Профилактика обострений хронической обструктивной болезни легких: роль компонентов пульмонологической реабилитации



Профилактика обострений хронической обструктивной болезни легких: роль компонентов пульмонологической реабилитации

Кожевникова Светлана Алексеевна, кандидат медицинских наук, ассистент;

Будневский Андрей Валериевич, доктор медицинских наук, профессор;

Бурлачук Виктор Тимофеевич, доктор медицинских наук, профессор;

Трибунцева Людмила Васильевна, кандидат медицинских наук, доцент;

Овсянников Евгений Сергеевич, кандидат медицинских наук, доцент;

Гончаренко Ольга Владимировна, аспирант

Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко

«Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» — Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, пересмотр 2016) определяет хроническую обструктивную болезнь легких ХОБЛ как заболевание, которое можно предотвратить и лечить, при этом снижение частоты, длительности и тяжести обострений ХОБЛ — главная цель лечения. Снижение частоты и тяжести обострений ХОБЛ может быть достигнуто различными путями — как фармакологическими, так и нефармакологическими методами лечения и профилактики заболевания. Нефармакологические методы включают пульмонологическую реабилитацию (ПР), компоненты которой включают обучение, антисмокинговые программы, физические тренировки, диетические рекомендации [3].

Обучение как компонент пульмонологической реабилитации.

Обучение — главная составляющая ПР в достижении максимального результата в борьбе с болезнью, повышающая эффективность лечения, снижающая число обострений и госпитализаций, улучшающая КЖ больных ХОБЛ, снижающая уровень инвалидности и смертности по причине ХОБЛ [15].

Специалистами многих стран разрабатываются, внедряются в клиническую практику программы обучения больных ХОБЛ с оценкой эффективности в отдаленные сроки.

В работе В. П. Колосова и соавт. (2011) обучение пациентов с ХОБЛ включало позитивное информирование о заболевании, рекомендации, повышающие социальную активность и формирующие мотивацию на соблюдение назначений врача, на фоне обучения достоверно положительно изменились показатели общего и специального КЖ, психосоциальный статус пациентов, достоверно изменилось течение заболевания — снизилось число обострений, повысился уровень комплаентности пациентов [9].

J. Reardon и соавт. (2011) после обучения пациентов с ХОБЛ отметили достоверную положительную динамику показателей течения заболевания — уменьшилось число обострений и госпитализаций, улучшилась приверженность к проводимому лечению. Авторы делали акцент на обучение принципам самоконтроля и самоведения, давали пациентам возможность консультироваться по вопросам ХОБЛ со специалистами [27].

В работе I. Gheffari и соавт. (2012) у больных ХОБЛ на фоне обучения, методик релаксации и программ борьбы с курением через 12 месяцев достоверно сократилось количество обострений и госпитализаций, в том числе в отделения интенсивной терапии. В процессе обучение акцент делался на подбор оптимальной и адекватной лекарственной терапии, принципы самоконтроля и самоведения [24].

С. А. Кожевникова (2014) продемонстрировала достоверное снижение частоты обострений, госпитализаций в 1,8; 1,9 раз соответственно, степени выраженности симптомов ХОБЛ, улучшение показателей психосоциальной адаптации на фоне группового обучения [8].

М. М. Илькович и соавт. (2014) на фоне обучения в пульмошколе с использованием видео- и печатных материалов больные ХОБЛ имели более благоприятное течение заболевания с уменьшение числа и тяжести обострений заболевания и лучшие показатели КЖ, для большего вовлечения больных в обучение необходимо проводить занятия, как по месту жительства, так и в стационарах, санаториях, привлекая к обучению не только самих больных, но и их родственников [14].

Г. И. Гурко (2011) на фоне группового обучения, психоэмоциональной поддержки — психотерапии наблюдал достоверное повышение физической работоспособности, улучшение КЖ, толерантности к одышке, уменьшение частоты обострений заболевания [6].

А. Ю. Трофимова и соавт. (2010) выявили положительное влияние интерактивных программ обучения пациентов с ХОБЛ уже через месяц на большинство показателей КЖ с сохранением эффекта до 3-х месяцев [18].

По результатам работы K. N. Fong и соавт. (2010) у больных ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести через 12 месяцев индивидуальных и групповых занятий достоверно снизились число обострений ХОБЛ, улучшилось общее самочувствие, увеличился уровень физической активности [21].

По данным Н. Л. Ивановой (2010) обучение больных ХОБЛ достоверно улучшает клинику, спирометрические показатели, достоверно снижает число обострений, уменьшает медикаментозную нагрузку [7].

F. Pitta и соавт. (2011) получили достоверную прямую корреляционную связь между обучением пациентов с ХОБЛ и снижением числа обострений заболевания, улучшением физического и психического статуса КЖ пациентов [22].

