В настоящее время заболевания сердечно-сосудистой системы широко распространены среди взрослого населения многих стран мира. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одно из самых распространенных заболеваний в мире. В РФ заболеваемость ИБС в 2002 году составила 448,8 на 100 тысяч населения и увеличилась к 2011 году до 633,0 на 100 тысяч. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в 2012 году от ССЗ умерло 17,5 миллиона человек — 31 % от всех случаев смерти в мире. По уровню смертности от ИБС наша страна занимает одно из лидирующих мест [5].
Ключевые слова: заболевания сердечно-сосудистой системы, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, аортокоронарное шунтирование, Российская Федерация.
Now diseases of cardiovascular system are widespread among adult population of many countries of the world. The Coronary Heart Disease (CHD) — one of the most widespread diseases in the world. In the Russian Federation the ischemic heart disease case rate in 2002 made 448,8 on 100 thousand of the population and was enlarged by 2011 to 633,0 on 100 thousand. According to World Health Organization in 2012 17,5 million people — 31 % of all cases of death in the world died of SSZ. On death rate from an ischemic heart disease our country occupies one of leading places [5].
Keywords: diseases of cardiovascular system, coronary heart disease, atherosclerosis, aortocoronary shunting, Russian Federation.
Патофизиологическим механизмом развития ИБС является несоответствие между метаболическими потребностями миокарда в кислороде и его доставкой с кровотоком в связи с закупориванием, сужением просвета артерий и ограничением притока крови к сердцу. Основной принцип лечения этой патологии — улучшение поступления кислорода в ткани. Важнейшая причина возникновения ИБС — атеросклероз венечных артерий сердца. Современная медицина активно борется с этой болезнью, но, к сожалению, для эффективного лечения данной патологии одного терапевтического лечения недостаточно, между тем при отсутствии должного лечения увеличивается риск развития инфаркта миокарда. Поэтому применяется хирургическое лечение [6].
К наиболее эффективным и распространенным методам лечения коронарной болезни сердца относятся аортокоронарное шунтирование (АКШ), балонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий. Повышение их безопасности и клинической эффективности, совершенствование хирургической техники позволило значительно расширить показания к этим вмешательствам и существенно увеличить количество больных, подвергаемых указанным процедурам.
Стенка кровеносного сосуда имеет внутреннюю, среднюю и наружную оболочки. Внутренняя оболочка представлена слоем эндотелиоцитов с базальной мембраной, подэндотелиальным слоем и внутренней эластической мембраной. В состав средней оболочки входят гладкомышечные клетки и эластические волокна. Наружная оболочка образована рыхлой волокнистой соединительной тканью. При атеросклерозе, самой распространенной причине развития ИБС, наблюдается повышение проницаемости и повреждение внутренней оболочки сосуда. В результате избыточного проникновения в эндотелий белков плазмы крови, содержащих липопротеиды низкой плотности, и их накоплении в межклеточном пространстве происходит образование атеросклеротических бляшек — отложений из соединительной ткани с липидной массой в центральной части, которые, выпячиваясь в просвет сосуда, приводят к сужению его просвета. Нарушение кровоснабжения сердца, вызванное наличием стенозов просвета коронарных артерий, является причиной развития ишемической болезни сердца [1,3,6].
Целью хирургического вмешательства при ИБС является необходимость прямого увеличения коронарного кровотока. Это может быть достигнуто двумя путями: обходным шунтированием коронарных артерий и баллонной ангиопластикой [10].
Метод балонной ангиопластики коронарных артерий направлен на область сужения сосуда. Специальный катетер, снабженный раздувающимся баллончиком на конце, вводится в сосуд на бедре или руке под местным обезболиванием и проводится к месту стеноза коронарной артерии. Чаще всего баллонную ангиопластику проводят совместно с коронарным стентированием. Стент одевается на баллончик катетера и устанавливается в просвете артерии при надувании баллончика. После сдувания баллончика стент остается на месте. Установка стента вызывает повреждение артериальной стенки — возникает воспалительная реакция, это приводит к миграции клеток к месту врастания стента, образованию рубцовой ткани и его частичному блокированию. Существует два основных вида коронарных стентов: простые и покрытые лекарственными средствами (ЛС). Более эффективными являются стенты с ЛС, — они стимулируют функции эндотелия, ускоряют репаративные процессы в сосудистой стенке, обеспечивая прекращение миграции и пролиферации гладкомышечных клеток, а также профилактику тромбоза и рестеноза. На сегодняшний день для их покрытия используются противосвертывающие, противоопухолевые средства, иммуносупрессанты, ингибиторы миграции и средства, ускоряющие репарацию. Также в последнее время появились растворяющиеся стенты, которые исчезают в течение двух лет. Однако если наблюдается нарушение проходимости нескольких сосудов, сужение левой коронарной артерии более 75 % (диаметр артерии меньше 2,5–3 мм) или протяженность сужения не позволяет провести стентирование, тогда встает вопрос о проведении АКШ [8].
