Необходимо отметить, что уровень первичной заболеваемости ЗШМ, которые представлены в основном эрозией и эктропионами за изучаемые годы по г. Ташкенту имел тенденцию к снижению (№ 1таблица).

Таблица 1

Первичная заболеваемость эктопиями (эрозии) шейки матки на 1000 женщин фертильного возраста по г. Ташкенту за 2005–2014гг.

Районы/годы	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	Средний показатель за 10 лет
Бектемирском	5,5	6,6	7,8	16,8	15,0	7,5	5,9	4,9	8,5	12,7	9,09
Миробадский	10,9	13,3	12,1	15,3	5,1	3,4	3,2	2,4	4,5	1,2	6,40
М-Улугбекский	7,0	10,3	8,0	9,0	12,2	6,8	5,8	3,9	4,5	4,5	6,75
Алмазарский	6,0	10,1	7,7	6,8	7,3	5,7	4,7	4,4	4,7	4,0	5,96
Сергилинский	3,6	7,9	4,3	2,1	5,6	2,3	5,0	1,7	1,8	1,9	3,53
Учтепинский	1,8	1,2	0,6	1,0	0,9	0,9	1,4	2,2	1,8	1,8	1,38
Чиланзарский	18,8	9,0	10,1	14,2	14,6	12,4	12,7	11,1	10,8	15,0	12,82
Яшнабад	4,5	3,2	3,4	2,9	2,5	1,3	2,6	2,8	2,9	2,6	10,16
Шайхантохурский	2,8	2,2	3,0	3,0	3,6	3,5	5,3	6,5	9,0	6,5	2,77
Ю-Абадский	5,6	6,6	1,2	1,1	0,9	2,4	0,6	2,3	1,6	2,4	4,57
Якысарайский	6,4	35,9	13,8	18,5	8,5	5,3	9,1	5,3	5,1	3,2	2,33
Г. Ташкент	6,3	8,9	6,1	6,9	6,3	4,5	5,2	4,5	5,0	4,7	5,72

Практически во всех районах города отмечается снижение уровня первичной заболеваемости ЗШМ. Наибольшее снижение показателя за указанный период наблюдалось в Шайхантохурском (в 3,6 раза), Миробадском (в 3,2 раза), Яккасарайском (в 2,4 раза) и Учтепинском (в 2,0 раза) районах.

Разработанный нами алгоритм прошел дальнейшую апробацию при обследовании 1070 женщин, обратившихся для прохождения профилактического осмотра в семейные поликлиники г. Ташкента за период с 2010 по 2011 гг. Исследование проводилось медицинской сестрой на базе гинекологических кабинетов в Центральной поликлинике Бектемирского района, поликлинике № 4 М. Улугбекского района, поликлинике № 60 Якысарайского района и поликлиниках № 23 и 25 Учтепинского района. Все мероприятия проводились медицинской сестрой, в присутствии врача.

Всего было отмечено 168 положительных проб, то есть 15,7 ± 0,2 на 100 обследованных женщин при этом цитологически и гистологически при последующем обследовании было подтверждено от 81 до 89 % проб во всех районах, а в целом по всей группе 85,2±1,5 %, не подтвердились только 14,8±0,6 % среди всех положительных. Таким образом, можно констатировать, что в нашем исследовании, по изучению проведения средним медицинской персоналом специфичность клинико-визуального метода с применением химических проб для выявления ЗШМ составила более 85 %.

При изучении результатов обследования были получены данные об общей заболеваемости ЗШМ по данным медицинского осмотра (на 100 осмотренных) по отдельным районам города. Общая пораженность составила 18,2±0,3 на 100 осмотренных, то есть практически каждая пятая женщина имела какое-либо ЗШМ. Из приведенных данных видно, что наиболее высокий уровень общей пораженности ЗШМ отмечался в СП № 25 и 23 Учтепинского района который был равен соответственно 27,5±0,77 и 23,0±0,70 на 100 обследованных. Наименьшие показатели пораженности ЗШМ отмечены в Центральной поликлинике Бектемирского района 12,0±0,49 %.

