Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — это деструктивно-воспалительное заболевание суставов и сосудистого тракта органа зрения с неизвестной этиологией, сложным иммуноагрессивным патогенезом, приводящее к инвалидизации больных [1]. До настоящего времени сочетание суставного синдрома с офтальмологической патологией (чаще увеитом) у детей, как правило, рассматривается, как особый вариант ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) с поражением глаз, особенно, если возраст ребенка, давность болезни и отсутствие соответствующих критериев не позволяют диагностировать другое заболевание, сопровождающееся глазными проявлениями (ювенильный псориатический артрит, ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, воспалительные заболевания кишечника и др.). Однако в регионах Европы, где употребляется термин ювенильный хронический артрит (ЮХА), диагноз обычно звучит как ЮХА с поражением глаз. В МКБ 10 пересмотра выделенные в отдельную категорию ювенильные артриты включают одновременно термины ЮРА и ЮХА [2, 3]. Постоянно среди педиатров-ревматологов ведутся дискуссии о правомочности и сущности каждого из двух понятий. Кроме того, в 1994г была предложена, а с 1997г принята новая, уже применяемая за рубежом, классификация хронических артритов у детей, названных ювенильными идиопатическими артритами (ЮИА) [2, 4], что еще более усложнило формулировку диагноза у конкретного пациента. Несмотря на терминологические разногласия, общим осталось разделение всех хронических артритов у детей на три основных варианта: системный, полиартикулярный, олигоартикулярный [4, 5] в соответствии с типом начала болезни. При каждом из вариантов существует вероятность поражения органов зрения. В целом, частота развития офтальмологической патологии при ЮРА/ЮХА по данным литературы составляет 2,5–16 %. Однако при олигоартикулярном варианте частота увеита (15–20 %) оказывается существенно выше, чем при полиартикулярном (около 5 %), а при системном поражение глаз встречается крайне редко или не встречается вовсе [4]. Наибольший риск развития офтальмологической патологии имеют девочки с ранним началом болезни и с положительным АНФ в крови.
Увеиты составляют 7–30 % в общей структуре заболеваний глаз и наблюдаются во всех возрастных группах. Слепота и, инвалидность по зрению вследствие увеитов составляет 5–45 %. Кроме того ЮРА/ЮХА осложняется эписклеритом, склеритом, самым тяжелым осложнением является помутнение хрусталика-катаракта. Увеальная катаракта наблюдается у 8–78 % пациентов с воспалительными заболеваниями сосудистой оболочки [6, 7].
Таким образом снижение и потеря зрения являются наиболее тяжким состоянием для ребенка, проблема волнует многих исследователей.
Цель:изучить особенности клинического течения ЮРА сопровождающегося поражением глаз.
Материалы иметоды исследования: Под нашим наблюдением в клинике ТашПМИ в отделениях офтальмологии и кардиоревмаологии находились 122 больных с установленным диагнозом ювенильный ревматоидный артрит. Возраст пациентов варьировал от 10 месяцев до 10 лет (в среднем 3,4±2,3 года). Среди включенных в исследование детей наиболее представительной оказалась группа больных дошкольного возраста (суммарно 63 %). Преобладали девочки (84 %). Всем пациентам проводилось лабораторное исследование, УЗИ внутренних органов, рентгенологическое обследование и стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия. Кроме этого детям проведена консультация ЛОР врача, педиатра, ревматолога и дополнительное клинико-лабораторное обследование (биохимическое, иммунологическое, рентгенография суставов). Для исключения иной причины заболевания проведено обследование на наличие вирусной, туберкулезной, токсоплазмозной и хламидийной инфекций.
