Храпение во сне представляет собой актуальную, сложную, во многом нерешенную медицинскую проблему, стоящую на стыке нескольких специальностей: оториноларингологии, пульмонологии, кардиологии, неврологии, терапии, эндокринологии [1, 4, 9, 11]. Согласно данным литературы храпение является патологическим явлением, если из 7 суток пациент храпит в течение 5 ночей. В таких случаях правомочны термины «патологическое храпение», «постоянное храпение» [2]. В клинической медицине храпении во сне называют ронхопатией. Ронхопатия (греч. ronchus — храпение, хрипы) — хроническое прогрессирующее заболевание, которое проявляется обструкцией верхних дыхательных путей и хронической дыхательной недостаточностью, приводящей к синдромальным сдвигам в организме компенсаторного и декомпенсаторного характера [3].
Актуальность изучения патологического храпа обусловлена распространенностью данной патологии среди населения, социальной значимостью в процессе общения людей, риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, внезапной смерти ночью в апноэ, неэффективностью консервативного лечения [4].
Распространенность заболевания среди населения имеет тенденцию к неуклонному росту. Эпизодически храпят 45 % взрослого населения, постоянно — 25 % [3]. Подавляющее число страдальцев составляют мужчины. Наиболее часто страдают рохнопатией люди среднего и старшего возраста, что перенесли много инфекционных заболеваний или имеющие предрасположенность в виде различных незначительных аномалий черепа. В возрасте 30–35 лет храпят 40 % мужчин и 20 % женщин [5]. Выраженность и частота храпа увеличивается с возрастом. Статистическое исследование последних лет, проведенное во Франции, Голландии,США, Италии и других странах, свидетельствуют о том, что храпение стало выявляться чаще во всех возрастных и профессиональных группах, что позволяет предположить, что не только возрастной фактор, но, по-видимому, и другие факторы биологического и социального свойства определяют распространенность храпения [7].
Подвержены его появлению не только люди (и мужчины, и женщины), но и ряд млекопитающих, причем данная патология настолько распространена, что иногда ее даже не считают патологией как таковой, хотя мнение это в корне ошибочно, ведь храп не просто досаждает окружающим, становясь предметом как безобидных шуток, так и ссор, он является серьезной медицинской проблемой [7]. Во-первых, само его наличие уже мешает человеку нормально и полноценно восстановиться во время сна. При этом не важно, храпит ли он сам или его партнер, это влияет на качество жизни их обоих, заставляя посреди ночи вставать и уходить в другую комнату. Наутро такие люди чувствуют жуткую усталость, становятся раздражительными. К тому же тот, кто спит рядом с храпящим человеком, по утверждению исследователей, каждый год теряет более пятнадцати суток сна и со временем достаточно часто начинает страдать односторонней тугоухостью, выраженной с той стороны, где обычно находится источник шума. Во-вторых, ввиду того, что храп нередко сопряжен с синдромом сонного апноэ, характеризующимся периодами остановки дыхания (более чем на десять секунд) с последующим резким его возобновлением и вызывающим вследствие этого сильный скачок уровня артериального давления и нарушение нормальной сердечной деятельности, ронхопатия способна повышать риск развития гипертонии, инфаркта миокарда и инсультов [8].
Прекращение легочной вентиляции обычно продолжается около двадцати-тридцати секунд, в тяжелых случаях оно может быть и на протяжении двух-трех минут, занимая до 60 % общего времени ночного сна. Регулярные апноэ, возникающие в течение одного часа не менее 10–15 раз чреваты снижением работоспособности, ухудшением памяти и интеллекта [8].
Иногда ночное апноэ приводит к застойным явлениям в легких и вызывает недостаточность работы правых камер сердца, способствует развитию ожирения, раннему старению, а у мужчин — импотенции (вследствие снижения уровня тестостерона) [9].
Учитывая вышеупомянутое, становится совершенно ясно, почему врачи всего мира советуют воспринимать храп как некий тревожный сигнал, вполне способный служить симптомом грозных заболеваний и требующий тщательной диагностики, направленной на установление его причин.