Операция АКШ является золотым стандартом лечения ИБС. Смысл операции заключается в создании обходного пути для крови, минуя пораженный проксимальный сегмент коронарной артерии. Для этого используются аутоартериальные и аутовенозные трансплантаты, в качестве которых используют: внутреннюю грудную артерию (ВГА), большую подкожную вену и лучевую артерию. Чаще всего шунтированию подлежат: правая и передняя межжелудочковая ветви и ветвь огибающей коронарной артерии.
При использовании ВГА создается ее анастомоз с коронарной артерией ниже стеноза последней. ВГА заполняется естественным путем из левой подключичной артерии, от которой она отходит.
При использовании свободных трансплантатов (большая подкожная вена, лучевая артерия) дистальный конец аностомозируют с коронарной артерией ниже стеноза, а проксимальный — с восходящей аортой.
При сшивании сосудов используется циркулярный сосудистый шов. Шовный материал оказывает значительное влияние на процесс регенерации. Оставшийся шовный материал может являться источником развития различных осложнений, таких как воспаление сосудов, образование тромбов. Синтетические нити (лавсан, сутрален, полифил) оказывают слабое раздражающее действие и дают минимальную тканевую реакцию, обеспечивают надежное соединение артерий и не вызывают атипичного роста тканей [4].
Основой адаптивной перестройки тканей является гиперплазия и регенерация. Гиперплазия выражается утолщением стенок за счет гипертрофии мышечных и образования эластических волокон. Регенерация кровеносных сосудов после хирургического вмешательства протекает следующим образом. При повреждении целостности стенки сосудов восстанавливаются лишь структуры внутренней оболочки. Эндотелий после операции особенно повреждается в месте шва. Место анастомоза и нити, выступающие в просвет, в течении нескольких часов покрываются плоским тромбом, который позже инфильтрируется лейкоцитами. В эндотелии сосуда в ответ на разрушение специализированных клеток возникает размножение малодифференцированных клеток, то есть происходит простейшее заживление путем закрытия поверхностного деффекта эпителиальным слоем. Средняя и наружная оболочки восстанавливаются за счет рубцевания. Этот процесс начинается с разжижения некротического детрита лизосомальными ферментами нейтрофилов, остатки удаляются макрофагами путем фагоцитоза. Затем начинается пролиферация клеток, приводящая к образованию грануляционной ткани, которая заполняет место повреждения по мере того, как детрит удаляется. Ключевую роль в ее формировании играет фибронектин, гликопротеин хемотаксичный для фибробластов и ускоряющий формирование капиллярных сосудов из эндотелиальных клеток. При созревании ткани содержание коллагена увеличивается, а клеток и сосудов становится меньше. В ткани рубца происходит непрерывный процесс удаления и синтеза нового коллагена фибробластами [10, 11].
ИБС является очень распространённым в мире заболеванием, причиной которого является несоответствие количества кислорода, поступающего в ткани, метаболическим потребностям миокарда. В настоящее время разработаны такие методы лечения, как АКШ, балонная ангиопластика, стентирование коронарных артерий, терапевтический ангиогенез и др. В большинстве случаев применяется АКШ, но также разрабатываются новые методы, способные его заменить. Применяемые методики реваскуляризации миокарда способствуют снижению риска развития инфаркта миокарда, улучшению качества и увеличению продолжительности жизни.
Литература:
- Анатомия человека. Том II: учеб./сост.: М. Р. Сапин, Д. Б. Никитюк, В. Н. Николенко [и др.]; под ред. М. Р. Сапина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 456 с.
- Гистология, эмбриология, цитология: учеб./сост.: Ю. И. Афанасьев, Н. А. Юрина, Е. Ф. Котовский [и др.]; под ред. Ю. И. Афанасьева, Н. А. Юриной. — 6-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 800 с.
- Руководство по кардиологии. Том 1: учеб. пособие / под ред. Г. И. Сторожакова, А. А. Горбаченкова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 532 с.
- Стрюк Р. И. Внутренние болезни: учеб. / Р. И. Стрюк, И. В. Маев. — 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 544 с.
- Супотницкий М. В. Генотерапевтические векторные системы на основе вирусов // Биопрепараты. — 2011. — № 3. — С. 15–26.