Антисмокинговые программы как компонент пульмонологической реабилитации.

Внедрение антисмокинговых программ, изменение отношения к курению у больных ХОБЛ — это обязательный компонент ПР, наиболее экономически обоснованный, действенный и доказанный метод по снижению риска развития и прогрессирования ХОБЛ [16].

Существует два наиболее эффективных способа — никотинзаместительная терапия и беседы медицинского персонала, разработаны три программы прекращения потребления табака и лечения табачной зависимости [13].

Первая программа — полный отказ от курения. Программа длительностью от 6-ти до 12-ти месяцев. Программа состоит из бесед врача с больным при каждом контакте, приема никотинсодержащих препаратов по схеме, разработанной индивидуально в зависимости от степени никотиновой зависимости больного, частых отказов от курения.

Вторая программа — снижение интенсивности курения, усиление мотивации больного отказаться от курения. Программа длительностью от 1-ого до 3-х месяцев. Программа состоит из бесед врача с больным при каждом контакте, приема никотинсодержащих препаратов по схеме, разработанной индивидуально в зависимости от степени никотиновой зависимости больного, лечения и профилактики обострений ХОБЛ. Применение второй программы в течение 1-ого месяца способствует снижению интенсивности курения в 1,5 раза, в течение 3-х месяцев — в 2–3 раза. 2-ая программа отказа от курения наиболее эффективна, поскольку, беседа врача с курильщиком в течение 3-х минут может мотивировать больного отказаться от курения.

Третья программа — снижение интенсивности курения. Программа состоит из бесед врача с больным при каждом контакте, приема никотинсодержащих препаратов по схеме, разработанной индивидуально в зависимости от степени никотиновой зависимости больного, при этом больной может продолжать курить на привычном для него уровне, но должен снизить количество выкуриваемых сигарет в день. Применение третьей программы в течение 1-ого месяца способствует снижению интенсивности курения в 1,5–2 раза, т. е. способствует уменьшению количества вдыхаемых вредных веществ с сигаретным дымом, что может расцениваться как положительный эффект от лечения.

Физические тренировки как компонент пульмонологической реабилитации.

Физические тренировки при ХОБЛ должны включать общие физические упражнения (ФУ) и тренировку дыхательных мышц. Каждому пациенту с ХОБЛ рекомендуется индивидуальная программа ФУ с постепенным увеличением ФН [19].

Общие ФУ — это разминка, растяжка, динамические аэробные нагрузки (ходьба, велоэргометр, терренкур, тредмил, лечебное плавание), статические нагрузки, упражнения на сопротивление с использованием гантель, эспандеров. Для дыхательной мускулатуры используют дыхательные упражнения с целью коррекции обструктивных нарушений — это звуковая гимнастика, а также рестриктивных нарушений — это статические и динамические упражнения, инспираторный тренинг, диафрагмальное дыхание [12].

Н. Н. Мещерякова (2013) продемонстрировала эффективность ФУ для больных ХОБЛ, направленных на тренировку скелетной, дыхательной мускулатуры, на увеличение объемов движения в суставах — выросла толерантность к ФН, снизились уровни биомаркеров воспаления, снизился уровень депрессии, число обострений у пациентов с ХОБЛ [11].

Л. А. Эргешова (2014) в своей работе активно включала в комплексную терапию больных ХОБЛ физическую реабилитацию, в результате у пациентов с ХОБЛ достоверно уменьшилась степень выраженности одышки, повысилась толерантность к ФН и уровень ежедневной активности, улучшилось КЖ, несмотря на то, что некоторые функциональные показатели остались на прежнем уровне, и в результате, уменьшилось число обострений ХОБЛ. [20].

E. Battaglia и соавт. (2012), включая ФУ для дыхательных мышц в программы ПР при амбулаторном лечении, показали достоверное уменьшение выраженности одышки, повышение переносимости ФН, улучшение КЖ у больных ХОБЛ [25].

В. Л. Крыжановский и соавт. (2011) оценивали эффективность медицинской реабилитации, в частности физических тренировок, больных ХОБЛ в условиях поликлиники по клиническим, функциональным, психологическим и социально-экономическим критериям, в результате у пациентов отмечено уменьшение выраженности кашля, одышки, улучшение сна, увеличение толерантности к ФН, уменьшение числа обострений и выраженности их манифестаций, минимизация усугубления легочных проявлений, снижение уровня тревожности, заинтересованность пациентов в лечебном процессе, улучшение социальной адаптации и КЖ [10].

В работе Н. Григорьевой и соавт. (2010) у больных ХОБЛ достоверное улучшение функциональных резервов дыхания, газового состава крови, работы дыхательных и скелетных мышц произошло на фоне статических и динамических ФУ [4].