Ключевым патофизиологическим процессом патологического храпения является обструктивное нарушение дыхания [10]. Следствием обструктивного нарушения дыхания являются акустический феномен — храп, возникновение апноэ, хроническая кислородная недостаточность, нарушение сна и бодрствования, циклические колебания сердечного ритма, колебания АД, давления в легочной артерии, усиление симпатических влияний, развитие необратимых структурных изменений с формированием сердечно-сосудистых заболеваний, развитие внезапной смерти ночью в апноэ [10].
По мнению большинства авторов, занимающихся изучением патологического храпа, основной причиной акустического феномена и обструктивного нарушения дыхания во сне ночью являются различные патологические и возрастные изменения со стороны верхних дыхательных путей, и в частности глотки и носовой полости. В то же время нет объективных критериев и недостаточно разработаны объективные методы диагностики нарушений в этой области, обуславливающие храпение [7, 10].
Этиологическими факторами ронхопатии могут быть анатомические (врожденные либо приобретенные) препятствия прохождению струи воздуха: гипертрофированные небные миндалины и/или небный язычок, провисшее мягкое небо, искривленная перегородка носа, микро- и ретрогнатия (соответственно маленькая и смещенная кзади нижняя челюсть), хронический полипозный риносинусит и др.; нервно-дистрофические процессы; миопатии; увеличение щитовидной железы, гипотиреоз; ожирение; возрастные изменения; сильное переутомление; прием алкоголя; курение [7, 8].
Учитывая тот факт, что у одного и того же пациента может быть не одна, а одновременно несколько причин храпа, выбор оптимальной тактики его лечения осуществляется только после комплексного обследования, которое с успехом проводится оториноларингологами и сомнологами в современных клиниках, оснащенных новейшим диагностическим оборудованием [6, 10].
Реализации патогенного действия основного причинного фактора (инфекции) способствуют определенные условия, к которым можно отнести гипертрофию структур лимфоэпителиального глоточного кольца Пирогова-Вальдейера, гипертрофию языка, врожденное и приобретенное нарушение нормальной анатомии челюстно-лицевого скелета, нарушение тонических и сократительных механизмов мышечных структур верхних дыхательных путей, ожирение [6].
Патогенез ронхопатии заключается в том, что из-за изменения геометрической характеристики верхних отделов дыхательных путей перестраивается аэродинамика в дыхательной системе. Изменение аэродинамических показателей при бодрствовании объективизирует факт нарушения (уменьшения) вентиляции в верхних отделах дыхательного тракта в течение суток [4].
Физиологической реакцией на уменьшение вентиляции в дыхательных путях служит изменение режима дыхания и снижение оксигенации крови. Изменение режима дыхания у обследованных лиц с ронхопатией клинически проявляется переходом с носового дыхания на дыхание ртом и изменением ритма дыхания. Как правило, у людей с ронхопатией в дневное время при бодрствовании имеет место замедление и углубление дыхательных движений компенсаторного и декомпенсаторного характера. Исследование кислородного статуса артериальной крови выявило гипоксемию гипоксемического типа у 77 % больных ронхопатией в дневное время при бодрствовании и у 90 % больных в ночное время во сне. У 7 % обследованных в ночное время во сне гипоксемия трансформировалась в новое патологическое состояние — гипоксию [11].
Выявленные на фоне хронической обструкции верхних дыхательных путей гипоксемия, гипоксия, а также изменение режима дыхания позволяют говорить о хронической дыхательной недостаточности у лиц с ронхопатией.
Ронхопатию разделяют по степени тяжести, для каждой из которой характерны свои особенности развития основных клинических симптомов [7].
При легкой степени храп доброкачественный начинает трансформироваться в патологический. Громкое постоянное храпение проявляется в положении больного на спине и прекращается после того, как он изменит положение тела. Качество жизни не изменено.
