Преодоление аграмматизма у больных с динамической формой афазии в условиях отделения «стационар на дому». Методы восстановительного обучения



Частыми последствиями инсульта, черепно-мозговой травмы, нейрохирургического вмешательства и др. являются нарушения речевой функции, которые проявляются в форме афазий, сочетающихся с патологией других высших психических функций (различными видами агнозий и апраксий), гемипарезами и нейродинамическими расстройствами [14]. Это связано как с очаговой или общемозговой патологией, либо является реакцией на дефект, то есть на резко изменившийся социальный статус и положение в семье. При выходе из острого состояния больной начинает оценивать свое положение: невозможность речевого общения, социально-бытовую некомпетентность, ограничение самостоятельного передвижения и неверие в возможность возвращения к труду. Все это приводит к появлению депрессий, тяжелых невротических состояний, суицидальных мыслей и к целому ряду других психических расстройств, которые и являются причиной социальной депривации.

Больные, перенесшие инсульт или получившие тяжелую черепно-мозговую травму, полностью утрачивают профессиональные навыки и трудоспособность. В результате нарушения речи и расстройств двигательной сферы больные переводятся на инвалидность 1 или 2 группы без права работы. При этом важнейшим фактором при определении степени инвалидности являются именно нарушения речи, как устной, так и письменной [15, с. 3].

Эти факты показывают, насколько актуальной и масштабной стала проблема оказания данному контингенту больных комплексной специализированной помощи, которая охватывала бы круг вопросов, связанных с лечением больных, максимальным восстановлением или компенсацией утраченных ими двигательных и высших психических функций. Чрезвычайно важное место в комплексе лечебно-восстановительных мероприятиях занимает восстановительное обучение, включающее различные методы нейропсихологической, психолингвистической, педагогической, социально-психологической и других видов работы [12 ,с. 67].

Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов левого доминантного по речи полушария (поля 10, 45, 46), т. е. отделов третьего функционального блока — блока активации, регуляции и планирования речевой деятельности. Основным речевым дефектом при этой форме афазии является трудность, а иногда и полная невозможность активного развертывания высказывания. При динамической афазии правильно произносятся отдельные звуки, повторяются без артикуляторных трудностей слова и короткие предложения, однако коммуникативная функция речи все же оказывается нарушенной. При грубой выраженности расстройства отмечается не только речевая, но и общая аспонтанность, безынициативность, возникает выраженная эхолалия, а иногда и эхопраксия, когда как бы механически повторяются за собеседником не только произнесенные им слова, вопросы, но и движения.

Нарушение экспрессивной речи. В основе динамической афазии лежит нарушение внутреннего программирования высказывания, проявляющегося в трудностях его планирования при составлении отдельных фраз. Больные нуждаются в постоянной стимуляции речи. Их речь отличается примитивностью синтаксической структуры, наличием речевых шаблонов, при этом не наблюдается аграмматизма.

Центральным звеном при динамической афазии является нарушение спонтанного развернутого высказывания. При пересказе по сюжетной картинке произносятся отдельные, не связанные между собой фрагменты, не выделяются основные смысловые звенья; например; «Вот... у хозяина была курица... и золотые яйца... и он ее убил… вот!» [11].

При динамической афазии могут наблюдаться псевдоамнестические трудности при назывании предметов, особенно при вспоминании фамилий или имен знакомых людей, названий городов, улиц и т. п. В отличие от больных с акустико-мнестической и семантической афазией эти больные не прибегают к помощи фразеологического описания функций предмета, подсказ первого слога, слова может явиться пусковым толчком, деблокирующим инертность протекания речевого поиска слов. Из-за инертности протекания речевых процессов испытываются значительные трудности при задании произвести обратный порядковый счет, например, от двадцати к одному.

При более массивных поражениях левой лобной доли выявляется глубокое нарушение порождения сложных мотивов, замыслов и программ поведения [10; 11], не проявляется интерес к окружающему, не формулируются никакие просьбы, не задаются вопросы. Спонтанная речь может совсем отсутствовать. Диалогическая речь грубо нарушена и характеризуется эхолалическим повторением вопросов.

