Ключевые слова: гиперпаратиреоз, фосфорно-кальциевый обмен, паратгормон, остеопороз, гиперкальциемия,трансплантация почки
Гиперпаратиреоз (ГПТ) — синдром, обусловленный повышенной/патологической продукцией паратгормона — основного гормона, регулирующего кальций-фосфорный обмен в организме и обмен витамина Д.
Вторичный гиперпаратиреоз— нарушение фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), вызываемое повышением в крови концентрации фосфора и снижением концентрации кальция, а также снижением продукции в паренхиме почек активного метаболита витамина D –1,25 дигидрооксихолекальциферола (кальцитриола). Это приводит к компенсаторному увеличению секреции паратиреоидного гормона (ПТГ) и гиперплазии паращитовидных желез (обязательно всех четырех). Тяжесть клинических проявлений вторичного гиперпаратиреоза зависит от длительности терминальной стадии ХПН и эффективности профилактических мер. [1].
Цель исследования — изучить особенности фосфорно-кальциевого обмена и остеопороза при вторичном гиперпаратиреозе у пациентов, страдающих СД 1–2 типов с 3–4 стадиями хронической болезни почек.
Материалы иметоды. Обследовано всего 402 пациента с сахарным диабетом 1 и 2 типов на 3–4 стадии ХБП, которые находились на стационарном лечении РСНПМЦЭ в отделении диабетической нефропатии. Диагноз хронической болезни почек и ее стадия устанавливались в соответствии с рекомендациями К — DOQI (2013). Из лабораторных методов исследования в крови у пациентов определяли уровень Са, Р, щелочной фосфатазы и радио иммунным методом анализа (РИА) определяли уровень паратгормона (ПТГ) в плазме крови. А также проводили 2-х фотонную R-денситометрию, для определения минеральной плотности костной ткани. Согласно клиническим рекомендациям по остеопорозу диагностика остеопороза или остеопении основывалась на значениях Т-критерия — количества стандартных отклонений (SD) от возрастной нормы: показатель —2,5 SD и менее расценивался как остеопороз, Т-критерий> —2,5 SD и ≤ —1,0 SD определял остеопению и Т-критерий <-1,0 SD был принят за норму.
Результаты. Среди 402 больных с сахарным диабетом 1 и 2 го типа у 70 СКФ была ниже 65 мл\мин, что составило 17,4 %. Из них ВГПТ (вторичный гиперпаратиреоз) был выявлен у 30 пациентов и это составило 42,8 % случаев. При этом частота ВГПТ среди больных СД 1 типа составила 4,3 % (n=3) и 38,6 % (n=27) среди больных СД 2 типа. Средняя концентрация парагормона (ПТГ) составила 82,7 пг/мл, общего Ca 1,9 ммоль/л и Р 1,8 ммоль/л. Показатели щелочной фосфатазы колебались в пределах 135–846, U/L и в среднем составили 328 U/L. Нами была изучена зависимость распространенности ВГПТ от пола, которая показала, что среди женщин эта патология встречается чаще (53,3 %) по сравнению с мужчинами (46,6 %), хотя достоверной разницы выявлено не было. Также нами изучалась распространенность нарушений минеральной плотности костной ткани (НМПК), в виде остеопении и остеопороза у пациентов с ВГПТ. НМПК было выявлено в 100 % случаев. Изученные данные показали, что остеопения встречалась у 66,6 % (n=20) и остеопороз у 33,3 % (n=10) пациентов. Не отмечалось достоверной разницы частоты остеопении в зависимости от пола (55,5 %±5,7 и 44,5 %±5,2 у мужчин и женщин соответственно). При этом, частота остеопороза достоверно чаще встречалась среди женщин по сравнению с мужчинами (70 %±5,3 и 30 %±3,4 соответственно).
Выводы:
1. Среди больных СД, чья скорость клубочковой фильтрации была ниже 65 мл/мин. вторичный гиперпаратиреоз встречался почти у каждого 5 пациента.
2. Нарушение минеральной плотности костной ткани, в виде остеопении и остеопороза выявлялись у 100 % больных с вторичным гиперпаратиреозом.
3. Средняя концентрация показателей, отражающих нарушение фосфорно-кальциевого обмена, таких как щелочная фосфатаза, кальций и фосфор, были за пределами нормативных границ.