Результаты: На основании клинического офтальмологического обследования диагноз передний увеит был выставлен у 32 из 122 (26 %) детей. Дистрофические изменения в роговице присутствовали у 8 (25 %), включая лентовидную дегенерацию у 3 (9 %), изменения радужной оболочки у 6 (19 %) пациентов. Деструкция стекловидного тела отмечалась у 9 (28 %), синехии почти у трети пациентов, катаракта — у 7 (22 %) больных. Увеит развился у 12 мальчиков (37,5 %) и 20 девочек (62,5 %). У пациентов этой категории в 19 (59 %) случаях заболевание начиналось с суставного синдрома в среднем через 2,5 года. При сборе анамнеза у данных пациентов заболевание начиналось с болей в суставах, общего недомогания, сыпи и иногда отмечалась субфебрильная температура тела. Артикулярный синдром был вторичным по отношению к патологии глаз в 7 (22 %) случаях (артрит возник через 2-7 лет, в среднем 3,5 года). У этих пациентов первые жалобы отмечались со стороны органа зрения (рецидивирующий увеит, рецидивирующий кератит и др.). В 6 (19 %) пациентов увеит протекал без суставного синдрома.
На первых этапах становления патологического процесса у 18 (56 %) пациентов увеит развился на фоне олигоартрита, у 6 (19 %) — полиартрита, у 2 (6 %) — на фоне системного варианта. У преобладающего большинства детей артикулярные изменения были асимметричными. У 69 % больных заболевание начиналось с коленных суставов. Достаточно часто (38 %) вовлекались голеностопные суставы, а также мелкие суставы кистей и стоп.
Степень активности суставного синдрома при ЮРА расценивалась как легкая у 18 (69 %), средняя у 6 (23 %) и высокая у 2 (8 %). Обострения увеита имели легкую и среднюю степень тяжесть. Увеит в 50 % случаев имел непрерывное течение, в то время как суставной синдром протекал непрерывно лишь в 7,7 % случаев, а в большинстве имел рецидивирующее течение с обострениями 3–4 раза в год.
На первом этапе лечения увеита, обусловленного ЮРА, местная терапия заключалась в использовании глазных капель, содержащих глюкокортикоиды. Для лечения тяжелого одностороннего увеита, сопровождающегося витреитом или цистоидным отеком желтого пятна, использовали перибульбарных инъекции стероидов.Системная терапия заключалась в пероральной глюкокортикоидной терапии, являющейся достаточно эффективной, которая обеспечивает снижение степени выраженности воспаления тканей глаза приблизительно у 2/3 пациентов.
Успех хирургического лечения осложненной катаракты зависел от того, удалось ли установить контроль над воспалением. Необходимым условием является агрессивное противовоспалительное и этиологическое лечение увеита до достижения стойкой ремиссии, проведение предоперационной медикаментозной подготовки и активное лечение в послеоперационном периоде. Важно добиться стойкой ремиссии увеита, продолжающейся в течение 6 месяцев. За 7 дней до предполагаемого хирургического вмешательства была проведена локальная предоперационная подготовка: противовоспалительная, антибактериальная и симптоматическая терапия.
Профилактика воспаления увеальной ткани проводилось глюкокортикостероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами. Назначались глазные капли: дексаметазон 0,1 % по 1 капле 4 раза в день и НПВС — индометацин или диклофенак по 1 капле 4 раза в день. Важным элементом предоперационной подготовки является профилактика инфекционного эндофтальмита. Согласно рекомендациям Европейского и Американского обществ катарактальных и рефракционных хирургов, препаратами выбора для предупреждения этого осложнения являются фторхинолоны третьего и четвертого поколения, имеющие наиболее широкий спектр антимикробного действия при минимальных побочных эффектах. Для профилактики эндофтальмита у больных осложненной катарактой важно подобрать наиболее эффективный препарат, учитывая сниженную иммунную защиту в ответ на длительное применение глюкокортикостероидов и других иммунодепрессивных препаратов. Рекомендуются инстилляции моксифлоксацина или левофлоксацина: по 1 капле 4 раза в день за день до операции.