В более легких случаях эхолалично заимствуется часть вопроса собеседника, при этом придается ей правильная грамматическая форма. Например, на вопрос: «Вы сегодня завтракали?» звучит ответ: «Мы сегодня завтракали». В речи наблюдается много персевераций. Например, назвав, карандаши с помощью подсказанного слова цветные, больной продолжает называть следующие предъявленные ему предметы «душистые карандаши», «чайные карандаши» (вместо слов цветы, ложки).

У больных с динамической афазией может быть сохранно понимание ситуативной речи и нарушено понимание сложных текстов. Поскольку нарушена не только слухоречевая память, осуществляющая связь между отдельными звеньями высказывания, но и восприятие плана высказывания, больные не улавливают замысла текста [7, с. 326; 18, с. 28].

При динамической афазии может наблюдаться специфический передний импрессивный аграмматизм. Он заключается в том, что больные игнорируют окончания (флексии) в инвертированных словосочетаниях, не могут показать ручку карандашом, линейку ручкой, дезориентированы в нахождении главного лица в словосочетаниях «мамина дочка», «мама дочки», что свидетельствует о нарушении у них не только поверхностного, но и глубинного синтаксирования [17, с. 116].

В экспрессивной речи остается относительно сохранной ситуативная, диалогическая речь, в которой замысел высказывания диктуется или предъявляется самой бытовой ситуацией. При этой форме больные могут следить за домашними событиями, проявляя некоторую заботливость, но почти не оречевляя ситуацию, а также способны вести хозяйство. При обширных очагах поражения больные выключаются из микросоциального общения, реализуемого при обычной динамической афазии правым, симультанно схватывающим ситуацию полушарием. При этом отмечается эмоционально-интонационная окраска междометий и других речевых штампов. Но как только возникает необходимость оречевить ситуацию, больные оказываются беспомощными, переходя к употреблению вводных слов, частиц: «Ну как это … ну … ну … понимаете, не могу и все…». Оречевить смутную мысль, скорее побуждение к ней, интенцию помогают наводящие вопросы либо план высказывания при помощи фишек или элементарной схемы из 3–4 квадратов, как бы материализующей для этого больного высказывание [16, с. 309].

Нарушение понимания речи. При поражении премоторных систем нарушается не только процесс развертывания речевого замысла, но и свертывания речевых структур, необходимых для понимания смысла текста.

При легкой степени динамической афазии понимание элементарной ситуативной речи, особенно предъявляемой в несколько замедленном темпе, с паузами между инструкциями, остается сохранным. Однако при убыстрении предъявляемых заданий, при показе предметных картинок, частей лица могут наблюдаться персеверации, трудности быстрого нахождения предмета, возникает псевдоотчужденность смысла слова.

При выраженной динамической афазии, как и при эфферентной моторной афазии, обнаруживается нарушение чувства языка, возникают затруднения в понимании сложных фраз, особенно инвертированных, требующих для своего понимания перестановки элементов предложения.

Эти трудности в понимании сложных высказываний связаны с недостаточной активностью больных, инертной фиксацией их внимания на значении отдельных элементов с нарушением понимания грамматических средств языка.

Нарушение чтения и письма. При динамической афазии относительно сохранны письмо под диктовку и чтение вслух отдельных слов и простых предложений. Больные не могут самостоятельно написать элементарное письмо, прибегая к списыванию поздравительных шаблонов к праздникам. Трудности возникают при чтении стихов. Затруднен пересказ прочитанного: планом для пересказа является либо устные вопросы врача и логопеда, либо записанный в тетради больного развернутый план рассказа, состоящий из вопросов.

Элементарный счет при динамической афазии остается сохранным даже при грубом распаде экспрессивной речи. Однако при этой форме афазии резко нарушается решение арифметических задач, требующих для своего осуществления построения плана действий [7, с. 327]. Больные испытывают определенные трудности при переходе через десяток, а также при решении примеров, включающих операции на умножение и деление.

Динамическая афазия развивается только у правшей при поражении левого полушария, а у лиц с абсолютным или парциальным левшеством динамический компонент редуцируется быстро, реализующих речемыслительные процессы. Интенция, готовность к ситуативной речи, тесно связанные с эмоциональной, интонационной стороной речи, представлены в обоих полушариях [16, с. 312; 17, с. 119].