В исследовании S. Mota и соавт. (2011) у больных ХОБЛ комплекс физических тренировок с дыхательными и различными дренажными упражнениями оказал достоверное положительное влияние на клинико-функциональный статус, параметры КЖ [23].

По данным мета-анализа различных программ реабилитации для больных ХОБЛ, проведенного W. Cambach и соавт. (2013), физические тренировки достоверно положительно влияют соматический статус пациентов, а также переносимость ФН [30].

Ш. А. Абдуллоев (2014) продемонстрировал, ФУ на развитие мышц верхних и нижних конечностей у пациентов с ХОБЛ достоверно повышают толерантность к ФН, КЖ, что способствует снижению числа и длительности обострений заболевания [1].

J. M. Seymour и соавт. (2010), продемонстрировали положительный эффект применения ПР у больных ХОБЛ вне обострения — достоверно улучшились некоторые параметры спирометрии, психосоциальный статус пациентов, снизилось число обострений ХОБЛ, а также положительный эффект синергии симпатомиметиков, и ДУ [26].

Y. Lacasse и соавт. (2014) продемонстрировали эффективность практичных, удобных и простых коротких, несложных программ физических тренировок на дому и/или амбулаторно у пациентов с ХОБЛ — достоверно увеличился объем переносимых ФН, работоспособность, уменьшилась субъективная степень выраженности одышки, кашля с мокротой [28].

Эффективность комплексных программ ПР для больных ХОБЛ, состоящих из обучения, физических тренировок умеренной интенсивности, ДУ и релаксационных упражнений, физиолечения описывают в своей работе K. Foglio и соавт. (2012) — увеличивается физическая активность, улучшается психологический статус пациентов, снижается количество обострений, госпитализаций, неотложных состояний, течение заболевания стабилизируется [29].

Диетические рекомендации как компонент пульмонологической реабилитации.

Диетические рекомендации при ХОБЛ — неотъемлемый компонент ПР, т. к. диета или изменение характера питания способствуют уменьшению выраженности интоксикации, мобилизации защитных свойств организма, улучшению регенеративных способностей эпителия бронхолегочных путей, уменьшению экссудации бронхоальвеолярного секрета [2].

Диета или изменение характера питания предусматривает также коррекцию соотношения уровней белков, углеводов и жиров, а также витаминов и минералов. У больных ХОБЛ на фоне имеющегося ограниченного вентиляционного резерва наиболее рациональным считается режим питания, при котором пациент часто принимает пищу небольшими порциями, поскольку, при потреблении пищи в привычном объеме, усиливается одышка из-за смещения диафрагмы [17].

В рационе больных ХОБЛ должны быть продукты с высоким содержанием природных антиоксидантов и противовоспалительных веществ — это овощи, фрукты, соки, рыба, мясо птицы. Консультации по питанию должны быть направлены на включение в питание больных ХОБЛ продуктов с высоким содержанием антиоксидантов и клетчатки — яркие фрукты и овощи (клюква, черная смородина, клубника, ежевика, черешня, малина, сливы, чернослив, помидоры, морковь, перец, красная и черная фасоль), овощи семейства крестоцветных (брюссельская капуста, брокколи, китайская капуста, цветная капуста, листовая капуста, белокочанная капуста). Из питания должны исключаться продукты с кислой реакцией, блюда из мяса, специально обработанного: солонина, бекон, готовые ланчи, хот-доги [5].

Таким образом, совместное применение компонентов ЛР может обеспечить у больного ХОБЛ повышение толерантности к ФН, позитивно изменить течение заболевания, КЖ пациентов. Совершенствование стратегии лечения и профилактики ХОБЛ должно предусматривать рациональные использование не только стандартных схем лекарственной терапии, но и ПР в полном объеме — обучения, программ отказа от курения, физических тренировок, диетических рекомендации. С целью профилактики обострений ХОБЛ, а также прогрессирования заболевания очень важен комплексный подход к разработке и применению немедикаментозных методов лечебного воздействия (ПР) у больных ХОБЛ различной степени тяжести.

Литература:

