Функционирование клинико-психологической реабилитации у пациенток с посттравматическим стрессовым расстройством

Функционирование клинико-психологической реабилитации у пациенток с посттравматическим стрессовым расстройством

Статья посвящена актуальной медико-социальной проблеме современности — посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР). Проведено диагностическое исследование пациенток с гинекологическими расстройствами и ПТСР. Особое внимание уделено рассмотрению роли психологических расстройств в формировании социальной декомпенсации личности. Предлагаются рациональные методы психологической коррекции. Анализ собственного опыта работы в женской консультации БУЗ ВО «Воронежская городская поликлиника № 10» позволил систематизировать собственные имеющиеся наблюдения с учетом данных литературы, что может представлять интерес как для практических психологов, психотерапевтов, социальных работников, так и для широкого круга общественности.

Ключевые слова: гинекологическая патология,депрессия, личностные особенности, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), тревожность

Актуальность. Эффективность функционирования системы реабилитации пациенток с гинекологической патологией и ПТСР, планирующих беременность, остается низкой [1, 2, 3, 4, 5, 7]. Предполагается, что психологическое сопровождение гинекологическим пациенткам с ПТСР будет эффективным и оправданным, если психологическая помощь женщинам, планирующим беременность, будет оказываться на начальном этапе их реабилитации — до наступления беременности; а в работе будут использованы комплексные адаптированные технологии и методы оказания психотерапевтической помощи. Выделенная нами проблема наиболее полно нашла свое отражение в фундаментальных трудах [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15].

Материал иметоды исследования. Объектами исследования являлись пациентки гинекологического профиля, планирующие беременность, имеющие выраженные симптомы ПТСР. Выборка исследования составила 60 пациенток с различным уровнем депрессии и тревожности. Критерием отнесения пациенток к определенным группам исследования являлась доля женщин с устойчивым улучшением показателей депрессии и тревожности, то есть снижение уровня депрессии ниже 20 баллов по шкале Бэка и снижение показателя тревожности ниже 31 балла по опроснику Спилберга–Ханина. Исследование проводилось на базе женской консультации БУЗ ВО «Воронежская городская поликлиника № 10». Использовались следующие методики: структурированное клиническое диагностическое интервью — СКИД и клиническая диагностическая шкала; шкала для клинической диагностики ПТСР; методика Спилберга–Ханина; методика Бека; методика «Дополнение незаконченных предложений» [6, 11, 12, 13]. Проверка достоверности различий между эмпирическими данными осуществлялась при помощи критерий φ^* Фишера (угловое преобразование Фишера) [1, 6, 15].

Полученные результаты иих обсуждение. Выборка пациенток для исследования в 1-ой группе состояла из женщин с высшим (70 %) и средним специальным образованием (30 %). Давность утраты на момент участия испытуемых в исследовании составляла от 1,5 месяцев до 17 лет (в среднем — 17±1,2 лет). Наличие психологических травм в анамнезе до потери ребенка обнаружилось у 14 испытуемых (50 %). Очевидно, что по заданным параметрам выборка была несколько неоднородной, однако и на этом материале удалось получить важные данные. Выборка пациенток для исследования во 2-ой (контрольной) группе состояла из женщин с высшим (54 %) и средним специальным образованием (46 %). Наличие психологических травм в анамнезе на момент обследования у испытуемых женщин не обнаружилось. Но были выявлены признаки, характеризующие состояние эмоциональной подавленности, волевой угнетенности и личностного дискомфорта.

Интерпретируя данные пациенток из 1-ой группы, полученные в ходе беседы и формализованной диагностики, мы учитывали, что никто из испытуемых до момента обращения в женскую консультацию не получал систематической психологической помощи в связи с пережитой потерей ребенка. В единичных случаях, когда попытки обращения к специалистам все же предпринимались, соответствующий опыт был очень непродолжительным и оставил, по словам женщин, весьма неоднозначные впечатления. Характерно, что все обследованные испытывали явную потребность делиться своими переживаниями и активно описывали их как в процессе беседы, так и при заполнении бланковых методик-опросников, однако почти никто не выражал желания получить консультативную или психотерапевтическую помощь («это ничего не изменит, с этим придется учиться жить»). Учитывая это и стремясь сделать процесс исследования наиболее экологичным, мы предоставляли каждой женщине неограниченную возможность рефлексии и обсуждения своего состояния во время и после окончания диагностического процесса. Диагностические исследования в обеих группах проводились дважды — до работы с пациентками психотерапевтическими методиками и после них.

В классических исследованиях психических расстройств у людей, потерявших ребенка, обнаружено, что у данной категории переживающих депрессивная симптоматика выступает на первый план. Клинически выраженные депрессивные состояния сохраняются в течение года примерно у 15–20 % пациентов, потерявших детей. Если депрессия протекает с психотическими симптомами, то на высоте приступа вероятно возникновение сверхценных или бредовых идей самообвинения.