Аграмматизм при динамической афазии.

Как особая форма афазии синдром динамической афазии впервые был введен Карлом Клейстом (1934г.). Описывая эту форму речевого нарушения, Клейст подчеркивал, что при ней распадается только спонтанная речь. Клейст называл эту форму как «немотой на спонтанную речь», так и «дефектом речевой инициативы» в связи с тем, что он считал двойственной природу этого дефекта. С одной стороны, это речевое нарушение, по его мнению, является одним из видов моторных афазий и составляет одну группу с немотой на звуки, немотой на слова и немотой на предложения. По Клейсту, все эти формы «суть нарушения отдельных, следующих друг за другом ступеней строения речи». С другой стороны, Клейст считал, что это речевое нарушение является одним из видов нарушений активности и стоит в одном ряду с инактивностью движений и мышления, нередко наблюдаются при лобном синдроме.

Давая общее описание синдрома динамической афазии, А. Р. Лурия вслед за Клейстом указывает, что ее центральным симптомом является нарушение развернутой спонтанной речи при относительной сохранности моторных и сенсорных компонентов речи. А. Р. Лурия обращает внимание на то, что проявление динамической афазии могут быть разнообразны: от легких, почти не заметных для собеседника трудностей актуализации высказываний до грубого распада экспрессивной речи. Общим во всех этих случаях является то, что больные практически не испытывают трудностей ни в понимании обиходной речи, ни в повторении слова и их групп, ни в назывании. Им доступно воспроизведение упроченных речевых штампов (поговорки, стихотворные строчки, речевые стереотипы), у них сохранна рядовая речь (перечисление дней недели и месяцев, порядковый счет), они без труда отвечают на те вопросы, которые не требуют развернутого ответа. Больные относительно легко могут составить рассказ по серии картинок, дающих канву рассказа, но не могут дать связное описание сюжетной картинки, ограничивая обычно перечислением отдельных элементов картины. Особенно трудны для больных, страдающих динамической афазией, развернутые устные сочинения на заданную тему, рассказ об увиденном или услышанном, составление писем, поскольку все эти формы речевой деятельности требуют максимальной активности в построении высказывания.

А. Р. Лурия выдвигает гипотезу о единой структуре нарушений двигательных операций и речи, наблюдаемых при поражении премоторной зоны коры левого полушария. Эти нарушения заключаются в распаде внутренних «динамических» схем, которые управляют развертыванием во времени указанных действий. А. Р. Лурия считает, что в характерном для динамической афазии нарушении течения речевых процессов «проявляется тот же распад внутренних динамических схем, который отмечается в нарушении при поражении премоторной зоны. Разницу составляет лишь то, что место нарушений «внутренней схемы движения» занимает здесь нарушение «внутренней речи», понимаемой современной психологией как та сокращенная речевая схема, которая предшествует речевому акту и дает возможность его дальнейшего высказывания» [8, с. 77; 9, с. 243].

А. Р. Лурия и Л. С. Цветкова предполагают, что психологическим механизмом динамической афазии является нарушение предикативной функции внутренней речи, т. е. функции «позволяющей формировать программу связного высказывания и сокращать развернутое высказывание до свернутой смысловой схемы» [9, С. 338–339].

А. А. Леонтьев рассматривает речевое высказывание как речевое действие внутри целостного акта деятельности, которому присущи такие признаки, как мотивированность, целенаправленность, трехчленность структуры (создание плана, его реализация и сличение), иерархическая организация. В соответствии с этой точкой зрения всякое речевое действие, будучи мотивированным и целенаправленным, складывается из программирования, осуществления программы и сопоставления того или другого. Такая трактовка речевого действия предполагает возможность выделения содержательной (обусловленной задачей действия) и операциональной (определяемой условиями действия) частей структуры речевого акта. Содержательная часть речевого действия является программируемой. В такую программу входят те признаки действия, которые, управляя его конкретным осуществлением, в то же время не зависят от этого осуществления [5].

