Использование логоритмических занятий в комплексе нейрореабилитации у детей с черепно-мозговой травмой



В ЦПРиН на базе детского отделения проходят нейрореабилитацию дети с последствиями очаговых поражений головного мозга, в частности с последствиями черепно-мозговой травмы. Комплексный нейропсихологический подход к преодолению афазии у детей с последствиями ЧМТ включает в себя полное нейропсихологическое обследование и составление программы коррекционного обучения.

Целью работы явилось проведение анализа двигательных и речевых нарушений, а также нарушений высших психических функций у детей с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)» вследствие черепно-мозговой травмы и, используя комплексный нейропсихологический подход, разработка программы занятий по логоритмике.

Методы.

Проведен анализ 35 случаев госпитализации детей в стационар ЦПРиН с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)» в следствии черепно-мозговой травмы. В ходе клинического неврологического обследования и применения методов нейропсихологической диагностики было выявлено:

1. нарушения нейродинамического аспекта психической деятельности:

1.1. колебания произвольного внимания;

1.2. трудности «включения» в задания;

1.3. трудности переключения с одного вида деятельности на другой;

1.4. повышенная истощаемость;

1.5. элементы полевого поведения;

1.6. флуктуации произвольного внимания;

2. нарушения регуляторных функций, программирования и контроля произвольной деятельности;
3. ошибки, как по постцентральному, так и по премоторному типу в сфере орально-артикуляторного праксиса, пальцевого и мануального праксиса; во всех видах динамического праксиса — упрощение программы, персеверации;
4. произносительные трудности, обусловленные явлениями комплексной речевой апраксии и усугубленные дизартрией средне-тяжелой степени выраженности (90 % случаев);
5. стойкие двигательные расстройства в общей моторике (гемипарезы и атаксии в 80 % случаев), двигательная диспраксия в 20 % случаев;
6. выраженные расстройства ритма, темпа, мелодии, логических ударений, отрывистость речи, однотонность — в разной степени выраженности имели место у всех детей;
7. нарушения слухового внимания, неспособность локализовать слуховые раздражители, трудности усвоения ритмических структур (90 % случаев);
8. речевые нарушения средней степени выраженности (70 % случаев) и тяжелой степени выраженности (30 % случаев) (комплексная речевая апраксия, спастико-паретическая дизартрия, сочетанная форма дизартрий, акустико-мнестическая афазия, элементы моторной эфферентной афазии, элементы сенсорной афазии, семантическая афазия, нарушение формирования импрессивно-экспрессивной речи по типу афазии развития(ОНР 1 уровень);
9. нарушения эмоциональной сферы, угнетение психики, состояние заторможенности, страха, смены настроения, негативизм, повышенная возбудимость, раздражительность, плаксивость, недовольство окружающими.

После проведения обследования были выработаны программы нейрореабилитации, направленные на преодоление нарушений нейродинамического аспекта психической деятельности, которая включала в себя занятия по активизации и организации деятельности, нормализации функции памяти, внимания, эмоционального состояния, повышения мотивации к деятельности, стимулированию понимания обращенной речи, накоплению активного словарного запаса, развитию фразовой речи, расширение объема слухоречевой памяти, преодолению аграмматизмов в устной речи. Данные программы успешно реализовывались в рамках логопедических занятий и, в частности, на логоритмических занятиях.

Была составлена логоритмическая программа занятий, которая основывается на создании новых функциональных систем на базе сохранных афферентаций, а также на использовании разных уровней, на которых может осуществляться пострадавшая функция, остаточных возможностей наиболее упроченных форм деятельности и сохранных звеньев нарушенной функции, которые являются опорой при заданной программе, т. е. серии последовательных операций.

Программа по логоритмике включала в себя занятия и упражнения, направленные на решения различных задач:

1. Преодоление нарушений процессов нейродинамики:

1.1. активизация направленного произвольного внимания;

1.2. удержание инструкции, удлинения фазы активного внимания;

1.3. преодоление глубинной персеверации;

1.4. переключение внимания с одного задания на другое;

1.5. увеличение скорости реакции, и т. д.

2. Восстановление отдельных компонентов двигательного акта:

2.1. обучение специальным приемам активного расслабления мышц сначала здоровых, затем и паретичных конечностей;

2.2. восстановление движений в бытовой деятельности (разыгрывание этюдов, способствующих восстановлению бытовых навыков);

3. Работа над автоматизированной речью с переходом на произвольное произношение слов и фраз с использованием:

3.1. счетных упражнений, разнообразных по выполнению: расчет на первый-второй, на первый-второй-третий с ходьбой по кругу, обратный счет, пересчет с хлопками в ладоши, с топаньем ногой, с подниманием руки, с ходьбой на месте и вперед на здоровую ногу;

3.2. игры с мячом на договаривание пословиц, предложений (предложения с противопоставлениями действий, предметов, их качеств), перекатывание мяча здоровой и паретичной рукой;

3.3. речевых упражнений с ходьбой на спряжение глаголов, склонения существительных.