У женщин феноменология самообвинения согласуется и со структурой депрессивных переживаний, в которой преобладает когнитивная составляющая. Следует учитывать и повышенную тревожность пострадавших женского пола, которая может носить фоновый характер или выступать на первый план, определяя всю картину прохождения пути ПТСР, что подтверждают данные представленные в табл. № 1. При потере ребенка реакция на стрессовую ситуацию протекает особенно остро. Чувства вины, отчаяния, беспомощности достигают пиковой интенсивности, приобретая характер всепоглощающего аффекта.

Сравнительный анализ средних значений показателей тревожности до ипосле работы с испытуемыми терапевтическими методиками (по опроснику Спилберга— Ханина)

Полученное эмпирическое значение φ^* соответствует φ^*_эмп=2,0524, р=0,05 и находится в зоне статистической значимости, то есть можно утверждать, что применение батареи методик № 3 в группе из 30 пациенток с ПТСР эффективно и составляет 26,1 % улучшений.

Полученное эмпирическое значение φ^* соответствует φ^*_эмп=2,6872, р=0,01 и находится в зоне значимости, то есть со статистической достоверностью можно утверждать, что применение батареи методик № 2 в группе из 30 пациенток с ПТСР наиболее эффективно по сравнению с другими батареями методик и составляет 34 % улучшений.

Расшифровка батарей методик: батарея методик № 1; когнитивная терапия Бека; батарея методик № 2: метод ДПДГ; когнитивная терапия Бека.

Анализ клинического интервью, беседы позволил нам получить и другие данные, характеризующие роль трудового и образовательного статуса испытуемых. Так, не работающие испытуемые продемонстрировали более тяжелое течение ПТСР (особенно в части симптомов вторжения) по сравнению со студентками и работающими женщинами. Представители высокообразованной части выборки в целом переживали потерю менее остро и находили, по–видимому, более эффективные способы совладания, однако им чаще доводилось переживать депрессивные состояния различной степени тяжести. Вовлеченность в трудовую деятельность и наличие высокого образовательного уровня, по–видимому, в определенной мере способствуют конструктивному отреагированию травматических переживаний. Не случайно самые низкие показатели по шкале тревожности Спилберга–Ханина зафиксированы именно у работающих и обладателей высшего образования; им же присуща наибольшая сохранность функции сна, способности восстанавливаться за время ночного отдыха.

Известно, что одним из наиболее тяжелых нарушений психического здоровья, способных развиваться в данном случае, является депрессия. Следует обратить внимание на высокий процент женщин (60 %), имеющих высокий суммарный бал по всем категориям шкалы депрессивных симптомов, что подтверждают эмпирические исследования, представленные в табл. № 2. Со временем соответствующие симптомы обнаруживают тенденцию к сглаживанию, однако они могут проявиться вновь спустя годы после утраты и явиться препятствием для наступления новой беременности.

Таблица 2

Сравнительный анализ средних значений показателей до ипосле работы сиспытуемыми терапевтическими методиками (по шкале депрессии Бека)

Полученное эмпирическое значение φ^* соответствует φ^*_эмп=1,3950, и находится в зоне незначимости, то есть со статистической достоверностью можно утверждать, что применение батареи методик № 3 в группе из 30 пациенток с признаками депрессии неэффективно и составляет 17 % улучшений.

Полученное эмпирическое значение φ^* соответствует φ^*_эмп=1,9969, р=0,1 и находится в зоне незначимости, то есть со статистической достоверностью можно утверждать, что применение батареи методик № 4 в группе из 30 пациенток с признаками депрессии малоэффективно и составляет 23,5 % улучшений.

‒ Батарея методик № 3: эмпатийное слушание; техника фиксации травмирующих переживаний в форме рисунка, метафоры;

‒ Батарея методик № 4: эмпатийное слушание; техника фиксации травмирующих переживаний в форме рисунка, метафоры; групповая терапия; методы релаксации.

Выводы.Убольшинства испытуемых с диагнозом бесплодие, переживших потерю ребенка, диагностируется недостаточная интеграция идентичности, низкий уровень самореализации, внутренняя конфликтность и опустошенность, что приводит к блокаде ценностно–смысловых образований в мотивационно–личностной сфере (48 %). Низкая самооценка и внешний локус контроля приводят к пассивной жизненной позиции (54 %). Присутствие ряда признаков, свидетельствующих о наличии психологического эквивалента депрессивного состояния, позволяет диагностировать у пациенток маскированную депрессию, проявляющуюся соматическим заболеванием (67 %).