А. А. Леонтьев предположил, что «феномен, нередко называемый «внутренней речью» и предшествующей «внешнему» осуществлению речевого высказывания, соответствует этапу Плана (программирования) речевого действия» [5, с. 221].

Этот этап, называемый А. А. Леонтьевым «внутренним программированием», занимает центральное место в структуре речевого акта.

В начале построения высказывания лежит мотив. Мотивация порождает речевую интенцию (мысль). «На этом этапе говорящий имеет «Образ результата», но еще не имеет Плана действия, которое он должен произвести, чтобы этот результат получить». Следующий этап — этап внутренней программы. «На этом этапе происходит опосредование речевой интенции кодом личностных смыслов», закрепленных в тех или иных субъективных кодовых единицах [6, с. 28–29].

А. А. Леонтьев отмечает, что программой фиксируется содержание, как всего речевого целого, так и отдельных высказываний. Результатом программирования является система предикативных «высказываний» в коде внутренней речи. Последний, поверхностный уровень программы, т. е. программа ближайшего отдельного высказывания, содержит корреляты основных содержательных компонентов высказывания, таких, как субъект, объект, предикат. Связь данных компонентов содержательная, смысловая. В понимании этой связи А. А. Леонтьев идет за Л. С. Выготским с его идеей психологического синтаксиса и считает, что именно синтаксис внутренней программы определяет актуальное членение предложения.

В построении речевого высказывания внутреннее программирование осуществляет не только развертывание смыслового содержания (функция планирования), оно выполняет и обратный процесс — свертывание системы объективных языковых значений во внутреннюю схему, что необходимо для сличения результатов речевого акта с его замыслом.

Аналогичным образом (с переменой мест свертывания и развертывания) внутреннее программирование участвует в восприятии речи.

Говоря о следующем этапе — об этапе лексико-грамматического развертывания, А. А. Леонтьев указывает на «принципиальное различие механизмов, обеспечивающих порождение синтаксической конструкции, с одной стороны, и ее лексическое «наполнение» — с другой. Если первый из этих механизмов носит конструктивный характер, то второй, скорее является в своей основе вероятностным и работает по принципу своеобразной линейной «кумуляции» [5, с. 267].

Эти механизмы, работая совместно, приводят к лексико-грамматическому развертыванию программы. Вслед за этим этапом следует этап моторной реализации [1].

Л. С. Выготский, создал свою более четкую и структурированную модель порождения речи, в которой он различает этап внутреннего программирования и последующий этап лексико-грамматического развертывания речевого процесса [8].

Л. С. Выготский показал, что «переход от внутренней речи к внешней представляет собой не простой переход языка на другой, не простое присоединение звуковой стороны к молчаливой речи, а переструктурирование речи, превращение совершенно самобытного и своеобразного синтаксиса…» в другие структурные формы, присущие внешней речи [3, с. 311]. А. А. Леонтьев подчеркивал конструктивный характер этапа грамматического структурирования, его важнейшее значение для порождения грамматически правильного высказывания. Этот сложный процесс грамматического структурирования А. А. Леонтьев условно разделил на три составляющих:

1)нахождение грамматической конструкции;

2)определение места элемента (выбранного по значению слова) в синтаксической структуре и приписывание ему грамматических характеристик;

3)запоминание и выполнение обязательств, накладываемых грамматической формой первого слова.

Первое звено грамматического структурирования — нахождение грамматической конструкции предусматривает сохранность всего набора структур предложений, составляющего, по Дж. Миллеру, «грамматическую компетенцию» субъекта. Сужение этого набора и трудности нахождения соответствующей структуры могут свидетельствовать о первичности и грубости синдрома аграмматизма (первичный аграмматизм — это такое нарушение грамматики речи, которое непосредственно связано с ведущим фактором, лежащим в основе данного афазического нарушения речи, в то время как вторичный аграмматизм представляет лишь отражение системного характера речевых нарушений при афазии).