Первичный гиперпаратиреоз— нарушение метаболизма кальция, развивающееся в результате повышения секреции ПТГ вследствие аденомы (81 % случаев), карциномы (4 %) в одной железе или гиперплазии всех четырех желез (15 %). Описаны семейные формы как часть проявлений синдрома МЭН1 или МЭН2 или семейный изолированный гиперпаратиреоз. Семейный гиперпаратиреоз может быть частью множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (она также включает образования гипофиза, островковоклеточные опухоли поджелудочной железы и гипергастринемию с рецидивирующей пептической язвой — синдром Золлингера–Эллисона) или 2-го типа, когда гиперпаратиреоз развивается при наличии феохромоцитомы и медуллярной карциномы щитовидной железы. При первичном гиперпаратиреозе повышенная продукция ПТГ является следствием поражения на уровне самих паращитовидных желез (доброкачественная или злокачественная опухоль), в результате чего усиливается резорбция костной ткани остеокластами и повышается концентрация кальция в крови. Длительная гипокальциемия, как правило на фоне хронической почечной недостаточности, дефицита витамина Д или синдрома мальабсорбции может привести к развитию автономной продукции паратиреоидного гормона (ПТГ). В этом случае, когда первичная причина этой гиперпродукции очевидна. Диагностируется третичный гиперпаратиреоз [2, 5].
Вторичный гиперпаратиреоз — состояние при котором возникает увеличение функции и размера околощитовидных желез — как ответ на длительно существующую геперфосфатемию и гипокальциемию. Причин возникновения гипокальциемии и гиперфосфатемии немало. Но отдельного внимания заслуживает вторичный гиперпаратиреоз развивающийся у пациентов, получающих заместительную почечную терапию. Прогрессирующее снижение количества функционирующих нефронов при хронической почечной недостаточности вызывает нарушение всех звеньев регуляции фосфорно-кальциевого обмена.
При возникновении гиперфосфатемии происходит ответное снижение ионизированного кальция. Гиперфосфатемия и гипокальциемия непосредственно стимулирует синтез паратиреоидного гормона (ПТГ) паращитовидными железами. Кальций воздействует на процессы синтеза ПТГ через кальциевые рецепторы, представленные в паращитовидных железах, количество и чувствительность которых уменьшаются. С прогрессированием снижения почечной функции также возникает дефицит кальцитриола — активного метаболита витамина D3, синтезируемого почках и уменьшается число рецепторов к кальцитриолу в околощитовидных железах. В результате данных процессов ослабевает подавляющий эффект кальцитриола на синтез и секрецию ПТГ, возникает резистентность скелета к кальциемическому действию, что также сопровождается гиперсекрецией ПТГ [4].
Третичный гиперпаратиреоз— это возникновение гиперкальциемии в результате автономного избыточного выделения ПТГ у больных с вторичным гиперпаратиреозом. Основная причина: неэффективное лечение вторичного гиперпаратиреоза, что проводит к длительной стимуляции секреции ПТГ клетками паращитовидных желез и их гиперплазии. Возникает чаще всего у пациентов с ХБП, находящихся на гемодиализе; у пациентов после успешной трансплантации почки необходимо принимать во внимание повышенную секрецию ПТГ гипертрофированными паращитовидными железами (спонтанное излечение у 90 % больных через несколько месяцев после трансплантации или в течение более длительного времени). Нелеченный третичный гиперпаратиреоз приводит к осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы (кальцификация сосудов и клапанов сердца), кальцификатам в мягких тканях, тяжелой остеодистрофии, снижению иммунитета, а также анемии, резистентной к лечению эритропоэтином. Могут развиваться спонтанные разрывы сухожилия. Присутствует стойкий зуд кожи. Спонтанное излечение гиперпаратиреоза у 90 % больных через несколько месяцев после трансплантации почки. [3]
Литература:
- Нарушение фосфорно-кальциевого обмена у больных хронической почечной недостаточностью // Нефрология и диализ. 2002. Т. 4. № 3. C. 10–14.
- Национальное руководство по эндокринологии / под ред. акад. РАН и РАМН И. И. Дедова и чл.-корр. РАМН Г. А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
- Третичный гиперпаратиреоз // (см.empendium.com)
- Вторичный гиперпаратиреоз // (см. www.gosmed.ru) Университетская клиника СПбГУ.
- Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ 2-е изд./под общ. Рад. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.: Литтерра, 2013.
