Клинический случай риска сердечно-сосудистой смерти при закрытой черепно-мозговой травме

В статье представлен клинический случай тактики лечения пациента, имеющего высокий риск сердечно-сосудистой смерти, с эпидуральной гематомой при закрытой черепно-мозговой травмой и с мультифокальным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий, а также артерий нижних конечностей при закрытой черепно-мозговой травме. Выполнив полную предоперационную диагностику сосудистых поражений, нейрохирургами было принято решение выполнить операции в следующем порядке: первым этапом редрессация ВСА с резекцией бляшки слева по поводу окклюзии и кинкинга ВСА, удаление эпидуральной гематомы, расположенной в теменно-височной области. Выполнено стентирование ПзА справа. Предотвратив возможные риски периоперационного инсульта, третьим этапом было выполнено коронарное шунтирование (АКШ) по поводу ишемической болезни сердца (ИБС). При вмешательствах на брахиоцефальных и коронарных артериях выполнялся интраоперационный нейромониторинг при помощи церебральной оксиметрии.

Введение:

По данным многоцентрового рандомизированного исследования риск периоперационного ОНМК при АКШ составляет 2,2% [1]. При гемодинамически значимом поражении сонной артерии, являющимся одним из важнейших предикторов инсульта при АКШ, этот риск повышается до 14% [2]. В то же время сообщается о высоком риске развития инфаркта миокарда (7-8%). До сих пор существует спор по поводу тактики оптимального лечения пациентов черепно-мозговыми травмами и с сочетанным атеросклерозом коронарных и брахиоцефальных артерий [3]. Стратегии лечения таких больных включают изолированные операции коронарного шунтирования в первую очередь, затем удаление непосредственно гематом и операции на сонных артериях во вторую, операции в обратном порядке, когда первым этапом выполняется вмешательство на сонных артериях, и одномоментная коррекция данных патологий. Когда же у пациента вдобавок к атеросклерозу сонных артерий поражены позвоночные артерии, выбор тактики лечения становится еще сложнее. Случаи значительного стенозирования сонных артерий у пациентов, подвергшихся аортокоронарному шунтированию, колеблются от 2,8 до 22%, тогда как 28–40% больных, имеет значимое сопутствующее поражение коронарных артерий [4]. На лечение больных с инсультом, развившимся после АКШ, ежегодно тратится от 2 до 4 млрд долларов США. Несмотря на более чем 30-летний опыт лечения пациентов с сочетанным атеросклерозом, так и не был достигнут консенсус в выборе тактики [5]. Национальные рекомендации советуют подходить к каждому пациенту индивидуально, основываясь на специфическом уровне риска и опыте учреждения.

Клиническое наблюдение:

Больной В., 29 лет поступил в стационар 26.08.2014 через час после травмы, полученной при падении с высо­ты около 3 м и сопровождавшейся кратковременным выключением сознания. Доставлен в медсанчасть завода, где констатировали удовлетворительное са­мочувствие, ясное сознание; очаговых симптомов не было выявлено. Направлен с диагнозом: множествен­ные ушибы тела, сотрясение головного мозга. При поступлении вял, сонлив. Жалобы на одышку, боли в грудной клетке в течение 2х лет сжимающего, давящего характера, усиливабщиеся при ходьбе с ускорением. Повышенное давление в течение 20 лет, максимально до уровня 200/120 мм рт. ст. Боль в правой ноге при ходьбе менее 200 м. ОНМК отрицает. Стремится лежать на ле­вом боку. Разлитая припухлость в теменно-височной области слева и множественные кровоподтеки на ле­вых конечностях. Пульс 52—56 ударов в минуту, ар­териальное давление 120/70 мм рт. ст., дыхание 20 в минуту. Неврологический статус: зрачки равномер­ны, с живой реакцией на свет; светобоязнь; слабость лицевого нерва справа по центральному типу; легкая девиация языка вправо; элементы моторной и сен­сорной афазии; правосторонний гемипарез, более выраженный в руке; менингеальных симптомов нет. На краниограммах — трещина височной и теменной костей слева. Диагностирована острая эпидуральная гематома височно-теменной области слева. В период подготовки к операции (спустя 1 ч. 20 мин после поступления) состояние резко ухудшилось: про­изошло углубление афатических расстройств; возник­ло двигательное возбуждение, больной впал в кому. Появились анизокория с предельным расширением левого зрачка и утратой реакции его на свет, экзоф­тальм слева, рефлекторный парез взора вверх, пра­восторонняя гемиплегия, мышечный гипертонус во всех конечностях.