Второе звено грамматического структурирования — приписывание слову грамматических характеристик опирается на сохранность не только лексических, но и формальных значений слова. Эти значения определяются принадлежностью к определенному классу форм, то есть к грамматической категории. Слово представляет собой внутреннее конструктивное единство, фокус соединения и взаимодействия его лексических и грамматических значений. Лексическое значение является отражением внеязыковой действительности, центром смысловой структуры слова [2]. В отличие от лексического грамматическое значение отражает лишь способность слова «вступать в те или иные виды связей со словами других классов» [4, с. 303]. Единство грамматических значений и способов их выражения называется в теории грамматики «грамматической категорией». Приписывание слову грамматических категорий предполагает сохранность общего и частных категориальных значений слова, на основе которых относим слово к той или иной части речи и сохранность характера связи слова с другими словами.

Приписывание слову грамматических характеристик создает основу для осознания субъектом «грамматической системности» слова, по А. А. Леонтьеву, или всей его парадигмы.

Третье звено грамматического структурирования — выполнение грамматических обязательств — может нарушаться либо при причине трудностей запоминания обязательств, либо из-за нарушения норм выражения связей между словами [13; с. 519].

Рассмотрение современного состояния вопроса о механизме речевой деятельности приводит нас к точке зрения, что речевой акт имеет сложную многоступенчатую структуру. В настоящее время Т. В. Ахутина выделяет два варианта динамической афазии. Вариант 1 характеризуется преимущественным нарушением функции речевого программирования, в связи с чем больные пользуются в основном готовыми речевыми штампами, не требующими специальной «деятельности программирования». При динамической афазии 2 первичным дефектом является нарушение функции грамматического структурирования: в речи больных он выступает в виде экспрессивного аграмматизма, наиболее грубо проявляющегося в виде отсутствия или крайней обедненности грамматического оформления высказывания — «телеграфном стиле». Весьма важным является то, что при обеих формах имеют место речевая инактивность, аспонтанность [1].

Вывод: Таким образом, преодоление аграмматизма является актуальной проблемой освещенная в литературе и требующей специальной логопедической работы. Преодоление нарушения грамматического структурирования важная часть логопедических занятий требующее индивидуального подбора лексического материала с учетом преморбидного уровня пациента, а также дополнительных занятий направленных на автоматизацию грамматических конструкций и оживлению «чувств языка» у больных перенесших инсульт, ЧМТ и другие очаговые заболевания головного мозга.

Преодоление аграмматизма у больного с динамической афазией.

В данной работе приводятся методы восстановления речи, которые были нами, использованы при коррекционно-восстановительной работе с пациенткой, находившейся на лечении в отделении «Стационар на дому» ЦПРиН.

Основные задачи:

– дать анализ нейропсихологического синдрома пациента;

– анализ применяемых методов;

– наблюдение за больным в динамике.

Методы, использованные при проведении данного исследования, предусматривали нейропсихологическое обследование больной и динамические наблюдения за больной.

Использованная методика нейропсихологического исследования больной, разработанная А. Р. Лурия.

Нейропсихологическое исследование включает в себя пробы, исследующие как вербальные, так и невербальные функции. В исследование вербальных функций входит: исследование речевой активности; удержание ряда слов, звуков; состояние афферентного и эфферентного артикуляционного праксиса; исследование состояния номинативной функции речи; исследование грамматического строя речи; понимание слов, сложных оборотов речи; исследование письма и чтения. Пробы на исследование невербальных функций включают в себя: исследование состояния счета; обследование зрительного гнозиса (узнавание цифр и букв, оценка картин, рисование, пересчет точек, деление отрезка пополам); исследование невербального праксиса (пальцевого, сомато-пространственного, динамического); исследование реципрокной координации.

Применяемая методика нейропсихологического исследования А. Р. Лурия, была модифицирована В. М. Шкловским и Т. Г. Визель.

Задачи нейропсихологического тестирования:

1. Уточнение формы речевого нарушения больного;
2. Анализ состояния вербальных и невербальных функций больного.

Нейропсихологическое исследование речи и других ВПФ

Пациентка Б. 20.03.31г.р. (77 лет), поступила (первично) на курс нейрореабилитации в отделение «Стационар на дому» ЦПРиН с диагнозом: непсихотическое расстройство сосудистого генеза. Состояние после инфаркта головного мозга с геморрагическим пропитыванием в левой гемисфере (30.08. 2006г.). Больная проживает с дочерью, образование среднее — специальное, до болезни работала технологом мебельного производства, инвалид 2 группы. Правша семейное левшество отрицает. Иностранными языками не владела. Логопедической помощи ранее не получала.