1. Абдуллоев Ш. А. Клинико-функциональная характеристика и медицинская реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях санатория «Шифо»: автореф. дис.... канд. мед. наук / Ш. А. Абдуллоев. — Душанбе, 2014. — 24 с.
2. Барановский А. Ю. Диетология. Руководство. 4-е изд. / А. Ю. Барановский. — Издательский дом «Питер», 2012. — 1024 с.
3. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, пересмотр 2016) [Электронный ресурс]. — (http://www.goldcopd.org).
4. Григорьева Н. Основные принципы физической реабилитации при ХОБЛ / Н. Григорьева, А. Кузнецов, Е. Шарабрин // Врач. — 2010. — № 10. — С. 34–37.
5. Гурвич М. М. Лечебное питание: полный справочник / М. М. Гурвич, Ю. Н. Лященко. — М., 2011. — 797 с.
6. Гурко Г. И. Поэтапная реабилитация при хронической обструктивной болезни легких у пожилых / Г. И. Гурко // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. — 2011. — Т. 13, № 4–1 (99). — С. 158–161.
7. Иванова Н. Л. Комплексная реабилитация больных с хронической обструктивной болезнью легких / Н. Л. Иванова // Реабилитационная помощь. — 2010. — № 1. — С.43–51.
8. Кожевникова С. А. Реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы / С. А. Кожевникова // Молодой ученый. — 2014. — № 17. — С. 161–165.
9. Колосов В. П. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких / В. П. Колосов, А. Ю. Трофимова, С. В. Нарышкина. — Благовещенск, 2011. — 132 с.
10. Крыжановский В. Л. Диагностика, лечение и реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких в поликлинике / В. Л. Крыжановский, П. С. Кривонос // Медицинская панорама. — 2011. — № 9. — С.56–63.
11. Мещерякова Н. Н. Принципы легочной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких / Н. Н. Мещерякова // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2013. — № 2. — С. 27–31.
12. Орлов М. А. Роль реабилитации в комплексном лечении хронической обструктивной болезни легких / М. А. Орлов // Русский медицинский журнал. Болезни дыхательных путей. — 2015. — № 18. — С. 1080–1083.
13. Прекращение потребления табака и лечение табачной зависимости. Научно обоснованные рекомендации / под ред. А. К. Демина — Москва, Российская Федерация — Вашингтон, округ Колумбия, США, 2013. — 244 с.
14. Принципы организации пульмошкол для больных хроническими заболеваниями легких / М. М. Илькович и др. // Профилактическая медицина. — 2014. — № 5. — С. 24–27.
15. Российское респираторное общество: Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких / А. Г. Чучалин [и др.] // Пульмонология. — 2014. — № 3. — С. 15–54.
16. Смирнов В. К. Актуальные вопросы терапии табачной зависимости / В. К. Смирнов, О. И. Ермолова, О. И. Сперанская // Наркология. — 2010. — № 6. — С. 36–39.
17. Смолянский Б. Л. Лечебное питание / Б. Л. Смолянский, В. Г. Лифляндский. — М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2010–800 с.
18. Трофимова А. Ю. Динамика качества жизни пациентов в процессе обучения в ХОБЛ-школе / А. Ю. Трофимова, В. П. Колосов // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. — 2010. — № 35. — С. 25–29.
19. Хроническая обструктивная болезнь легких / А. В. Будневский [и др.]. — Воронеж: издательско-полиграфический центр «Научная книга», 2014. — 182 с.
20. Эргешова Л. А. Физическая реабилитация больных ХОБЛ / Л. А. Эргешова // Вестник современной клинической медицины. — 2014. — Т. 7, № 4. — С. 46–49.
21. Air quality influence on chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients' quality of life / K. N. Fong [et al.] // Indoor. Air. — 2010. — Vol. 20, N 5. — P. 434–441.
22. Are patients with COPD more active after pulmonary rehabilitation? / F. Pitta [et al.] // Chest. — 2011. — Vol. 134, N 2. — P. 273–280.
23. Clinical outcomes of expiratory muscle training in severe chronic obstructive pulmonary diseases patients / S. Mota [et al.] // Respir. Med. — 2011. — Vol. 101, N 3. — P. 516–524.
24. Evaluation of professional practice in the management of COPD at Montpellier University Hospital / I. Gheffari [et al.] // Rev. Mal. Respir. — 2012. — Vol. 27, N 5. — P. 457–462.
25. Home respiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. / E. Battaglia [et al.] // Respirology. — 2012. — Vol. 11, N 6. — P. 799–804.
26. Outpatient pulmonary rehabilitation following acute exacerbations of COPD / J. M. Seymour [et al.] // Thorax. — 2010. — Vol. 65, N 5. — P. 423–428.
27. Pulmonary rehabilitation for COPD / J. Reardon [et al.] // Respir Med. — 2011. — Vol. 99. — P. 19–27.
28. Respiratory rehabilitation relieves dyspnea in COPD / Y. Lacasse [et al.] // ACP J. Club. — 2014. — N 5. — P. 126–138.
29. Seven-year time course of lung function, symptoms, health-related quality of life, and exercise tolerance in COPD patients undergoing pulmonary rehabilitation programs / K. Foglio [et al.] // Respir Med. — 2012. — Vol. 101(9). — P.1961–1970.
30. The effects of a community-base pulmonary rehabilitation program on exercise tolerance and quality of life: a randomized controlled trial / W. Cambach [et al.] // Eur. Respir. J.  2013.  Vol. 10, N 1.  P. 104–13.