Пациенту выполнена краниография, СТ черепа, коронарография и артериография нижних конечностей. По результатам установлено: линейная трещина, косо пе­ресекающая лобную кость справа в направлении от нижней трети коронарного шва к дну передней черепной ямки с переходом на основание черепа вбли­зи средней линии. Эпидуральная гематома базально-височной области, многососудистое поражение: ПМЖА - 100%, ЗМЖА – 95%, ЛЖВ – 80%

Далее пациенту выполнено дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов. В заключение вынесено: в устьях обеих ВСА лоцируются пролонгированные плотные концентрические бляшки с неровной поверхностью, стенозирующие просвет артерий: справа до 50-60% по диаметру, слева до 80-85% по диаметру. В средней 1/3 левой ОСА лоцируется пролонгированная плотная бляшка с ровной поверхностью, стенозирующая просвет артерии до 30-40% по диаметру. Позвоночные артерии отходят типично, устья их четко не визуалируются.

Клинический диагноз:

Основной: Закрытая черепно-мозговая травма. Эпидуральная гематома базально-височной области. Мультифокальный атеросклероз. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Осложнения: Н I / II ФК. ХНМК I ст.

Оперативные вмешательства:

26.08.2014 больной экстренно оперирован под эндотрахеальным наркозом с интраоперационным мониторингом церебральной оксиметрии по поводу окклюзии ЛВСА. Про­изведена костно-пластическая трепанация в левой лобно-теменно-височной области. Передним краем костного лоскута послужила трещина свода, распро­страняющаяся на основание черепа. В теменно-ви­сочной области эпидурально обнаружена обширная гематома размером 12У-10 см, толщиной до 3 см, состоящая из жидкой крови и ее свертков. Гематома объемом около 200 мл удалена шпателями и электроотсосом. Кровотечение из поврежденной задней ветви средней оболочечной артерии остановлено электрокоагуляцией. Появилась ранее отсутствовав­шая пульсация мозга, мозг частично расправился. В субдуральном пространстве крови не обнаруже­но. В послеоперационном периоде в первые сутки сопор с гипертермией, артериальной гипертонией, одышкой при умеренном мидриазе слева и грубом гемипарезе справа.
7.09.2014 пациенту выполнено стентирование ППзА. Под м/а р-ром новокаина 0,25%-5 мл трансрадиальным доступом справа катетеризирована правая позвоночная артерия. Стеноз устья правой ПзА-90%. Проводник 0,014" свободно введен за зону стеноза. Предилатация артерии баллоном Empira 4.0 х 20 мм. Имплантирован стент (Сordis Palmaz Blue 5 x 15 mm). Контрольная ангиография: стеноз устранен, диссекции интимы нет.

Выписан через пять недель в удовлетворительном состоянии с незначительным преобладанием сухожильных рефлексов справа.

Заключение:

После проведенного лечения исход для жизни данного пациента, имеющего высокий риск сердечно-сосудистой смерти, относительно благоприятный. Представленное клиническое наблюдение показывает, насколько значим правильный подход к лечению пациентов с эпидуральной гематомой при закрытой черепно-мозговой травме, имеющим высокий риск сердечно-сосудистой смерти с мультифокальным атеросклерозом. Необходимо всесторонне исследовать пациента на наличие поражений в бассейнах БЦА, принять решение об этапности оперативного лечения. Ни в одних рекомендациях нет точных указаний, как поступать с пациентами с мультифокальным атеросклерозом. Не указано, в каком случае нужно применять сочетанные операции, и нет данных об этапности оперативных вмешательств. Выполнив операции в данном порядке, мы избежали возможного ОНМК, инфаркта миокарда, а также осложнений, связанных с тромбозом артерий нижних конечностей.

Литература:

1. Naylor, A.R. A systematic review and metaanalysis of 30-day outcomes following staged carotid artery stenting and coronary bypass / A.R. Naylor, Z. Mehta, P.M. Rothwell // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2009. - № 37. – P. 379–387.
2. Mohr, F.W. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial / F.W. Mohr, M.C. Morice, A.P. Kappetein // Lancet. – 2013. – № 381(9867). – Р. 629–638.
3. Reul, G.J. Current concepts in coronary artery surgery: A critical analysis of 1287 patients /G.J. Reul, G.C. Morris, J.F. Howell // Ann Thorac Surg. – 1972. - № 14. – Р.243–259.
4. Baiou, D. Patients undergoing cardiac surgery with asymptomatic unilateral carotid stenoses have a low risk of peri-operative stroke /D. Baiou, A. Karageorge, T. Spyt // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2009. - № 38. – Р. 556–559.
5. Hertzer, N.R. Surgical staging for simultaneous coronary and carotid disease: a study in simultaneous coronary and carotid disease: a study including prospective randomization /N.R. Hertzer, F.D. Loop, E.G. Beven // J Vasc Surg. – 1989. - № 9. – Р. 455–463.