Заключение: результаты проведённого обследования указывают на патологическое функционирование заднелобных отделов левого полушария, нижних отделов премоторной зоны головного мозга.

В нейропсихологическом статусе: динамическая афазия, эфферентная моторная афазия. На фоне нарушения протекания процессов нейродинамики. Речевой дефект грубой степени выраженности.

Программа восстановительного обучения

1. Повышение уровня общей активности больного, преодоление речевой инактивности, организация произвольного внимания:

Ситуативный, эмоционально значимый для больного диалог;Прослушивание сюжетных текстов и ответы на вопросы по ним в форме утвердительно-отрицательных жестов или словами «да», «нет».

2. Стимулирование простых видов коммуникативной речи:

Автоматизация в диалогической речи коммуникативно значимых слов: «да», «нет», «могу», «хочу», «буду», «надо»;

Автоматизация отдельных штампов коммуникативной, побудительной и вопросительной речи: «дай», «иди сюда», «кто там?»;

3. Преодоление расстройств речевого программирования:

Стимулирование ответов на вопросы с постепенным уменьшением в ответе слов, заимствованных из вопроса;Конструирование фраз простейших синтаксических моделей с опорой на фишки и простую сюжетную картинку;Выполнение простых грамматических трансформаций по изменению слов, составляющих фразу, но предъявляемых в номинативной формах;Раскладывание серии последовательных картинок соответственно заключенному в них сюжету.

4. Преодоление расстройств грамматического структурирования:

Преодоление аграмматизма на уровне синтаксической схемы фразы: — составление «ядерных» фраз моделей типа S (субъект) + P (предикат); S + P + О (объект) с привлечением внешних опор — фишек и их постепенным «сворачиванием»;

Преодоление аграмматизма на формально-грамматическом уровне: — улавливание грамматических искажений — флективных, предложных и т. д. с целью оживления чувства языка; — дифференциация значений единственного и множественного числа, родовых значений, значений настоящего, прошедшего и будущего времени глагола; — восполнение в словах пропущенных грамматических элементов; — составление рассказа по сюжетным картинкам и серии сюжетных картинок; пересказ простого текста с опорой на серии последовательных картинок.

5. Стимулирование письменной речи:

Раскладывание подписей под картинками; чтение идеограмных слов и фраз.

Методы восстановления речи при динамической афазии.

В начале обучения нами решалась задача повышения уровня общей активности больной, преодоление речевой инактивности, организацию произвольного внимания. Велась работа на стимулирование понимания речи в диалоге больной («Как вас зовут?», «Как вы себя чувствуете?», «Кто вы по специальности», «Куда вы идете» и т. д.). Эти вопросы были рассчитаны в основном на привлечение слухового внимания больной к смысловой стороне речи. Предусматривались ответы «без слов», т. е. утвердительным или отрицательным жестом, а также самые простые словесные ответы — одним-двумя словами. Все вопросы, предъявляемые больной на данном этапе, обладали фактором смысловой избыточности, т. е. не требовали точного декодирования всех элементов фразы, а могли быть в общем поняты по опорным, высокоинформативным компонентам, как просодическим, так и лексическим. Этот этап работы включал задачи восстановления понимания слов, фраз и развернутого высказывания.

На следующей стадии обучения нашей задачей было обучение по восстановлению фразовой речи, использовались задания на преодоление аграмматизма на уровне синтаксической схемы фразы, направлена на исследование структуры предложений и особенностей их морфолого-синтаксического оформления: она включала 2-а блока: 1. Завершение предложений; 2. Составление предложений из слов в начальной форме. В качестве наглядного материала подбирались картинки таким образом, чтобы длина, грамматическая и лексическая сложность составляемых предложений постепенно возрастала.