При средней степени храп постоянно патологический при любом положении тела, беспокоит окружающих; может наблюдаться апноэ. Появляются признаки нарушения качества жизни, вызванные нарушением дыхания во сне. Сон беспокойный, с пробуждениями. По утрам нет ощущения свежести, отмечается тяжесть в голове. Требуется определенное время, чтобы «разойтись», прийти в активное состояние. В течение дня — сонливость.
При тяжелой степени громкий патологический храп заставляет родственников, окружающих спать в других комнатах. Характерен синдром ночного апноэ, частые пробуждения во сне из-за нехватки воздуха, ощущения удушья, вынужденное положение тела во сне (полусидячее, сидячее, с наклоненной вниз головой). Отмечается значительное нарушение качества жизни из-за нарушения дыхания во сне и развития осложнений гипоксемического генеза. Общая умеренная сонливость чередуется с приступами императивной дневной сонливости: пациент засыпает за рулем, во время еды, при разговоре, у телевизора, во время работы. Нарушается активная производственная деятельность, возникают затруднения при выполнении профессиональных обязанностей, при посещении общественных мест из-за засыпания с храпящим дыханием. Появляются осложнения гипоксемического генеза, такие, как общее ожирение, полицитемия, артериальная гипертензия, гипертония в малом круге кровообращения, нарушения сердечной деятельности. Нередки случаи летального исхода при апноэ.
Этиологическим фактором ронхопатии выступает инфекция — верхний отдел дыхательной системы неадекватно повреждается микробной флорой [8]. Неадекватность повреждения проявляется патологическим воспалением в структурах лимфоэпителиального глоточного кольца, в слизистых оболочках латеральной стенки носа, глотки, полости рта. Воспаление протекает с гипертрофией, способствуя увеличению объема тканевых структур, участвующих в образовании стенок верхних дыхательных путей, что приводит к сужению просвета в начальном отделе дыхательного тракта. При этом обструкция в области верхних дыхательных путей носит комплексный и прогрессирующий характер; комплексный характер обусловлен одновременным сужением дыхательного просвета в полости носа, глотки, рта; прогрессирующий характер — неуклонным увеличением тканевой гипертрофии [7, 8].
При заболевании хронической ронхопатией на первом этапе формируются хронические прогрессирующие воспалительные заболевания со структурными и функциональными изменениями в органах и тканях, формирующих дыхательный просвет в области верхних дыхательных путей. Эти заболевания ведут к локальной и сочетанной обструкции дыхательного тракта на уровне глотки, а часто и носа. Локальная обструкция в области верхних дыхательных путей является первичным основным патогенетическим звеном, вслед за которым включаются типические процессы: изменение аэродинамики в дыхательном тракте, акустический феномен — храпение, гипоксемия. Сходные клинические проявления объединяют специфические нарушения и приспособительные реакции [10].
Специфические реакции включают комплекс симптомов нарушения функции внешнего дыхания: нарушение паттерна дыхания в ночное время — затруднение носового дыхания, дыхание через рот; храп, нарастающий по громкости, избыточные дыхательные усилия, фыркающие звуки, всхлипывания, периоды урежения и учащения дыхания, апноэ, всплески взрывного храпа после остановки дыхания, гипоксемия — уменьшение парциального давления кислорода на фоне малоизмененных параметров насыщения крови кислородом и гемоглобина.
Неспецифические реакции, в основе которых, лежит активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем, направленная на ограничение и ликвидацию специфических изменений, у больных с «хронической ронхопатией» активизируются неадекватно и ведут к возникновению новых патологических реакций, утяжеляющих течение болезни. К таким характерным неадекватным приспособительным реакциям следует отнести ожирение, артериальную гипертензию.
Артериальная гипертензия у хронических храпунов согласно мнению большинства авторов обусловлена ростом адренергической активности и играет важную роль в развитии осложнений хронической ронхопатии: инфаркт миокарда, инсульт, нарушение сердечного ритма и внезапная смерть во сне.