В целом по всем изученным районам впервые было выявлено 113 заболеваний ШМ (10,6±0,2 на 100 осмотренных), таким образом каждая десятая женщина не знала о своей болезни. Среди впервые диагностированных, как указывалось выше были предраковые заболевания и даже 1 случай РШМ.

Этот факт говорит о том, что женщины старших возрастных групп реже обращаются за медицинской помощью к специалистам гинекологического профиля, в том числе и с профилактической целью следствием этого является низкая выявляемость ЗШМ у женщин старше 50 лет. Между возрастом женщины и наличием у нее ЗШМ существует определенная зависимость, обусловленная не только физиологическими особенностями состояния репродуктивной системы различных возрастных периодов, но и особенностями сексуального поведения, наличием факторов риска и отношением женщины к своему здоровью. С возрастом меняется и структура гинекологической заболеваемости на смену заболеваниям так или иначе связанным с воспалительными процессами и травматизацией слизистых покровов приходят дегенеративные изменения и онкологические заболевания. Необходимо отметить, что уровень знаний и настороженности в их отношении среди женщин старших возрастных групп весьма низок. Для менталитета женщин Узбекистана характерно снижение уровня обращаемости к врачам гинекологам в связи со снижением репродуктивной активности. При этом именно в этой возрастной группе старше 50 лет отмечены наиболее высокие уровни общей пораженности ЗШМ 1,2 % (в 1,3 больше чем среди всех обследованных) и такими заболеваниями как эндоцервицит (5,3±0,5 %) и РШМ (1,3±0,3 %).

Выводы: Таким образом, уровень заболеваемости ЗШМ зависит от многих факторов риска: таких как возраст, число родов и абортов, наличия или отсутствия воспалительных инфекционных заболеваний женщины и др. Знание этих факторов позволяет достаточно эффективно проводить профилактические мероприятия направленные не только на устранение возможности возникновения данной патологии, но выявление и лечение их на ранних стадиях.

Уровень обращаемости женщин за специализированной помощью зависит от уровня их информированности, общей образованности и степени осуществления пропагандистской работы среди данной категории населения, а не только от доступности медицинской помощи. Повысить полноту охвата женщин профилактическими осмотрами позволит применение клинико–визуального метода медицинской сестрой семейной поликлиники или СВП.

Эффективность этого метода проведенного в соответствии с предложенным нами алгоритмом доказан нашим исследованием. Клинико–визуальный метод является доступным, простым, не требующим сложного оборудования и наименее затратным методом, как во временном, так и в финансовом отношении и может использоваться как метод скрининга с целью раннего выявления патологических изменений шейки матки.

Литература:

1. National Statistics. Cancer statistics registrations. Registrations of cancer diagnosed in 1995–1997, England. Series MB1, № 28. London: The Stationery Office, 2001. Also available at: http://www.statistics.gov.uk/downloads/theme_health/MB1_28_v5.pdf
2. National Statistics. Cancer statistics registrations. Registrations of cancer diagnosed in 1999. Series MB1, № 30. London: Office for National Statistics, 2002. Also available at: http://www.statistics.gov.uk/downloads/theme_health/Mb1_30/MB1_30.pdf
3. Sasieni P, Adams J. Effect of screening on cervical cancer mortality in England and Wales: analysis of trends with an age period cohort model. BMJ 1999;318:1244–5.
4. Козаченко В. П. // Современная онкология. — 2000. — Том 2. — Ѓ 2. — С. 40–44.
5. Прилепской В. Н. // Поликлиническая гинекология. 2005. – К. С. 8–9.
6. Волошина Н. Н. Современные аспекты скрининга патологии шейки матки. // Жіночийлікар. – 2008. – № 3. – С. 16–22.
7. Измайлова З. М. «Эпидемиологические аспекты и вопросы профилактики рака шейки матки в Кыргызской Республике» Автореферат дис. канд. мед. наук. – Т., 2005. – 19 с.
8. Султанов С. Н., Алиева Д.А, Наврузова Р.С, Максудова Д. К. Принципы диагностики предрака и профилактика рака шейки матки. // Методический рекомендация Ташкент, 2009. С. 4–5.