Следующее задание было на преодоление аграмматизма на формально-грамматическом уровне, целью задания является исследование словоизменение и словообразования глаголов. Она включает упражнения на: — дифференциацию глаголов единственного и множественного числа настоящего времени; — изменение глаголов прошедшего времени по родам; — исследование понимания и употребление приставочных глаголов; дифференциация глаголов совершенного и несовершенного вида; — понимание и употребление возрастных глаголов.

Далее проводилась работа по составлению рассказа по серии сюжетных картинок; составление рассказа по сюжетной картинке; пересказ текста с опорой на серии последовательных картинок.

Анализ динамики восстановления

В результате проведённой комплексной нейрореабилитации в состоянии высших психических функций пациента, в том числе и речи, отмечается следующая положительная динамика: улучшилась концентрация произвольного внимания, сократился латентный период включения в задание, улучшилось переключение с одного вида деятельности на другой. В целом поведение больной стало более ровным, деятельность более целенаправленной. В речевом статусе — отмечаются улучшения в сфере понимания речи. Уменьшается количество аграмматизмов. Более разнообразной становится интонация высказывания. В диалогической речи появляются развернутые ответы. Отмечается увеличение предметных номинаций. Расширяется глагольный словарь. Полученные на занятиях речевые навыки используются в коммуникативных целях. Расширяются возможности составления простой фразы по сюжетной картинке. Становится возможным пересказ текста с опорой на серии последовательных картинок. Улучшается понимание читаемого, что связано с уменьшением числа случаев «застревания» на отдельных фрагментах текста. Отмечаются улучшения и в функции письма, сокращается число искажений, связанных с персеверациями, а также недостаточностью в сфере внимания.

Заключение

В данной работе были описаны нарушения высших корковых функций при поражении заднелобных отделов левого полушария головного мозга и подробно раскрыта система работы по восстановлению речи, которая была использована при работе с больной, проходившей курс нейрореабилитации в отделении «Стационар на дому» ЦПРиН.

Речевая реабилитация больных, перенесших ОНМК, является важной социальной проблемой, влияющей на качество жизни после перенесённой болезни. Изменения в психо-эмоциональной сфере и в сфере высших психических функций относятся к числу факторов влияющих на процесс реабилитации. Для успешной работы необходимо осуществление комплексного подхода, направленного на преодоление и приспособление к возникшему когнитивному дефициту, а также на преодоление эмоционально-личностных проблем. Нарушения речевой функции сопровождаются различными психопатологическими синдромами: апатическим, астеническим и депрессивным. В условиях отделения «Стационар на дому», когда пациент, оказавшийся в привычных условиях, часто ощущает собственную несостоятельность, особенно важной становится совместная работа по преодолению этих состояний, которая должна очень деликатно осуществляться психиатром и нейрореабилитологом. Необходимо разрабатывать комплексы приёмов, позволяющих повышать уверенность в себе и возможностях полноценной жизни в изменившихся условиях. Для обсуждения на занятиях с нейрореабилитологом рекомендуется выбирать темы, стимулирующие интеллектуальную и общую активность, демонстрировать положительную динамику, привлекая для этого технические средства. Психиатр и нейрореабилитолог обсуждают и проводят коррекцию программы восстановительного обучения с учетом индивидуальных особенностей и прогноза преодоления нарушений. Необходимо поддерживать мотивирующие условия, повышающие самооценку и самоуважение больного человека. Важно проводить работу с родственниками, организующими быт таким образом, чтобы пациент мог максимально чувствовать свою необходимость семье, привлекать его к посильной домашней работе, давать различные поручения, организовывать привычную для него среду.

Целью нашей работы было выявление особенности преодоления аграмматизма у больной с динамической афазией. Методы восстановительного обучения.

При изучении литературы о процессе аграмматизма и его нарушений было отмечено, что аграмматизм является сложным общеафатическим явлением, входящее в синдром каждой формы афазии, а также является нарушением какого-либо звена грамматического структурирования, проявляющееся как в сужении набора и дефектах структуры употребляемых грамматических конструкций, так и в нарушении грамматической формы слова и типичных для русского языка норм их соединения между собой.