Выделение самостоятельной нозологической формы «хроническая ронхопатия» позволит избежать диагностических ошибок и обеспечить выбор адекватной терапии у лиц с нарушением функции внешнего дыхания обструктивного генеза [10].
В условиях хронической дыхательной недостаточности при ронхопатии возникает целый ряд закономерных изменений в различных отделах организма, среди которых выделяют нарушения в проводящей системе сердца и сократимости миокарда, изменения в системе кровообращения, проявляющиеся повышением давления в общем круге кровообращения и в системе легочной артерии, формирование гипертрофии правых отделов сердца, изменения в системе крови, проявляющиеся эритроцитозом, увеличением содержания и концентрации кислорода в эритроцитах, увеличением потенциальной емкости кислородоносителя в крови, увеличением гематокрита, нарушения в функционировании нижнего отдела дыхательных путей, проявляющиеся развитием необратимой обструкции легких, хроническое нарушение обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее по мере утяжеления заболевания [11].
Для подтверждения факта наличия периодов апноэ и установления его типа доктора выполняют специальное исследование, именуемое полисомнографией. Этот вид тестирования проводится во время ночного сна и заключается в изучении движения глаз, сердцебиения, активности головного мозга и мышц, характера дыхания, потока воздуха, уровня кислорода в крови. На основании полученных данных врач подводит итоги, определяя, сколько раз нарушалось у пациента дыхание во сне, и оценивая выраженность возникающих в организме нарушений [11].
Таким образом, следует вывод, что ронхопатия является многофакторным заболеванием, которое приводит к нарушениям всех функций организма, что отрицательно скажется на качество жизни больных.
Литература:
- Гринчук В. И., Елизарова Л. Н. Кислородное обеспечение организма у мужчин с ронхопатией. Вестник оториноларингологии, 2007. — № 6. — С.43–47.
- Гринчук В. И., Ракша А. П., Елизарова Л. Н. Состояние вентиляции в области верхних дыхательных путей у больных с патологическим храпом. Вестник оториноларингологии, 2007. — № 4. — С.23–25.
- Елизарова Л. Н. Лечение ронхопатии // Вестн. оториноларингологии. — 2006. — № 1. — С. 35–38.
- Елизарова Л. Н., Гринчук В. И. Результаты радикального лечения храпа // IV Всерос. науч.- практ. конференция «Надёжность и достоверность научной информации в оториноларингологии». — Москва, 9–10.11.2005.
- Ерошина В. А., Бузунов Р. В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна // 04.05.09. Учебное пособие по СОАС для интернета / Под ред. акад. В. С. Гасилина. — 2004. — 38 с.
- Красножен В. Н., Батыршин Т. Р., Бакиров Р. С., Батыршин Р. Г., Каратай Р. С., Гимадеева Д. Р. Состояние вегетативного гомеостаза у больных ронхопатией. Вестник оториноларингологии, 2015. — № 4. — С.38–40.
- Пальчун В. Т., Гринчук В. И., Елизарова Л. Н. Хроническая ронхопатия — нозологическая форма патологической реализации обструкции верхних дыхательных путей. Вестник оториноларингологии, 2005. — № 4. — С.4–8.
- Рябова М. А., Плоткина О. В., Кузнецова И. А. Сравнительный гистологический анализ лазерной и радиочастотной раны // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. — 2008. — № 3-с. — С. 111–112.
- Черникова Н. М., Зарецкий М. М. Ятрогении — коллизия современной медицины // Новости медицины и фармации. — 2009. — № 7(278). — С. 18.
- Чорній Л. В., Мінін Ю. В., Карась А. Ф. Комбіноване лікування хворих з хропінням і обструктивним апное сну // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. — 2008. — № 5. — С. 17–24.
- Walter L. M., Nixon G. M., Davey M. J., Anderson V., Walker A. M., Horne R. S. Autonomic dysfunction in children with sleep disordered breathing. Sleep Breath. 2013;17(2):605–613.
