Ключевые слова: орфанное заболевание, триплет А, алакрия, ахалазия кардии, наследственное заболевание
Введение: Синдром Оллгрова (триплет A, AAAS) — наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующееся семейной глюкокортикоидной недостаточностью вследствие резистентности рецепторов к АКТГ, алакрией (Алакримия – аномалия слезного производства, приводящая к снижению слезного производства или его отсутствию) и ахалазией кардии (Ахалазия – хроническое расстройство моторной деятельности пищевода, характеризующееся неполной релаксацией его нижнего сфинктера (кардии) и дилатацией его верхних отделов. Результатом является функциональная непроходимость пищевода) [1]. Заболевание вызвано мутацией в гене AAAS(12q13), кодирующего белок ALADIN (Alacrimia, Achalasia, Adrenalinsufficiency, Neurologicdisorder) [2]. Общего поражающего агента для 3х основных органов мишеней (пищевод, слезные железы, надпочечники) в настоящее время не найдено.Кроме триады симптомов, у многих пациентов так же выделяют прогрессирующую неврологическую дисфункцию, включающую в себя легкую умственную отсталость, автономную нейропатию, атаксию и мышечную слабость. Синдром впервые описан английским педиатром-эндокринологом Джереми Оллгровом с коллегами в 1978 у двух несвязанных пар братьев и сестер [3]. Согласно современным данным, заболеваемость составляет менее одного случая на миллион жителей. Вероятный риск повторения в последующих беременностях составляет 25%.
Клинический случай: Пациент Д. 18 лет, поступил в эндокринологическое отделение Ростова-на-Дону в плановом порядке с жалобами на общую мышечную слабость, быструю утомляемость, изменение внешности по типу потемнения кожных покровов. Из анамнеза известно, что пациент рожден от первой беременности, протекающей без осложнений, в срок, вес при рождении 3200 г.; до двух лет часто страдал простудными заболеваниями.Часто возникали срыгивания, нарушения акта глотания. В 2.5 года перенес операцию по поводу ахалазии кардии. В 3.5 года было выявлено повышение уровня базального адренокортикотропного гормона до 470 пг/мл (при норме 0,0-46 пг/мл), базальный уровень кортизола составлял 0,05мкг/дл), что позволило выставить диагноз первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, по поводу чего назначена заместительная гормональная терапия гидрокортизоном в дозе 5 мг/сут, постепенно дозировка увеличилась до 15 мг/сут (5 мг утро, 5 мг обед, 5 мг вечер), данную дозу пациент принимает на момент поступления в эндокринологическое отделение. Со слов родственников и самого пациента - никогда не плакал. Кроме того, обращает на себя внимание гнусавость речи пациента. Из объективных данных: пациент астенического типа телосложения, имеется гиперпигментация кожных покровов в местах ладонных складок, подмышечных впадинах, паховых складок; присутствует дефицит массы тела (ИМТ 17,2 кг/м2), имеется слабость в проксимальных мышцах конечностей. При проведении лабораторных исследований в условиях стационара выявлено: повышение базального уровня адренокортикотропного гормона-115 пг/мл (N 0,0-46 пг/мл), и практически полное отсутствие секреции кортизола 0,1 мкг/дл (N 3,7-19,4 мкг/дл), кроме того для исключения минералокортикоидной недостаточности было оценено альдостерон\рениновое соотношение, которое оказалось в норме. Оценен костный возраст пациента по средствам рентгенографии кистей рук, выявлено незначительное отставание в развитии (костный возраст соответствует 16 годам). При консультации окулиста выявлена инъекция конъюнктивы, для подтверждения диагноза алакримии, был проведен слезный тест Ширмера (в ходе теста пациенту закладывается полоска фильтровальной бумаги в конъюктивальный мешок нижнего века на 5 минут, по степени увлажнения полоски ставится аллкакримия), результаты которого свидетельствовали в пользу алакримии легкой степени тяжести. Таким образом пациенту был выставлен диагноз: «Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность. Состояние после оперативного вмешательства по поводу ахалазии кардии (1996год). Алакримия. Синдром Оллгрова». Сопутствующий диагноз: «Дисплазия соединительной ткани. Дефицит массы тела (ИМТ 17,1 кг/м2)»
В условиях стационара была подобрана адекватная доза заместительной гормональной терапии гидрокортизоном в дозировке 20мг/сут, на фоне чего общее самочувствие пациента улучшилось и полностью исчезла слабость; пациент и его родственники прошли обучение по корректировке дозы глюкокортикоидов при стрессе и различных заболеваниях, а так же объяснена необходимость диспансерного наблюдения у окулиста, кроме того рекомендовано ношение карточки или браслета с медицинской информацией и набора для проведения внутримышечных инъекций глюкокортикоидов. После выписки из эндокринологического отделения пациент был направлен на консультацию к генетику, где диагноз синдром Оллгрова был окончательно подтвержден.
Вывод: На примере данного клинического случая нам хотелось познакомить вас с таким редким генетическим заболеванием, как триплет А, а также напомнить, что различные клинические проявления могут иметь единый патогенетический субстрат, а исключение даже одного из симптомов может привести нас к иному ложному заболеванию.
Литература:
- Singapore Med J Published May 1, 2012. Volume 53, Issue 5; Pages e92-4 Kilicli F., Acibucu .F, Senel S., Dokmetas H.S.
- https://www.clinicalkey.com/#!/content/medline/2-s2.0-22584989
- http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=en&Expert=869
- http://omim.org/entry/231550