4. Обучение приспособительным и заместительным движениям (упражнения на создание новых двигательных стереотипов, замещающих утраченные);
5. Упражнения по воспитанию координации темпа движений с темпом музыки:

5.1. упражнения на воспитание темпа речи и движения, ориентировку в пространстве, внимание;

5.2. гимнастические упражнения для корпуса, регуляции мышечного тонуса, координации движений;

5.3. воспитание коллективного ритма: поочередные, групповые, и коллективные упражнения на восприятие и воспроизведение ритма, на фразировку, музыкальную форму;

5.4. выработка чувства итеративного ритма — маршировка, равномерное отстукивание простого двудольного размера рукой, воспроизведение ритма на бубне, барабане;

5.5. стимуляция и коррекция музыкального ритма через совершенствование ритмических механизмов подкоркового и коркового (правополушарного) уровней и приближение музыкального ритма к речевому (движения под музыку, изображения движения животных под музыку);

5.6. речевые упражнения (чистоговорки, скороговорки под музыку);

6. Нормализация статической и динамической координации движений:

6.1. восстановление право-левосторонней ориентировки;

6.2. воспитание элементов пространственных отношений;

6.3. восстановление целенаправленного изолированного движения — общедвигательного и речевого;

6.4. нормализация артикуляционной моторики;

6.5. нормализация общей и тонкой моторики руки, кисти, пальцев:

а. упражнения на сложную координацию движения и слова;

б. упражнения на импровизацию в музыке;

в. пантомимические упражнения;

7. Развитие слухового гнозиса (дифференциация неречевых шумов);
8. Дыхательные упражнения, сочетающиеся с голосом и движением;
9. Артикуляционно-мимические упражнения;
10. Работа над просодией, над интонацией: упражнения, направленные на тренировку силы и высоты голоса, интонационные упражнения, пропевание гласных звуков, слогов, коротких простых песенок;
11. Упражнения на устранение синкинезий, апраксий, агнозий и расстройств, касающихся схемы тела, пространственной ориентации;
12. Регулирование эмоциональных проявлений во время общения.

Результаты.

В результате проведения курса занятий по логоритмике отмечается значительная положительная динамика в 80 % случаев, положительная динамика в 20 % случаев, которая проявлялась в улучшении состояния нейродинамического компонента психической деятельности. Произвольное внимание стало более устойчивым. Менее выражены трудности «включения» в задание, улучшилось переключение с одного вида деятельности на другой, появилась мотивация к занятиям, улучшился контроль за произвольной деятельностью, появились попытки самоконтроля. Улучшилось понимание внеситуативной речи. Улучшилось восприятие неречевых шумов — дети способны по звуку определить знакомый музыкальный инструмент, узнают знакомые мелодии, увеличились возможности переключения слухового внимания. Стало доступным выполнение сложных многозвеньевых инструкций (в 50 % случаев), а также понимание пространственных понятий. Улучшилось состояние артикуляционной моторики, общей и мелкой моторики, движения стали более точными, координированными, увеличился объем движений. Дети могут правильно отхлопать простые (90 % случаев) и симметричные (70 % случаев) ритмы, повторить по показу хлопки в медленном и среднем темпе, прошагать под музыку в медленном и среднем темпе. Улучшилась координация речи и движения: появилась возможность в среднем темпе проговаривать заученное стихотворение и сопровождать его движением (80 % случаев), появилась возможность пересказывать сказку и сопровождать пересказ игрой на шумовых музыкальных инструментах (80 % случаев), повторять и пропевать несложные песенки, сопровождать их заданными движениями. Появилась способность по показу воспроизвести фрагмент танца или заданного движения в заданном размере, увеличилось количество и последовательность элементов, движений, удерживаемых в памяти. Улучшилось состояние номинативной функции речи. Легче стали актуализироваться номинации, действенной стала контекстуальная подсказка. Увеличился объем слухо-речевой памяти. Улучшился лексический состав речи — расширился активный и пассивный словарь за счет пополнения новыми словами. На занятиях отмечается положительный эмоциональный фон настроения — дети на занятиях приветливы, хорошо контактируют как с более младшими детьми, так и со сверстниками.

Выводы.

Таким образом, логоритмика является частью комплекса мер, направленных на преодоление нарушений нейродинамического компонента психической деятельности, которое осуществляется через оптимизацию функционального статуса глубинных образований головного мозга, коррекцию базиса субкортикального и кортикального, а также межполушарного взаимодействия, приводит к значительному уменьшению корковых нарушений и улучшает высшую психическую деятельность и входит в комплексный нейропсихологический подход к преодолению афазии у детей с последствиями ЧМТ.

Литература:

1. Визель Т. Г. Основы нейропсихологии. — М.: АСТ: Астрель, 2009.
2. Визель Т. Г. Коррекция заикания у детей. — М.: АСТ: Астрель, Владимир: ВКТ, 2009.
3. Волкова Г. А. Логопедическая ритмика. — М.: Просвещение, 1985.
4. XV съезд психиатров России (материалы съезда). — М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010.