После проведенной предоперационной подготовки всем больным с осложненной катарактой было проведено хирургическое вмешательство: экстракция катаракты с одновременной имплантации интрокулярной линзы в 6 (86 %) случаях. В 1 (14 %) случае не удалось одномоментное имплантирование интрокулярной линзы из-за риска повреждения задней капсулы хрусталика. Через 6 месяцев этому больному удалось имплантировать ИОЛ.
Медикаментозная терапия пациента с осложненной увеальной катарактой в послеоперационном периоде заключалось в следующем: число инстилляций дексаметазона увеличивают до 6–12 раз в день с последующей постепенной отменой препарата по 1–2 капле. По мере уменьшения воспалительной реакции требуется меньшее количество инстилляций препарата. По этой причине у больных увеитами рекомендовалось дробное уменьшение инстилляций дексаметазона. Полная отмена препаратов дексаметазона производилась не ранее, чем через 2 месяца в зависимости от тяжести течения увеита. НПВС (диклофенак) не требуют постепенного уменьшения дозы и назначались 4 раза в день на протяжении 45–60 дней. Продолжительность назначения антибактериальных средств (моксифлоксацин, левофлоксацин) не превышала 10 дней, при этом доза препарата не менялась в течение всего срока лечения. Системное лечение продолжалось в зависимости от тяжести состояния глаза: доза преднизолона снижалась постепенно до поддерживающей.
Контрольные осмотры пациентов назначали в сроки ожидаемого обострения: первый — на 7-е сутки, второй — в конце 1-го месяца после проведенной операции. При выявлении признаков обострения увеита противовоспалительную терапию усиливали.
Выводы:
- Наличие характерных клинических признаков заболевания, проявляющихся воспалительным процессом в суставах, сопровождается поражением глаз в виде переднего увеита в 26 % случаях. В большинстве случаев (59 %) артикулярный синдром предшествовал проявлениям переднего увеита. У 58 % увеит развился на фоне олигоартрита.
- Эффективность хирургического лечения увеальной катаракты определяется оптимальными сроками операции с ожиданием ремиссии процесса до 6 месяцев, адекватной предоперационной подготовкой, активной противовоспалительной терапией в послеоперационном периоде.
- Больные ЮРА, сопровождающимися поражением глаз, требуют пристального внимания как ревматологов, так и окулистов, коллегиального ведения больного с целью определения правильной тактики ранней терапии и профилактики серьезных офтальмологических осложнений.
Литература:
- Салугина С. О., Катаргина Л. А., Стариков А. В. Ревматические заболевания и поражение глаз у детей. Научно-практическая ревматология. 2004, № 1, С. 78–81.
- Кузьмина Н. Н, Воронцов И. М., Никишина И. П., и др. Эволюция взглядов на терминологию и классификацию ювенильных хронических артритов. Научно-практическая ревматология, 2001, № 1, С. 41–45.
- Насонова В. А., Фоломеева О. М., Амирджанова В. Н. и др. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани в России: динамика статистических показателей за 5 лет (1994–1998 гг.). Научно-практическая ревматология, 2000, № 2, С. 412.
- Cassidy J. T., Petty R. E. Textbook of pediatric rheumatology 4 ed. 2001.
- Салугина С. О., Кузьмина Н. Н, Сперанский А. И., Гусева И. А., Иванова С. М. Ювенильный хронический артрит с поражением глаз. Научно-практическаяревматология. 2002, № 1, С. 35–40.
- Prieto-del-Cura M., Gonzalez–Guijarro J. Complications of uveitis: prevalence and risk factors in a series of 398 cases. Arch. Soc. Esp. Oftalmol., 2009.Vol. 84. № 10. P. 523–528.
- Velilla S., Dios E., Herreras J. Fuchs’ heterochromiciridocyclitis: a review of 26 cases. Ocul. Immunol. Inflam. 2001.Vol. 9. № 3. P. 169–175.