Преодоление нарушения грамматического структурирования важная часть логопедических занятий требующее индивидуального подбора лексического материала с учетом преморбидного уровня пациента, а также дополнительных занятий направленных на автоматизацию грамматических конструкций и оживлению «чувств языка» у больных перенесших инсульт, ЧМТ и другие очаговые заболевания головного мозга.

Для составления индивидуальной программы восстановительного обучения и адекватного подбора лексического материала, были проведены беседы с родственниками больных, в ходе которых фиксировалась информация об уровне владения письмом, импрессивной и экспрессивной речи больными до заболевания. Проводились занятия традиционным способом обучения.

В результате всего курса лечения пациента с динамической афазией была достигнута положительная динамика, тем самым подтверждено, что занятия традиционным способом в значительной мере повышают эффективность преодоления аграмматизма у больных с динамической афазией.

Подводя итоги, можно отметить, что в зависимости от поражения той или иной зоны коры головного мозга применяются разные методы восстановления речи. Однако общим для методики восстановления речи является необходимость создания условий для осознанной деятельности больного.

Как отмечает Л. С. Цветкова, «в методике должны быть предусмотрены такие методы работы, которые способны максимально мобилизовать работу различных сохранных анализаторов и их взаимодействие, мобилизовать все сохранные ВПФ и личность субъекта».

Литература:

1. Ахутина Т. В. Нейролингвистический анализ динамической афазии. О механизмах построения высказывания / Ахутина Т. В. — М.: Теревинф, 2002г. — 144с.
2. Виноградов В. В. Русский язык / В. В. Виноградов — М., 1972г.
3. Выготский Л. С. Мышление и речь / Л. С. Выготский — М., 1934г.
4. Грамматика современного русского литературного языка. — М., 1970г.
5. Леонтьев А. А. Психолингвистические единицы и порождение речевого высказывания / А. А. Леонтьев — М., 1969г.
6. Леонтьев А. А., Рябова Т. В. Фазовая структура речевого акта и природа планов // Планы и модели будущего в речи / А. А. Леонтьев, Т. В. Рябова Тбилиси, 1970г. С. 28–29
7. Логопедия: Учебное пособие для студентов пед. ин-тов по спец. «Дефектология» / Л. С. Волкова, Р. И. Лалаева, Е. М. Мастюкова и др.; Под ред. Л. С. Волковой. — М.: Просвещение, 1989г.с. 326–327;
8. Лурия А. Р. Травматическая афазия / А. Р. Лурия — М., 1947г., С. 77;
9. Лурия А. Р. Мозг человека и психические процессы. Т. 1. / А. Р. Лурия — М., 1963г., С. 243–339
10. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека / А. Р. Лурия — М.: МГУ, 1969г.
11. Лурия А. Р. Основные проблемы нейролингвистики / А. Р. Лурия — М., 1975г.
12. Методические документации по организации специализированной нейрореабилитационной помощи больным с очаговыми поражениями головного мозга в результате инсульта, черепно-мозговой травмы и других заболеваний центральной нервной системы / М., 2006г., С. 67
13. Цветкова Л. С. Нейропсихология и афазия: новый подход / Л. С. Цветкова — М.: Московский психолого-социальный институт; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2001г. — 592с.
14. Шкловский В. М. Концепция нейрореабилитации больных с последствиями инсульта / Ж. Неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, вып.8, — М. 2003г., с.10–23
15. Шкловский В. М., Визель Т. Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии / В. М. Шкловский, Т. Г. Визель — М.: «Ассоциация дефектологов», В. Секачёв, 2000г. С. 96
16. Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К. «Речь и афазия» / М. К. Шохор-Троцкая (Бурлакова) — М.: Изд-во ЭКСМО — Пресс, В. Секачев, 2001г. — 416с.
17. Шохор-Троцкая М. К. (Бурлакова) «Стратегия и тактика восстановления речи» / М. К. Шохор-Троцкая (Бурлакова) — М.: Изд-во ЭКСМО — Пресс, В. Секачев, 2001г. — 432с.
18. Шохор-Троцкая М. К. «Коррекционно-педагогическая работа при афазии» / М. К. Шохор-Троцкая (Бурлакова) — М.: Институт общегуманитарных исследований, В. Секачев, 2002г. — 182с.