1. Различия в результатах количественных и качественных методов объясняются тем, что пациентки не осознают многие проблемы в своей жизни. Соматическое заболевание является эквивалентом психологической проблемы, которая не представлена в плане сознания и проявляется лишь в проективных тестах. Это обеспечивают такие механизмы психологической защиты, как вытеснение и уход в болезнь (34 %).
2. Результаты проведённого исследования свидетельствуют о том, что большинство испытуемых 1-ой группы имеют пограничную личностную организацию. Об этом свидетельствуют такие показатели, как диффузная идентичность, использование примитивных механизмов психологической защиты (расщепление, отрицание, проективная идентификация, примитивная идеализация) и снижение тестирования реальности, результатом чего являются патология в сфере объектных отношений, манипулятивные стратегии поведения, склонность к депрессивным состояниям при потере объекта (в нашем случае ребенка). При этом имеется достаточно интегрированное Супер–Эго, на что указывают чрезвычайно сильное переживание чувства вины и депрессивное настроение (67 %).
3. Большинство испытуемых имеет конфликтный смысл болезни. Заболевание не позволяет иметь желанного ребёнка, быть рядом с любимыми людьми, заниматься какой–либо деятельностью (79 %).

Итак, не имея статистических оснований для убедительного описания динамического аспекта переживания потери ребенка, мы можем утверждать о структурных закономерностях, связывающих определенные составляющие ПТСР с биографическими характеристиками испытуемых женщин. В целом же, сопоставляя феноменологию течения ПТСР наших испытуемых с литературными данными, можно отметить ее сходство с ПТСР тревожного типа — 5 человек (20 %), с ПТСР астенического типа — 7 человек (28 %), с ПТСР соматофорного типа 15 человек (60 %) по В. М. Волошину [1, 3] и нетиповой клинической картиной ПТСР по А. В. Андрющенко [1, 3].

4. Основываясь на полученных эмпирических значениях φ^*_эмп, которые соответствуют разному уровню значения р, статистически достоверно можно утверждать об эффективности применения только комбинированных психотерапевтических методик по отношению к пациенткам с ПТСР.

Литература:

1. Андрющенко А. В. К построению модели ПТСР при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости / А. В. Андрющенко // Съезд психиатров России, 13–й: Матер. М., 2000. — С. 45–51.
2. Психосоматические заболевания: полный справочник / Е. В. Бочанова [и др.] // под ред. Ю. Ю. Елисеева. М.: Эксмо, 2003. — С. 486.
3. Волошин В. М. Типология хронического посттравматического стрессового расстройства / В. М. Волошин // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2004. — № 1. — С. 17–23.
4. Особенности психотерапии посттравматического стресса / Е. С. Калмыкова [и др.] // Психологический журнал. — 2001. — Т. 22. — № 4. — С. 70–80.
5. Карвасарский Б. Д. Психотерапия / Б. Д. Карвасарский — СПб: Питер, 2000. — С. 289– 298.
6. Статистика в медицинских исследованиях. Монография. / В. А. Куташов [и др.] — Воронеж, 2005–200 с.
7. Куташов В. А. Особеннности психоэмоционального состояния женщин в период беременности / В. А. Куташов, Л. С. Немых, А. А. Карпенко // Прикладные информационные аспекты медицины. Воронеж. — 2014. — Т.17.–№ 1. — С. 81–84
8. Куташов В. А. Помощь лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением. Монография / В. А. Куташов, В. А. Кунин, Л. А. Куташова. — Воронеж, 2013. — 224 с.
9. Куташов В. А. Современный взгляд на особенности взаимодействий в семьях, где у пациента имеются неврологические или психические расстройства / В. А. Куташов, О. В. Ульянова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2015. — Т. — 14. — № 3. — С. 663–665.
10. Хабарова Т. Ю. Организация процедуры исследования медико-социально-психологических и неврологических характеристик больных с аффективными расстройствами / Т. Ю. Хабарова, В. А. Куташов, О. В. Ульянова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2015 — Т.14 — № 3. — С. 588–592.
11. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология / Менделевич В. Д. — М: МЕДпресс, 1998. — 324 с.
12. Менделевич Д. М., Менделевич В. Д. Гинекологическая психиатрия / Д. М. Менделевич, В. Д. Менделевич // Журнал Неврологический вестник. — 1993. — № 1–2. — С. 96–102.
13. Миско Е. А. Представления о жизненной перспективе у лиц, переживших травматический стресс / Е. А. Миско // Современная психология: состояния и перспектива. Тезисы доклада на юбилейной научной конференции ИП РАН М.: Институт психологии РАН, 2002. — Том 1. — С. 286.
14. Применение классификационно–прогностического моделирования для выявления и анализа значимости индивидуальных факторов риска развития нервно — психических расстройств / А. В. Будневский [и др.] // Журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии». Москва, 2016. — № 3. — С. 37–43.
15. Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса / Н. В. Тарабрина — СПб., 2001. — 272 с.