Ключевые слова: рак яичника, туберкулез, туберкулезное поражение яичников, гипердиагностика, диагностическая ошибка
В развитых странах рак яичников (РЯ) занимает 3-е место по частоте встречаемости среди злокачественных опухолей женского полового тракта. В России заболеваемость РЯ составляет приблизительно 77 случаев на 100 тыс. населения. [1,2]. Ранняя диагностика РЯ, позволяющая своевременно предпринять меры профилактики и лечения, снижает вероятность неблагоприятного исхода заболевания.
Но, несмотря на обилие разнообразных методов исследования больных, своевременная диагностика онкопатологии женской половой системы остаётся непростой клинической задачей. В частности, дифференциальная диагностика РЯ должна проводиться с доброкачественными опухолями яичников, тубовариальными образованиями придатков, одной из причин которых является туберкулез.
Чаще всего генитальный туберкулез является вторичным поражением, обусловленным заносом инфекции из первичных очагов инфицирования (легких, кишечника). На первый план в структуре туберкулеза гениталий выходит поражение фаллопиевых труб (у 90-100% пациенток), за ним следует поражение эндометрия (у 25–30% женщин). При этом, отмечается крайне низкая частота туберкулеза вульвы, влагалища, шейки матки и яичников, что в итоге может привести к диагностической ошибке.
Целью исследования является описание клинического случая гипердиагностики рака яичника.
Пациентка А., 1951 г.р., обратилась в Государственное Бюджетное Учреждение Ростовской области «Противотуберкулезный клинический диспансер» после оперативного лечения в гинекологическом отделении Ростовского Онкологического Института, где находилась с диагнозом: рак правого яичника, инфильтративно-асцитная форма. Из поликлиники по месту жительства больная направлена на консультацию к онкологу, с жалобами на слабость, быструю утомляемость, ночную потливость, снижение веса, увеличение в размерах живота. В анамнезе: роды – одни, аборт - один. В 1984 году была аднексэктомия по поводу кисты левого яичника. Туберкулезом легких не болела, тубконтакт не установлен. При ультразвуковом исследовании выявлен асцит, косвенные признаки спаечного процесса в малом тазу. Был установлен диагноз: рак яичника. Для подтверждения и дальнейшего лечения пациентка направлена в Ростовский Научно-исследовательский Онкологический Институт, где проведено ультразвуковое исследование органов малого таза – асцит, структурные изменения правого яичника с полостным компонентом и высокоскоростным кровотоком (supsneo). При выполнении ирригоскопии данных за опухоль, оттеснения и прорастания петель кишечника нет. Компьютерная томография органов грудной клетки выявила признаки хронической обструктивной болезни легких, хронического деформирующего бронхита, выраженная центрилобулярная эмфизема. Участки линейного фиброза в наддиафрагмальных отделах, плеврально-апикальные и плевро-диафрагмальные спайки. В отделении проведена операция: надвлагалищная ампутация матки с придатками. Оментэктомия. Гистологический анализ: гранулематозное хроническое воспаление с формированием очагов казеозного некроза, гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Ландханса, эпителиоидные клетки, расположенные в стенке маточной трубы, яичнике. В жировой ткани – гранулематозный оментит с эпителиоидноклеточными гранулемами, множественные клетки типа Пирогова-Ландханса. В связи с тем, что туберкулезом легких пациентка не болела и в тубконтакте не была, для уточнения диагноза было произведено иммуногистохимическое исследование послеоперационного материала: в составе гигантских многоядерных клеток встречаются мелкие эозинофильные включения. При Pas- реакции и окрашивании по Грокотту признаков микотической микрофлоры не обнаружены. Tuberk- отрицательно. Заключение: хронический гранулематозный сальпингит, оментит с гранулемами саркоидного типа. С данными заключениями пациентка была направлена в тубдиспансер для дальнейшего дообследования и лечения. В урогенитальном отделении пациентке было проведено обследование: туберкулинодиагностика - реакция Манту с 2 ТЕ положительная, диаскинтест положительный, бактериоскопия и посев мокроты на МБТ - отрицательный, 3х- кратный посев мочи на МБТ отрицательный, бактериоскопия и посев на МБТ цервикальных выделений отрицательный. По инициативе пациентки парафиновые блоки были проконсультированы заведующей кафедрой патологической анатомии Ростовского государственного медицинского университета, профессором Дерижановой И.С.
Гистологический диагноз: хронический сальпингит, перисальпингит, периофорит, периметрит, оментит с развитием грануляционной ткани с многочисленными эпителиоидно-лимфоидными гранулемами с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса и инородных тел. На серозных оболочках – очаговое скопление фибрина, колоний микроорганизмов и нитей плесневых грибов. При окраске по Цилю-Нильсену, преимущественно в отечной жидкости выявлены ацидофильные палочки, лежащие парами и поодиночке. Отдельные бациллы располагаются парами в цитоплазме.
Заключение: туберкулезный сальпингит с перисальпингитом, туберкулезный перитонит (преимущественно продуктивная форма) с поражением яичников, матки, большого сальника. БК+.
На основании данных, полученных при обследовании, пациентке был поставлен диагноз: туберкулезный перитонит, метроэндометрит, сальпингоофорит. Состояние после надвлагалищной ампутации матки с правыми придатками. В урогенитальном отделении пациентка получила курс противотуберкулезной терапии в течение одного года. Контрольное обследование признаков активного туберкулезного процесса не выявило, что позволило пациентке приступить к труду.
Таким образом, при обследовании больной не учтены данные компьютерной томографии легких, где имеются признаки перенесенного туберкулеза легких, не выполнена пункция заднего свода влагалища перед операцией с цитологическим, бактериоскопическим, бактериологическим исследованиями перитонеальной жидкости. Неверно интерпретированы результаты ультразвукового исследования, когда тубовариальное образование было принято за опухоль придатков, что не позволило своевременно поставить диагноз и назначить адекватную терапию.
Литература:
- Чернобай А.В. Рак яичника: патогенез, диагностика, современные аспекты лечения / А.В. Чернобай // Вестник проблем биологии и медицины. - 2013. - Т. 1. - № 2. - С. 33-38.
- Белик С.Н. Рак яичника в экспериментальной онкологии: возможности, результаты, перспективы / С.Н. Белик, И.В. Подгорный, Ю.В. Можинская // Сборники конференций НИЦ Социосфера. - 2015. - № 27. - С. 42-44.
